Порядок отчета ЛПУ о расходовании финансовых средств ОМС

Все законченные случаи госпитализации больных, подлежащие оплате за счет финансовых средств ОМС за период с первого до последнего дня отчетного месяца включительно, в т.ч. умершие, переведенные в другие стационары, самостоятельно прервавшие лечение, включаются:

1. в реестр I, если на данную нозологию имеется тариф МЭС (табл. № 1);

2. в реестр 2, если на данную нозологию тариф МЭС отсутствует или в ЛПУ не рассчитаны тарифы МЭС (табл. № 2);

3. кроме того, на больных с других территорий РФ, получивших экстренную медицинскую. помощь в стационаре, заполняется реестр 3 (табл. № 3).

Все реестры к оплате формируются по профильным отделениям отдельно по каждому страховщику на основании страховых медицинских полисов ОМС и по профильным отделениям в целом по ЛПУ без разбивки на страховщиков. Заверяются реестры заведующим отделением.

Уровень качества лечения (УКЛ) представляется отдельно по каждому больному и по отделению в целом.

Таблица 1

Р е е с т р № 1

на пролеченных больных в ЛПУ _____________ отделение ____________

для финансирующего органа - территориальный ФОМС с__199_ по 199_г.

Расчет произведен по МЭС с % отклонения от нормативной длительности лечения:

- в сторону уменьшения: 20%

- в сторону увеличения: 20%

№ п\п

Ф.И.О. Место житель-ства

№, се-рия поли-са,

исто- рии бо- лезни

Социальная гр., место ра-боты, учебы, № дет. комбината

МЭС код по МКБ-

Тариф по МЭС при дли-тельности лечен., руб.

Проведено койко-дней в стационаре

Откл от норм. длит. в %

УКЛ

Вид госпи-тализа-ции

№ договора

без откл. от N

с откл. от N

факт.

норм.

Итого по отделению

Фактический уровень качества лечения (УКЛ) ______

Подпись заведующего отделением

В графе “Серия, № полиса, № договора” у застрахованных больных указывается серия и номер полиса, а также номер договора страхования.

В графе “Социальная группа. Место работы (учебы, № д/к)”

Социальная группа: работающий, пенсионер, безработный (зарегистрированный в установленном порядке), инвалид, студент, учащийся, дошкольник.

Место работы (учебы) для:

- работающих - место работы (для вольнонаемных работающих в военной части указывать статус - в/наемный);

- студентов - название учебного заведения;

- учащихся - номер школы;

- детей - номер детского комбината.

Финансовые санкции

На лечебно-профилактическое учреждение после проведения экспертизы финансирующим органом (или по его Поручению) могут быть наложены, с учетом процента оплаты тарифа МЭС, следующие финансовые санкции:

1. За уровень качества лечения (УКЛ) ниже установленного Договором с лечебно-диагностическим учреждением:

- сумма штрафа по отделению;

СШ = П х К х (УКЛб - УКЛэ),

где П - сумма платежа за экспертируемый период по отделению

К - коэффициент уровня зарплаты в структуре МЭС(0,4)

УКЛб - базовый по договору

УКЛэ - по определению эксперта

2. За несвоевременное и (или) недостоверное заполнение отчетных форм и реестров в размере 5% от финансовых средств, поступивших в ЛПУ за отчетный период.

3. За использование для оказания медицинской помощи медикаментов, инструментария пациентов - в размере 50% сумм выплат за медикаменты по оплаченному тарифу МЭС, за исключением случаев использования медикаментов пациента по экстренным медицинским показаниям.

4. За взимание платы за медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой ОМС - 100% стоимости оплаченного тарифа МЭС.

5. За госпитализацию при отсутствии показаний к стационарному лечению - 50% от тарифа оплачиваемого МЭС, а при превышении дней пребывания в стационаре при отсутствии показаний - 100% сумма выплат за эти дни.

6. За нарушение договорных обязательств по использованию средств обязательного медицинского страхования, при использовании их не по назначению - возврат 100% средств, использованных не по назначению.

7. За отсутствие медицинской документации (в т.ч. нечитаемой), подтверждающей факт оказания медицинской услуги - 100% оплачиваемого тарифа МЭС.

8. За необоснованное завышение степени сложности курации и операции на основе экспертизы медицинских документов (в отдельных случаях - осмотра больных) - 100% разницы стоимости оплачиваемого тарифа МЭС.

9. Отказ со стороны администрации ЛПУ в проведении экспертизы врачу-эксперту, эксперту-провизору - 10% месячного объема финансирования за анализируемый период.

10. За повторную госпитализацию больных из-за осложнений, не распознанных в период первичной госпитализации - 50% стоимости оплачиваемого МЭС.

11.За летальный исход при предотвратимости случая - 100% стоимости оплаченного МЭС.

12. За расходование клинического и патологоанатомического диагноза, влиявшего на исход лечения больного - 50% стоимости оплаченного МЭС.

13. За эпидемиологически подтвержденные внутри больничные заболевания: вирусным гепатитом, сальмонеллезом, острыми кишечными заболеваниями, педикулезом, чесоткой, гнойно-септическими осложнениями (по заключению СЭС) - 50% оплаченного тарифа МЭС вспышечного заболевания из средств ЛПУ, где произошло заражение.

Требования к оформлению сводного отчета о движении