Права застрахованных по полису добровольного медицинского страхования
- застрахованный имеет право настоять на выборе того ЛПУ, которое ему рекомендовал лечащий врач, если оно входит в предложенный страховщиком список;
- застрахованный имеет право на обслуживание вне очереди, он может требовать направление на консультацию именно к тому специалисту, который по ему мнению ему необходим. В стационаре он будет содержаться в комфортных одно-двухместных комнатах, получит обеспечение современными медикаментами и интенсивное питание, чего бесплатный полис по ОМС не предусматривает;
- по полису ДМС могут, предоставлены любые виды обслуживания, лечения, консультации;
- в программу ДМС могут входить и медосмотры сотрудников;
- по полису ДМС может быть оплачено санаторно-курортное лечение, услуги центров здоровья и дополнительный сервис больным на дому и индивидуальный медсестринский пост;
- предоставление дефицитных лекарств при амбулаторном лечении, вакцинация, предоставление при лечение на дому престижного медоборудования;
- застрахованный имеет право на обеспечение правовой защиты;
скидки на лекарственные препараты
- застрахованный имеет право включить в договор пункт о возврате до 30% страхового взноса при отсутствии страхового случая за указанный в договоре период.
Правила и программы добровольного медицинского страхования
Исходя из возможностей современной медицины и потребностей клиентов, страховые организации разрабатывают правила страхования, а затем конкретизируют их, составляя программу ДМС. Страховая программа бывает: стандартная, индивидуальная и коллективная. Медицинская помощь в программу ДМС включается во всех случаях в объеме сверх программы ОМС не допускается дублирование.
Правила ДМС содержат условия страхования:
- определение объекта страхования, страхового случая, страховой суммы;
- порядок заключения и ведения страхового договора;
- условия выплаты страхового возмещения
- перечень стандартных исключений из страхового покрытия.
Финансовые расчеты Фонда и СМО по расчетам финансирования по дифференцированному подушевому нормативу
При осуществлении финансирования СМО по дифференцированным подушевым нормативам финансовые расчеты Фонда с СМО производятся ежемесячно на основании представленных СМО в Фонд баз данных, отчетов, сводных счетов, протоколов согласования половозрастной численности застрахованных и утвержденных дифференцированных подушевых нормативов, рассчитанных в соответствии с Временным порядком определения нормативов финансирования Территориальной программы ОМС по стационарной и стационарозамещающей помощи.
Объем финансирования k-ой СМЩ (Pk) на месяц определяется исходя из дифференцированного подушевого норматива финансирования ТП ОМС для k-ой СМО, численности застрахованных в СМО граждан, суммы межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным в k-ой СМО граждан в ЛПУ РФ за пределами территории УР, суммы средств на ведение дела СМО:
Pk = Нсд k* Чзk - Мp k + Рвд k
где Нсд k - подушевой норматив финансирования для k-ой СМО;
Чзk – численность граждан, застрахованных k-ой СМО;
Мp k – сумма межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанную населению, застрахованному k-ой СМО, в ЛПУ РФ за пределами территории УР;
Рвд k – сумма средств на ведение дела.
Сумма средств на ведение дела СМО (Рвд k) рассчитывается по следующей формуле:
Рвд k = (Нсд k* Чзk) * N – (если N – относительный показатель) или
Рвд k = Чзk * N – (если N – абсолютный показатель),
где N – норматив средств на ведение дела СМО, устанавливаемый в % или рублях
Правлением Фонда.
Объем ежемесячно направляемых в СМО финансовых средств (Рсмо k) рассчитывается исходя их объема финансирования k-ой СМО (Рk) на месяц, суммы сверхлимитных средств запасного резерва СМО (ЗР), суммы ранее направленных средств по подушевому нормативу (А) на текущий период.
Рсмо k= Рk - ЗР – А
При отсутствии подушевого финансирования расчеты со СМО по принятым к оплате стационарной и стационарозамещающей медицинской помощи, оказанной по ТП ОМС в объемах договора, производятся перечислением средств на лицевые счета СМО по средствам ОМС, с учетом ранее выданных авансов.
Рассмотрим расчет финансирования СМО по дифференцированному подушевому нормативу на примере ОАО «Ижевская медицинская страховая компания»:
Расчет финансирования СМО ОАО «Ижевская медицинская страховая компания» по дифференцированному подушевому нормативу (Руб., коп.)
| Показатели | № стр. | Величина показателя | |
| Стационарная медицинская помощь | Стационарозам. медицинская помощь | ||
| Численность застрахованных граждан на 01.10.2007 СМО граждан, чел. | 231 406 | ||
| Дифференцированный подушевой норматив Финансирования ТП ОМС | 52,26 | 4,54 | |
| Расчетная сумма финансирования СМО на реализацию ТП ОМС (стр. 1*стр. 2) | 12 093 277,56 | 1 050 583,24 | |
| Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам за пределами УР | 0,00 | 0,00 | |
| Объем средств для финансирования СМО на оплату медицинской помощи (стр. 3 – стр. 4) | 12 093 277,56 | 1 050 583,24 | |
| Норматив расходов на ведение дела | 3% | 3% | |
| Сумма к перечислению в СМО На ведение дела (стр. 5 * стр. 6) | 362 798,33 | 31 517,50 | |
| Суммы, перечисленные в счет финансирования по дифференцированному подушевому нормативу за отчетный месяц | 0,00 | 0,00 | |
| Учетные сверхлимитные средства запасного резерва | 0,00 | 0,00 | |
| Оплата медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным СМО, и оплаченной УТФОМС. | 0,00 | 0,00 | |
| Сумма к перечислению в СМО на оплату медицинской помощи (стр.5 – стр. 8 – стр.9 – стр.10) | 12 093 277,56 | 1 050 583,24 | |
| Сумма к перечислению в СМО всего (стр.7 + стр.11) | 12 456 075,89 | 1 082 100,74 |
Контрольные вопросы к разделу:
1. Дайте определение медицинскому страхованию.
2. Цели и задачи обязательного медицинского страхования.
3. В чем отличие ОМС от ДМС?
4. Перечислите субъекты медицинского страхования.
5. Какие структуры относятся к непрямым субъектам МС?
6. Какими документами определяется правовая, нормативная база медицинского страхования?
7. Какие взаимоотношения ТФОМС с субъектами ОМС?
8. Основное содержание типового договора на предоставление медицинских услуг по ОМС?
9. Основное содержание страхового полиса?
10. Что такое лицензирование и аккредитация медицинских учреждений и специалистов?
11. Перечислите источники финансирования здравоохранения в условия МС.
12. Базовая и территориальные программы ОМС.
Список рекомендуемой литература:
1. Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» от 28.06.1991 № 1499-1, с дополнениями от 02.04.1993 г. № 4741-1.
2. Лапшин, С. ДМС: ожидания и потребности страхователей / С. Лапшин // Маркетолог. – 2005. - №5. - С. 17-18.
3. Система медицинского страхования. Основные проблемы развития обязательного и добровольного медицинского страхования: методические рекомендации / сост. И.Б. Эдлинский. – Ижевск, 2004. – С. 17.
4. Гурдус, В.О. Медицинское страхование в России: проблемы и перспективы / В.О. Гурдус // Менеджер здравоохранения. – 2004. - №5. - С. 12-15.
5. Семенов, А. Почему нужна реформа здравоохранения / А. Семенов // Медицинский вестник. – 2005. - №6. – С. 3-4.
6. Семенов, В.Ю. Некоторые итоги развития системы ОМС в РФ / В.Ю. Семенов // Здравоохранение. – 2002. - №3. - С. 3-8.
7. Стародубов, В.И. О задачах по реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения / В.И. Стародубов, Р.А. Хальфет, Е.П. Какорин //Здравоохранение. - № 12. – 2005. - С. 15-23.
8. Шадрин, С.Г. Инвестиции в здоровье / С.Г. Шадрин // Деловая репутация. – 2006. -№23. – С. 16-17.
9. Система медицинского страхования. Основные проблемы развития обязательного и добровольного медицинского страхования: методические рекомендации / сост. И.Б. Эдлинский. - Ижевск, 2004, С. 35.
Приложение 1
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОНТРАКТ №_____
на оказание услуг по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения Удмуртской Республики в 2008 – 2010 годах
"___" _____________ 2007 г. N ______ _______________
СМО действующая на основании лицензии рег. № _________________ от _______________ г., в лице директора филиала ________________, действующего на основании _____________, именуемого в дальнейшем _________________, с одной Стороны, и Министерство здравоохранения Удмуртской Республики в лице министра Субботина Сергея Петровича, действующего на основании Положения, именуемого в дальнейшем_____________________, с другой Стороны, в соответствии с протоколом заседания Республиканской конкурсной комиссии по размещению государственного заказа на право обязательного медицинского страхования неработающего населения Удмуртской Республики от _________№______ заключили настоящий государственный контракт (далее – контракт) о нижеследующем:
I. Предмет контракта и обязанности сторон
1.1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и с _____________ (указать срок)
II. Размер, сроки и порядок внесения страховых платежей
2.1. Размер годового платежа за каждого застрахованного неработающего жителя устанавливается в Законе Удмуртской Республики о бюджете Удмуртской Республики на соответствующий год.
Страхователь распределяет средства на ОМС НН в течение года при поквартальном планировании.
III. Срок действия контракта
3.1. Настоящий контракт заключается на срок с ____________ по __________ и вступает в силу с момента его подписания.
IV. Ответственность сторон
4.1. Контроль за полнотой, правильностью и своевременностью внесения страховых взносов на ОМС НН, учет страховых взносов осуществляет УТФОМС.
V. Дополнительные условия
5.1. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим контрактом, прекращается либо одновременно с прекращением действия контракта, либо в случае смерти застрахованного лица, либо в случае поступления застрахованного лица на работу, либо изменения застрахованным лицом места жительства.
VI. Юридические адреса сторон
СТРАХОВЩИК: СТРАХОВАТЕЛЬ:
Приложения:
№ 1 - Приказ МЗ УР и УТФОМС от 27.07.2005 № 294/149 (на 4 л. в 1 экз.);
№ 2 – Копия Соглашения Страхователя с органом местного самоуправления (на 1 л. в 1 экз.);
№ 3 - Территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на территории УР;
№ 4 - Образец страхового медицинского полиса (на 1 л. в 1 экз.);
№ 5 - Таблица цен конкурсного предложения и дополнительные предложения (на 1 л. в 1 экз.);
№ 6 – Дополнительное соглашение к контракту, конкретизирующее сроки и порядок исполнения дополнительных предложений (обязательств), указанных в конкурсной заявке Страховщика (на __ л. в 1 экз.).
СТРАХОВЩИК СТРАХОВАТЕЛЬ
_____________________________ ____________(С.П. Субботин)
(подпись, Ф.И.О.) (подпись, Ф.И.О.)
М.П. М.П.
"___" ____________ 2007_ г. "___" ___________ 2007_ г.
Приложение 2
Договор № ________
обязательного медицинского страхования работающих граждан
г. Ижевск
«____»________________ 200__г
___________________________________, именуемое в дальнейшем СТРАХОВЩИК, имеющее лицензию на осуществление страховой деятельности по обязательному медицинскому страхованию _____ от ____________200__ года, в лице Директора ____________ ________________________________________, действующего на основании_________ ___________________________________, с одной стороны, и ____________________________________________именуемое в дальнейшем СТРАХОВАТЕЛЬ, в лице __________________ __________________________________________________, действующего на основании _______________________________________________________, с другой стороны, заключили Настоящий договор о нижеследующем: