Отрубевидный лишай (tinea versicolor, син. Pityriasis versicolar, разноцветный лишай)

Поверхностное хронически-рецидивирующее заболева­ние кожи, вызываемое условно-патогенным грибом Pityrosporum orbiculare (ovare), Malassezia furfur. Заболевание впервые описано выдающимся английским дерматологом Willan. Грибковая этиология болезни установлена в 1846 г. Eichstedt. Возбудитель получил название Microsporum furfur [Robin, 1853]. Baillon в 1899г. назвал этот гриб Malas­sezia furfur в честь французского ботаника Z. Malassez, Gor­don (1951) впервые выделил возбудителя с поверхности по­раженной и здоровой кожи, отнес его к дрожжеподобным грибам и назвал его Pityrosporum orbiculare. Культура Р. or­biculare была впервые получена Е. И. Котляром (1892). В 1961 г. Burke удалось инокулировать Р. orbiculare в кожу здорового человека и вызвать клиническую картину отрубе-видного лишая.

Возбудителем отрубевидного лишая является диморф­ный липофильный дрожжеподобный гриб, существующий в трех формах: округлой (Р. orbiculare), овальной (Р. ovale) и мицелиальной (Malassezia furfur). Две первые формы явля­ются сапрофитными, последняя - патогенной. Установлено, что около 90 % здоровых людей являются носителями сапро­фитных форм гриба. Излюбленными местами его локализа­ции на теле человека являются волосистая часть головы, верхние отделы туловища и складки. Для перехода возбуди­теля в патогенную форму и развития заболевания необходи­мы предрасполагающие факторы: повышенная потливость, изменение химического состава пота, явления себореи, умень­шение физиологического шелушения эпидермиса. Возможно, что развитию болезни способствуют генетическая предрасположенность людей, хронические заболевания (иммуносупрессия, мальабсорбция, болезнь Кушинга, патология сердца, легких, органов желудочно-кишечного тракта). Заболевание намного чаще встречается в условиях тропического и суб­тропического климата. При микроскопическом исследовании в чешуйках рогового слоя эпидермиса, обработанных едкой щелочью, элементы возбудителя отрубевидного лишая пред­ставляют собой короткие, слегка изогнутые нити мицелия и круглые споры с двухконтурной оболочкой до 8 мкм в диа­метре, располагающиеся гроздьями и поодиночке. Гриб культивируется под слоем оливкового масла при 34 – 37 ⁰С. Ко­лонии кремовые, гладкие, мягкие, округлые, сливающиеся; состоят из почкующихся клеток, истинный мицелий отсутст­вует.

Отрубевидный лишай поражает людей любого пола и возраста, чаще всего болеют подростки и взрослые, у малень­ких детей и старцев заболевание наблюдается редко. Разви­тию заболевания у женщин может способствовать беремен­ность и прием оральных противозачаточных средств.

Отрубевидный лишай имеет три основных клинических формы: пятнисто-шелушащуюся, фолликулярную и инвертную. Описаны атипичные формы: папулезная, эритематопа-пулезная, уртикароподобная, цирцинарная, типа эритразмы, витилиго.

Наиболее типичная эритематосквамозная форма начи­нается с появления на коже невоспалительных пятен, имею­щих различные оттенки коричневого цвета: от бледно-жел­того до коричневого (отсюда название «разноцветный лишай»). Пятна вначале мелкие, располагаются около во­лосяных фолликулов. Постепенно они увеличиваются в раз­мерах, сливаются друг с другом, образуя более или менее крупные очаги с мелкофестончатыми очертаниями. На их поверхности отмечается едва заметное отрубевидное шелу­шение, обусловленное разрыхлением рогового слоя. Шелу­шение пятен отчетливо выявляется при их интенсивности послойным поскабливании (симптом «стружки», couple d'ongle no Besnier). Шелушение пятен можно выявить путем смазывания их поверхности и окружающей здоровой кожи спиртовым раствором йода или анилиновых красителей, в результате интенсивного впитывания раствора разрыхлен­ным роговым слоем пораженная кожа окрашивается значи­тельно ярче, чем здоровая.

Для диагностики отрубевидного лишая, особенно локали­зующегося на волосистой части головы, можно использовать люминесцентный метод: в лучах Вуда пятна приобретают красновато-коричневое или бурое свечение.

Излюбленными местами локализации пятен отрубевидно­го лишая является кожа верхней части груди и спины, ре­же - шеи, живота, наружной поверхности плеч. Часто про­явление микоза обнаруживают на волосистой части головы, особенно у детей. Волосы, однако, при этом заболевании не поражаются.

В условиях тропического климата и субтропиках прояв­ления отрубевидного лишая могут принимать распростра­ненный характер, нередко локализуясь на коже лица, ко­нечностей, ладонях, в подмышечных и паховых складках. В некоторых районах жарких стран отрубевидным лишаем бо­леют до 40% людей, тогда как в районах с умеренным кли­матом он наблюдается менее чем у 1% населения.

Заболевание может длиться месяцы и годы, после излече­ния нередко наблюдаются рецидивы. После солнечного зага­ра наступает быстрое разрешение очагов, причем на местах их локализации кожа не пигментируется и выявляются бе­лые псевдолейкодермические пятна, контуры которых повто­ряют первичные коричневатые пятна (псевдолейкодерма, псевдоахромия, achromia parasitaria). Причина развития псевдолейкодермы не ясна. При электронно-микроскопиче­ском исследовании кожи в области депигментированных пятен установлено снижение количества и нарушение распо­ложения меланосом. Экстракты из культуры Р. orbiculare содержат некоторые жирные кислоты, которые могут пол­ностью ингибировать тирозиназу. У смуглых людей, особен­но негров и детей, возможно развитие тяжелой, быстро распространяющейся паразитарной ахромии.

Субъективные ощущения (зуд, жжение), как правило, от­сутствуют. Жалобы больных обычно связаны с наличием косметического дефекта кожи.

Фолликулярный вариант отрубевидного лишая харак­теризуется появлением перифолликулярных папул или пус­тул, величиной до 2 – З мм. в диаметре, расположенных на эритематозном фоне. Эти папулы обычно локализуются на коже спины, груди, конечностей; нередко их появление свя­зано с зудом кожи. Развитию этого варианта болезни спо­собствуют сопутствующий сахарный диабет, лечение глюко-кортикостероидными гормонами и антибиотиками. Диффе­ренциальная диагностика фолликулярного отрубевидного лишая от стафилококкового фолликулита возможна только на основании определения гриба в патологическом материа­ле, полученном в соскобе кожи из очагов поражения или при их гистологическом исследовании.

При инвертной форме отрубевидного лишая очаги по­ражения локализуются в складках тела. Этот вариант болез­ни требует дифференциальной диагностики с псориазом, кан-дидозным интертриго, дерматомикозами и себорейным дерматитом.

В очень редких случаях Р. orbiculare может быть причи­ной поражения внутренних органов. Заболевание описано у недоношенных детей, находящихся на полном искусственном вскармливании с использованием жировой эмульсии (интралипида). В этих случаях Р. orbiculare может вызывать бронхопневмонию или васкулит мелких легочных, артерий. Кожа при этом не поражается. Р. orbiculare выделяется из крови и диализатов брюшной полости больных. Возможно, что богатый жирными кислотами интралипид создает благо­приятную среду для диссиминации гриба.

Иммунологические нарушения у больных отрубевидным лишаем выражены слабо. Повышение титра специфических антител наблюдается у больных и их супругов. При дли­тельном течении отрубевидного лишая обнаруживают нару­шение продукции лимфокинов и активацию системы компле­мента.

Дифференциальный диагноз

Витилиго и хлоазма отличаются от пятен отрубевидного лишая полным отсутствием шелушения. Витилиго чаще развивается в молодом, юношеском возрасте. Характеризуется образованием белых депигментированных пятен, окруженных гиперпигментированной каемкой, постепенно сходящих на нет к окружающей здоровой коже. Количество и величи­на пятен различны, они могут сливаться. Волосы на поверх­ности депигментированных пятен сохранены, но обычно так­же лишены пигмента. Кожа на пораженных участках при витилиго, в отличие от псевдолейкодермы при отрубевидном лишае, отличается повышенной чувствительностью к ультра­фиолетовым лучам, не загорает, при интенсивном облучении может развиться солнечный дерматит. Псевдолейкодерма при отрубевидном лишае после излечения болезни и загара, наоборот, исчезает.

Хлоазма выражается в появлении симметрично располо­женных, различных оттенков коричневатых пятен, локализующихся преимущественно на коже лица, особенно лба и щек, что при отрубевидном лишае бывает крайне редко. Пятна имеют разную величину, четкие границы, неправильные очер­тания. Сливаясь между собой, они достигают значительной величины. Эти пигментированные пятна (а не депигмента­ции, как бывает при отрубевидном лишае) чаще всего возни­кают под влиянием освещения солнцем, существуют долго без особых изменений, зимою становятся светлее. Хлоазма наблюдается исключительно у женщин и возникает чаще всего во время беременности, существует до первой менструации или остается на более длительный срок.

Себорейный дерматит наблюдается у людей, страдаю­щих себореей, чаще жидкой, реже густой. Заболевание характеризуется высыпанием мелких фолликулярных узелков и перифолликулярных слегка инфильтрированных эритем желтовато-розового цвета, покрытых жирными серовато-желтыми чешуйками. Узелки и пятна, группируясь и разрас­таясь, сливаются в бляшки различной величины с четко очер­ченными фестончатыми границами. Излюбленными местами локализации являются кожа средней части груди и спины (область грудины, между лопатками, вдоль позвоночника), волосистая часть головы, заушных складок, наружного слу­хового прохода, лица (брови, лоб, носощечные складки), реже поражаются подмышечные и паховые складки, область пуп­ка. Нередко бляшки разрешаются в центре с образованием кольцевидных фигур. Характерен зуд очагов поражения. особенно на волосистой части головы и наружного слухового прохода. Особые дифференциально-диагностические труд­ности с отрубевидным лишаем может вызвать абортивная форма себорейного дерматита - так называемый себорейный экзематид. В этих случаях на фоне себореи появляются эритематосквамозные пятна, локализующиеся в тех же са­мых местах, что и типичный себорейный дерматит. В дифференциальной диагностике следует иметь в виду наличие себореи, воспалительный характер высыпаний, жирный харак­тер чешуек и особенности локализации высыпаний.

Пинта (син. эпидермомикоз Центральной Америки, энде­мические пятна Кордильер и т. п.) представляет собой эндемический невенерический инфекционный трепонематоз, вы­зываемый Treponema carateum, характеризующийся появлением эритематосквамозных и папулезных высыпаний, трансформирующихся затем в дисхромии. Пинта встреча­ется главным образом в странах Южной и Центральной Америки. Заболевание имеет три стадии: вначале по мере внедрения трепонемы возникает папула, через 3 - 7 мес. по­являются генерализованные папулезно-эритематозные сыпи (нинтиды). Постепенно на фоне шелушения этих высыпа­ний возникает гиперпигментация кожи. Вторая фаза болез­ни длится долго (2 - 4 года) и заканчивается третьей - фа­зой ахромии, характеризующейся постепенной депигмента­цией гиперпигмептированных участков поражения.

Сифилитическая лейкодерма (Leucoderma syphiliti-cum) представляет собой нарушение пигментации кожи, возникающее у больных вторичным рецидивным сифилисом, чаще всего в первые 6 мес. после заражения, реже позднее. Основным клиническим симптомом является появление сочетанных участков гипер- и депигментации кожи. Сначала появляются очаги диффузной гиперпигментации кожи на различных частях тела. Интенсивность гиперпигментации кожи различна: от желтовато-бурой до очень темной, почти черной. Через 2 - 3 нед. на участках гиперпигментированной кожи появляются светлые гипопигментированные пятна, ок­руглой или овальной формы, первоначально очень мелкие, но постепенно увеличивающиеся до 1 – 2 см. в диаметре. Эти пятна обычно располагаются на различных расстояниях друг от друга и бывают у одного и того же больного в сред­нем одинаковых размеров. При боковом освещении сифили­тическая лейкодерма видна лучше. В очагах пигментного сифилида поверхность и консистенция кожи нормальные, при­знаки воспаления, шелушения и субъективные расстройства отсутствуют. Пигментный сифилид чаще всего локализуется на задней и боковых поверхностях шеи в виде ожерелья («ожерелье Венеры»), реже - на передней стенке подмы­шечных впадин, в области плечевых суставов, верхней части спины, груди, живота, иногда на конечностях и пояснице.

На задней поверхности шеи, в лопаточной и межлопаточ­ной области, а также в области плечевого пояса могут наблюдаться белесоватые пятна, которые иногда напоминают псев­долейкодерму отрубевидного лишая. При внимательном ос­мотре белых пятен легко удается установить, что они представляют собой рубец или рубцовую атрофию кожи на месте бывших здесь пиодермических элементов, в частности фолликулитов. Эти рубчики отличаются неодинаковой вели­чиной, формой и расположением. Кожа между ними имеет нормальный вид.

Лечение. Проводится в основном наружными средствами в форме растворов, кремов, мазей. Спектр фунгицидных и фунгистатических средств для лечения отрубевидного ли­шая достаточно широк. Рекомендуются препараты группы азолов (микоспор, травоген, орунгал, кетоконазол, низорал, клотримазол и его производные, миконазол, дактарин, дифлюкан), лацерил, экзодерил, ламизил. Из традиционных средств для лечения ограниченных форм заболевания мож­но рекомендовать смазывание очагов поражения 2% спирто­вым раствором йода; при распространенных формах втира­ют в очаги поражения (включая волосистую часть головы) 60% раствор натрия тиосульфата и 6% раствор разведен­ной соляной кислоты по методу Демьяновича. После ликви­дации клинических проявлений необходимо проведение в те­чение месяца противорецидивного лечения: ежедневные об­тирания ранее пораженной кожи 2% салициловым спиртом или 5% раствором разведенной соляной кислоты; обработка кожи раз в неделю по методу Демьяновича. Излечение мо­жет наступить после ультрафиолетового облучения, однако при этом, до тех пор пока не сойдет загар, остается псевдолейкодерма.

БЕЛАЯ ПЬЕДРА (TRICHOMYCOSIS NODOSA)

Грибковое заболевание, возбудителем которого является дрожжеподобный гриб Trichosporon cutaneum (T. beigelii). Заболевание характеризуется появлением на поверхности волос в области усов, реже бороды, головы, лобка и подмышечных впадин плотных мелких узелков (piedra - исп. «камень»). Эти узелки имеют серовато-желтый или молочно-матовый цвет и довольно мягкую консистенцию (консис­тенция «чуть засохшего теста») и неплотно прикреплены к волосу. Узелки белой пьедры имеют тенденцию к слиянию и образованию муфт длиной до 7 - 10 мм. и более.

Белая пьедра распространена в Центральной и Южной Африке, иногда встречается в США, Европе и Японии.

При обработке щелочью гриб обнаруживается в виде ни­тей мицелия, шириной 4 - 8 мкм., распадающихся на круглые, овальные или прямоугольные артроспоры, мозаичные или в виде скоплений.

Культуры имеют морщинистую поверхность, зеленовато-белый или кремовый цвет, гриб в культуре образует псевдомицелий и истинный мицелий с артроспорами и бластоспорами.

Лечение. Сбривание волос с пораженных участков с по­следующим смазыванием антигрибковыми средствами, луч­ше всего из группы азолов. Из старых средств можно ис­пользовать ежедневное мытье пораженных участков горячим раствором сулемы 1:1000 или сулемовым уксусом с последу­ющим вычесыванием волос частым гребнем и мытьем горя­чей водой с мылом.