Онихомикоз (onychomycosis, tinea unguium, ringwarm of the nails)

Грибковые поражения ногтей кистей и стоп. Иногда это заболевание подразделяют на две группы: под онихомикозами понимают поражения ногтей, обусловленные всеми вида­ми грибов (дерматофитами, дрожжеподобными и плесневы­ми грибами), а под микозами ногтей (tinea unguium) — толь­ко поражения, вызванные дерматофитами. В отечественной практике такого разделения не производят.

Онихомикозы наблюдаются повсеместно. Среди всех за­болеваний ногтей они составляют 20-40%. Изолированные онихомикозы встречаются редко, их возникновение, как пра­вило, связано с микозами других частей тела, чаще всего стоп и кистей, волосистой части головы, гладкой кожи. Частота онихомикозов у этих больных достигает 30%. Среди повсе­местно распространенных грибов возбудителями онихомико­зов чаще всего являются Т. rubrum, Т. mentagrophytes var. interdigitale, E. floccosum; реже – Т. tonsurans, M. gypseum, M. audounii, M. cannis. Возбудителями онихомикозов в раз­личных эндемических районах могут быть Т. violaceum, Т. schonleinii, Т. concentricum, Т. gourvilii, Т. soudanense, Т. menginii.

Существует определенная корреляция между возбудите­лями онихомикозов и микозов кожи другой локализации. Чаще всего причиной этих заболеваний является один и тот же гриб, эндемичный для данной местности. Возбудителем онихомикозов у больных микозами стоп, кистей и гладкой кожи чаще всего являются Т. rubrum, Т. mentagrophytes var. interdigitale, E. floccosum, у больных микозами волосистой части головы – Т. tonsurans, Т. violaceum, Т. megninii, Т. schonleinii.

В некоторых случаях клинически бывает трудно отли­чить онихомикозы, обусловленные дерматофитами, от пора­жений ногтей, вызванных дрожжеподобными и плесневыми грибами. Следует иметь в виду, что последние, как правило, поражают ногти у очень пожилых людей или при наличии каких-либо предшествующих заболеваний, или трофических расстройств в области ногтевых пластинок. M. English (1976) указывает следующие критерии, позволяющие рас­сматривать выделенный из пораженных ногтевых пластинок гриб при культуральном исследовании в качестве этиологи­ческого фактора онихомикоза: 1) дерматофит является ис­тинным возбудителем, если он выделен в культуре; 2) если в культуре обнаружены дрожжеподобные или плесневые гри­бы, они имеют этиологическое значение только тогда, когда при микроскопии выявляются гифы, споры или дрожжевые клетки; 3) грибы недерматофиты можно считать причиной онихомикоза только в том случае, если они выделены в чис­той культуре (без дерматофитов) в 5 из 20 посевов.

Механизм разрушения ногтя грибами не ясен. Имеются данные, свидетельствующие о том, что под воздействием гри­ба, проникающего в роговые чешуйки, происходит их лизис, а также наблюдается механическое разделение ногтевой пластинки.

Экспериментально установлено, что различные грибы об­ладают разной способностью проникать и разрушать ноготь. Так, Т. mentagrophytes var. interdigitale значительно быстрее и сильнее разрушает ногтевую пластинку, чем Т. rubrum. Возможно, этим объясняется более хроническое течение они­хомикозов, вызываемых Т. rubrum.

Онихомикозы являются заболеванием взрослых людей; у детей они встречаются редко, как правило, в семьях, где имеются родственники, больные микозами, чаще всего обуслов­ленными Т. rubrum. Среди больных онихомикозами преобладают пожилые люди, что объясняется нарушениями пери­ферического кровообращения, медленным ростом ногтевых пластинок, трофическими расстройствами и частой травматизацией кожи кистей и стоп. Полагают, что одной из причин редкого возникновения онихомикозов у детей является быст­рый рост ногтей.

Установлено, что мужчины более чувствительны к зара­жению ногтей грибами, чем женщины, однако онихомикозы у женщин наблюдаются чаще. Это объясняют особенностями женской обуви, которая в большей степени, чем мужская, способствует усиленному давлению и травматизации ногтевых пластинок.

Онихомикозы имеют большое эпидемиологическое значе­ние. Учитывая хроническое течение и резистентность онихомикозов к терапии, они являются источником инфекции как для самого больного (распространение микоза на другие части тела), так и для окружающих людей.

Начальные проявления онихомикозов обычно в течение более или менее длительного периода времени ограничива­ются местом внедрения гриба. В зависимости от этого выде­ляются следующие варианты онихомикозов: дистальный, проксимальный, тотальный и поверхностный белый (leuconichia trychophytica). Разновидностью дистального онихомикоза является латеральный вариант. Тотальный подногтевой онихомикоз обычно является конечной стадией дистального и латерального; проксимальный онихомикоз и трихофитийная лейконихия встречаются редко.

Дистальный подногтевой онихомикоз представляет со­бой наиболее частую форму грибкового поражения ногтей. Он начинается с появления беловатых, желтоватых или се­ровато-желтых пятен и полос в дистальной части ногтя, час­то около латеральной ногтевой складки (латеральный под­ногтевой онихомикоз). Желтоватое пятно постепенно рас­пространяется от свободного края ногтя к корню и на всю ногтевую пластинку. Ноготь приобретает грязновато-серый цвет, развивается подногтевой гиперкератоз: ноготь утолща­ется, крошится со стороны свободного края и постепенно частично или полностью разрушается. Иногда вследствие по­стоянной травматизации ногтя возможно развитие значи­тельного утолщения ногтевой пластинки и ногтевого ложа (пахионихия) или, наоборот, рыхлые роговые массы выкра­шиваются, образуя подногтевые полости, вследствие чего ног­тевые пластинки свободно нависают над ногтевым ложем (онихолизис).

Дистальный подногтевой онихомикоз обычно вызывается грибами Т. rubrum, Т. mentagrophytes var. interdigitale, E. floccosum. Он может быть также обусловлен дрожжеподобными и некоторыми плесневыми грибами.

Проксимальный подногтевой онихомикоз встречается редко, чаще всего при инфицировании ногтей Т. rubrum, осо­бенно в случае рецидива болезни. Он начинается с внедре­ния гриба в роговой слой эпидермиса проксимального отде­ла ногтевой складки, и затем поражение распространяется на ногтевую пластинку. Клинически это проявляется изменени­ем цвета и очаговым разрушением ногтевой пластинки в об­ласти эпонихиума или проксимальной части ногтевой склад­ки. Возникновение проксимального подногтевого онихоми-коза объясняют необычными условиями внедрения гриба в ноготь, возможно за счет его лимфогенного или гематогенно­го распространения [Шеклаков Н. Д., 1975]. Эта форма онихомикоза на стопах обычно вызывается Т. rubrum, Т. megninii,T. sch6nleinii,T. tonsurans,T. mentagrophytes var. interdi­gitale, на кистях – Т. rubrum и Т. megninii.

Поверхностный белый онихомикоз (leuconichia trycho­phytica) наблюдается только на стопах. Причиной этого онихомикоза являются Т. mentagrophytes var. interdigitale, Т. rubrum, T. violaceum. Заболевание характеризуется появ­лением на поверхности ногтевой пластинки четко ограничен­ных пятен белого цвета. Они могут локализоваться на лю­бом участке ногтя, но чаще в его проксимальных отделах и у боковых краев, иногда отмечается тотальное поражение. Ноготь в целом сохраняет свою конфигурацию за счет по­верхностного расположения очагов поражения. Важным диагностическим признаком, отличающим эту форму онихомикоза от лейконихии другой этиологии, является поверх­ностное разрушение ногтевой пластинки в области белых пятен. Поверхность ногтевой пластинки представляется рых­лой, шершавой и легко соскабливается в виде порошкообраз­ной массы.

Помимо указанных выше особенностей развития онихо-микозов, преимущественно зависящих от места инокуляции гриба в ноготь, имеются некоторые варианты клинической картины болезни, определяемые видом возбудителя. Так, онихомикозы, вызываемые Т. mentagrophytes var. interdigitale, встречаются почти исключительно, а, по мнению некоторых авторов, всегда, только на стопах, причем наиболее часто по­ражаются ногти I и V пальцев (по данным Г. К. Андриасяна у 87 % больных). Разрушение ногтевых пластинок этими дерматофитами происходит очень медленно. В редких слу­чаях при онихомикозе, обусловленным Т. mentagrophytes var. interdigitale, в процесс вовлекаются задние и боковые ногтевые валики, что проявляется в виде мелких пузырьков, эрозий, участков мокнутия [Андриасян Г. К., 1951]. Для за­болеваний ногтей, вызванных другими дерматофитами, это нехарактерно.

При микозе, обусловленном Т. rubrum, наблюдается мно­жественное, относительно быстро наступающее поражение всех ногтевых пластинок стоп и кистей. Патологический про­цесс у подавляющего большинства больных начинается со стоп. Описаны единичные случаи онихомикозов кистей без каких-либо проявлений руброфитии на стопах. Причиной изолированного онихомикоза кистей является тесный кон­такт с больными в семье или заражение во время маникюра.

Н. Д. Шеклаков выделяет три разновидности онихомико­зов, обусловленных Т. rubrum: нормотрофический, гипертрофический и онихолитический, которые, однако, не являются строго ограниченными друг от друга, могут переходить одна в другую и наблюдаться сочетание у одного и того же боль­ного.

При нормотрофическом онихомикозе ногтевые пластин­ки длительное время сохраняют свою конфигурацию и толщину, наружная пластинка ногтя имеет свой обычный блеск. В толще ногтя наблюдаются пятна и полоски, цвет которых варьирует от белого до охряно-желтого. Чаще эти изменения возникают в толще латеральных участков ногтевых пласти­нок. Постепенно пятна и полосы сливаются, занимая почти весь ноготь; свободным от поражения остается только проксимальный отдел.

Гипертрофический онихомикоз характеризуется выра­женным подногтевым гиперкератозом, что приводит к значи­тельному утолщению ногтя. Ногтевая пластинка становится грязно-желтой, легко крошится как с боковых, так и со сво­бодных краев. Вследствие гипертрофии ногтя возможно развитие микотического онихогрифоза, при котором ногти значительно утолщаются и искривляются, напоминая когти птицы. При неравномерном разрушении утолщенного свободного края возникают своеобразные изменения, получив­шие название «изъеденный ноготь».

При онихолитическом типе поражения ногтевые пластин­ки становятся тонкими и часто очень быстро отделяются от ногтевого ложа со свободного края. Отделившаяся их часть имеет тусклый, грязно-серый цвет. Проксимальная часть ногтевой пластинки, особенно в области луночки, очень долго со­храняет нормальную окраску. В области ногтевого ложа, ли­шенного ногтевой пластинки, образуются выраженные гиперкератические наслоения.

Ногтевые валики при онихомикозе, обусловленном Т. ru­brum, в процесс не вовлекаются.

Онихомикозы, вызываемые грибами, поражающими воло­систую часть головы (Т. tonsurans,T. violaceum.T. schonleinii), наблюдаются редко, обычно на кистях. Возбудитель внедряется в ногти при соприкосновении с зудящими очага­ми поражения на волосистой части головы или гладкой коже, особенно при уходе за волосами (расчесывании, завивке и т. п.). Возможно также профессиональное заражение меди­цинского персонала при контакте с больными и их лечении. Полагают, что в этих случаях заражение ногтевых пластинок всегда происходит вторично, вслед за поражением участка кожи, окружающего ноготь, причем может наблюдаться изо­лированный онихомикоз кистей без сопутствующего микоза волосистой части головы или гладкой кожи.

Онихомикоз, обусловленный Т. tonsurans и Т. violaceum, характеризуется развитием подногтевого гиперкератоза: но­готь становится тусклым, грязно-серого цвета, поверхность приобретает бугристый вид, иногда возникает онихолизис. Возможно вовлечение в процесс задних ногтевых валиков, которые становятся отечными, красновато-синюшного цвета; ногтевая кожица может быть утолщена, на ее поверхности имеется легкое шелушение. При трихофитии онихомикоз кистей наблюдается в 5 раз чаще, чем стоп. Течение трихо­фитии ногтей обычно бессимптомное, болезнь может длиться годами и десятилетиями, в связи с чем такие больные пред­ставляют собой большую эпидемиологическую опасность.

Онихомикоз, вызванный Т. schonleinii, встречается край­не редко и всегда сочетается с фавусом волосистой части го­ловы и/или кожи. Изолированное поражение ногтевых пластинок представляет казуистическую редкость. Поража­ются обычно ногти кистей. Вначале, как правило, развивают­ся воспалительные явления на коже ногтевых валиков или подушечки ногтевой фаланги. На месте внедрения гриба в толще ногтя появляются мелкие, величиной с булавочную го­ловку, пятна серовато-желтого цвета, которые постепенно увеличиваются в размере, принимают желтую окраску, ха­рактерную для фавусных скутул. Ногтевая пластинка при фавусе может длительное время сохранять свою нормаль­ную конфигурацию, однако довольно часто развиваются яв­ления подногтевого кератоза, ногтевая пластинка тускнеет, истончается, становится хрупкой, ломкой. Дальнейшая эво­люция фавозного онихомикоза соответствует поражению ногтевых пластинок, обусловленному Т. tonsurans и Т. viola­ceum.

Онихомикозы, обусловленные грибами микроспору мами (М. canis), встречаются крайне редко, однако это следует учитывать при осмотре детей с проявлениями микроспории на волосистой части головы и гладкой кожи.

Дифференциальный диагноз

Онихомикоз необходимо дифференцировать от различ­ных заболеваний ногтей.

Псориаз ногтей требует дифференциальной диагностики с онихомикозами в связи с распространенностью заболева­ния и большой частотой поражения ногтей у больных псори­азом. Псориаз ногтей отмечается у 30—50 % больных, часто сочетается с артропатиями, особенно в области дистальных межфаланговых суставах кистей. У больных псориазом ча­ще поражаются ногти на руках, обычно симметрично. Изоли­рованный псориаз ногтей встречается редко, как правило, он сочетается с поражением кожи, что существенно облегчает диагностику. Инфицирование пораженных псориазом ногте­вых пластинок дерматофитами наблюдается редко.

Существуют несколько клинических форм псориаза ног­тей. В основе всех псориатических онихий лежит развитие папул и их последующая эволюция. Различают псориаз матрикса ногтя, ногтевого ложа, околоногтевых валиков и псориатическую паронихию.

Псориаз матрикса ногтя может проявляться в виде мно­жественных точечных углублений на поверхности ногтевой пластинки или в виде псориатической ониходистрофии. То­чечный псориаз (psoriasis punctata unguium) – один из наи­более характерных признаков поражения ногтей при этом заболевании. Он выражается в образовании на ногтевой пластинке множественных точечных углублений, придающих ногтевой пластинке сходство с наперстком. Причиной этой дистрофии является появление в области матрицы ногтя очень мелких псориатических папул. Эти папулы за счет паракератоза разрушают точечные участки ногтя, что наибо­лее отчетливо проявляется по мере роста ногтя. Наряду с точечными изменениями могут появиться сухость, утолщение и ломкость ногтей, изменение их цвета от желтого до черно­го, подногтевой гиперкератоз и выраженные деформации ногтевой поверхности (onychodistrophia psoriatica). Послед­ние изменения иногда являются единственным симптомом псориаза (первичный псориаз ногтей).

Псориаз ногтевого ложа характеризуется появлением на нем псориатических папул, величиной до нескольких милли­метров в диаметре. Они просвечивают через ногтевую плас­тинку в виде розовато-желтых пятен (псориатические мас­ляные пятна, psoriatic oil spot). Постепенно в области этих папул возникает скопление паракератотических роговых че­шуек, ноготь утолщается, становится рыхлым, разрушается. Чаще всего это наблюдается в области свободного края ног­тевой пластинки, что весьма напоминает грибковое пора­жение ногтей, но отличается от последнего просвечивающей через ногтевую пластинку розовато-желтой полоской, окайм­ляющей пораженную часть ногтя. Характерными призна­ками псориаза ногтей являются онихолизис и отделение дистальной и латеральной части ногтевой пластинки. Эти симптомы возникают вследствие выкрашивания паракерато­тических роговых масс из-под ногтя или их удаления боль­ным с помощью различных предметов. Оставшаяся часть ногтевой пластинки представляется в виде белых полос (дистальный онихолизис).

При одновременном поражении матрикса ногтя и ногте­вого ложа ноготь полностью разрушается, и на его месте остаются скопления паракератотических роговых масс (psori­atic dystrophic nails).

Поражение ногтевых складок и псориатическая паронихия являются, как правило, симптомом артропатического псориаза. Появляются четко ограниченные эритемно-сква-мозные высыпания, окружающие ногтевую пластинку. Затем развивается вторичная ониходистрофия, начинающаяся обычно с разрыхления и выкрашивания ногтевой пластинки в области луночки, напоминающего поражение ногтей, вы­званное дрожжеподобными грибами рода Candida.

Экзема ногтей. Поражение ногтей часто наблюдается у больных хронической экземой кистей и стоп, оно обычно сочетается с наличием воспалительных изменений на коже ног­тевых валиков. Последние в этих случаях представляются отечными, гиперемированными, часто покрыты мелкими пу­зырьками, эрозиями, корочками. Изредка дистрофические изменения ногтей наблюдаются у больных хронической экзе­мой, протекающей без вовлечения в процесс кистей и стоп.

Ногти при экземе обычно поражаются с проксимального края. Ноготь изменяет свою форму, становится шероховатым, поверхность его тусклая, слегка шелушится, ногтевая плас­тинка может расслаиваться. Характерным признаком явля­ется появление поперечных борозд на поверхности ногтевой пластинки, а также беспорядочно расположенных мелких то­чечных вдавливаний, напоминающих таковые при псориазе, но менее глубоких и обильных. Изменяется цвет ногтя, обыч­но он становится грязно-серым. Ногти легко обламываются, может наблюдаться их частичное или полное отделение от ногтевого ложа. Экзема ногтей протекает хронически, с пери­одами ремиссий и рецидивов.

Травмы ногтевых пластинок могут приводить к онихорексису (onychorexis) и онихошизису (onychoshysis). Онихорексис представляет собой повышенную ломкость ногтей в продольном направлении. На дне продольных борозд, начи­ная со свободного края ногтя, образуются трещины, доходя­щие до проксимального отдела. Процесс захватывает отдельные или все пальцы рук. Онихошизис – расщепление ногтей в поперечном направлении (параллельно свободному краю). Как правило, ногти растут нормально почти до сво­бодного края, но затем начинают расщепляться на одном или нескольких пальцах. В патогенезе онихошизиса отмечаются часто повторяющиеся травмы свободного края ногтя, например, у музыкантов, играющих на струнных инструментах и т. п., а также при некоторых заболеваниях (экзема, псориаз).

Ломкость ногтей (fragilitas wiguium) возникает вслед­ствие воздействия на ноготь кислот, щелочей, продуктов неф­ти и т. п. в производственных и бытовых условиях, а также нередко у женщин, постоянно и часто делающих маникюр. Клинически заболевание проявляется обламыванием всего свободного края ногтя или только его самого верхнего (блестящего) слоя.

Сенильные ногти (ungvi senilis) наблюдаются у пожи­лых людей на пальцах кистей и стоп. Ногти становятся тусклыми, приобретают серый или желтоватый оттенок. На их поверхности появляются продольные борозды, в глубине ко­торых образуются чешуйки, возникающие вследствие рас­щепления ногтевой пластинки.

Красный плоский лишай. Поражение ногтей наблюдает­ся у 10 % больных, чаще всего при генерализованных и атипично протекающих формах красного плоского лишая. Иногда отмечается изолированный красный плоский лишай ногтей без высыпаний на коже и слизистых оболочках. Ха­рактерные проявления красного плоского лишая на коже и слизистых оболочках в этих случаях могут появиться через много месяцев или лет.

В типичных случаях у больных красным плоским лиша­ем через несколько недель после появления диссеминированной кожной сыпи изменяются ногти на кистях рук: они становятся тусклыми, истонченными, расслаиваются в дистальной части. Характерным признаком является появление поперечных и особенно продольных гребешков, канавок, тре­щин. Ноготь приобретает коричневатый цвет. Нередко обра­зуется одна медиальная глубокая трещина, начинающаяся у свободного края и продолжающаяся у некоторых больных почти до заднего ногтевого валика. Изредка наблюдаются поражение задних ногтевых валиков в виде покраснения, отечности, инфильтрации, появления пузырьков, эрозий, тре­щин. У некоторых больных исчезает ногтевая кожица, у дру­гих, при сильно выраженных воспалительных явлениях, она срастается с остатками ногтевой пластинки в проксимальной ее части, образуя птеригиум. Постепенно нарастающие симптомы дистрофии ногтя (ломкость, истончение, продольная ребристость поверхности, расщепление ногтевой пластинки от свободного края) приводят к постепенному уменьшению и даже исчезновению ногтя (onychoatrophy). Это явление может носить стойкий характер, сочетаться с полной атро­фией ногтевого ложа и птеригиумом.

При очаговой алопеции могут наблюдаться изменения ногтей в виде поверхностных точечных углублений, продольных борозд, лейконихии, онихолизиса, трахионихии (ониходистрофия, при которой ногтевая пластинка становится тусклой, шероховатой, шелушится мелкими чешуйками), онихомадезиса (onychomadesis, син. онихоптоз) – полное отде­ление ногтевой пластинки от ложа. Наблюдаемые при очаго­вой алопеции изменения волосистой части головы и ногтей следует учитывать при дифференциальной диагностике соот­ветствующего микоза и онихомикоза.

Лейконихия (leuconychia), син. лунные ногти (selene unguium), помутневшие ногти (nephele unguium), белые ногти (leucopathia unguium), fortune spots. Наблюдается у молодых людей. Чаще всего встречается точечная лейконихия (leuconychia punctata), которая нередко является следствием травмирования ногтей при маникюре или под воздействием химических веществ. Характеризуется появле­нием различного числа мелких белых пятен на одном или нескольких ногтях. Полосовидная лейконихия (leuconychia striata) может развиваться самостоятельно или из точечной. Обычно начинается в области лунки ногтя. Появляются по­перечные белые полосы, часто наслаивающиеся друг на дру­га. Поражается обычно одна сторона ногтя. Белые полосы имеют различную ширину, иногда мутновато-белый цвет, их периферическая часть может быть представлена белыми точ­ками. Ногти приобретают исчерченный вид. Тотальная (суб­тотальная) лейконихия представляет собой аутосомно-доми-нантное наследственное заболевание, наблюдается у молодых людей, нередко имеет системный характер. Вся ногтевая пластинка очень хрупкая, нередко уменьшена в размерах. У многих больных отмечаются эпидермальные кисты.

Фолликулярный дискератоз (болезнь Дарье) –на по­верхности пораженных ногтей появляются продольные по­лосы белого цвета. Они возвышаются над поверхностью, а на свободном крае ногтевой пластинки имеются разрывы и над­ломы. Возможно наличие подногтевого гиперкератоза, а так­же гиперкератотические наслоения в околоногтевых склад­ках. На ногтевых валиках можно обнаружить свойственные болезни Дарье фолликулярные папулы, реже пузыри.