Схема охвата населения РФ обязательным медицинским страхованием

Между страховой медицинской организацией и медицинскими учреждениями заключается договор (Закон РФ) на предоставление лечебно-профилактической помощи, по которому учреждение обязуется представлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки, в рамках программы медицинского страхования. Сторонами данного договора является страховая медицинская организация и ЛПУ. Объемы и условия оказания медицинской помощи не должны быть меньше базовой программы ОМС. В настоящее время на территории УР действует другая модель.

Но в связи с большими изменениями, происходящими в здравоохранении РФ последние годы в середине 2005 года Правительством УР было принято Постановление №112, где были утверждены новые правила действия системы ОМС на территории УР. По этим правилам с января 2006 года на территории УР вводятся новые взаимоотношения между УТФОМС, МСК и ЛПУ. Правлением УТФОМС в 2006 году была утверждена технология взаимодействия МСК, УТФОМС и ЛПУ. По этим правилам финансирования медицинской помощи, которую оказывает ЛПУ будет производиться через медицинскую страховую компанию, что соответствует требованиям существующего Закона «О медицинском страховании граждан РФ». Перевод всей системы ОМС УР по новым правилам проводится поэтапно и будет завершен к концу 2006 года.

Медицинский полис

Документом, подтверждающие право застрахованного гражданина на получение за счет средств ОМС медицинской помощи по программам ОМС на всей территории РФ является страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования. Страховой медицинский полис выдается каждому застрахованному гражданину страховой медицинской организацией и находится у застрахованного гражданина. При обязательном медицинском страховании каждый гражданин может быть застрахован только одной страховой организацией, осуществляющей обязательное медицинское страхование. Застрахованному гражданину может быть выдан только один страховой медицинский полис. При обращении за медицинской помощью застрахованные граждане обязаны предъявлять страховой медицинский полис ОМС вместе с документами, удостоверяющими личность.

Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного документом в случае потери полиса. Утраченный полис признается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и Территориальному фонду ОМС. При увольнении работающего гражданина администрация работодателя обязана получить у него ранее выданный страховой медицинский полис. Неработающие граждане в отношение которых заключен договор ОМС, при изменении постоянного места жительства должны возвращать медицинский полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства.

Фонды обязательного медицинского страхования

В соответствии с изменениями и дополнениями к закону, принятым в 1993 году, для реализации государственной в области ОМС были созданы Федеральный и территориальные фонды ОМС как самостоятельные финансово – кредитные учреждения.

Федеральный фонд ОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением и действует как самостоятельное юридическое лицо. Согласно Постановлению Правительства РФ от 29.07.1998 г. № 857 Территориальные фонды ОМС как самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения подотчетны органам представительной и исполнительной власти соответствующих субъектов РФ, их финансовые средства являются государственной собственностью РФ и не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежит.

Фонды ОМС предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхования, обеспечение финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивание финансовых ресурсов на его проведение. Средства фондов ОМС находятся в государственной собственности РФ не входят в бюджетов, других фондов и изъятию не подлежит.

Территориальный фонд ОМС, как государственный субъект обязан:

- контроль за исполнение Закона «О медицинском страховании граждан РФ»;

- принимать меры по обеспечению устойчивости системы ОМС на территории УР.

- предоставлять Пенсионному фонду РФ информацию, необходимую для ведения индивидуальных лицевых счетов застрахованных лиц по ОМС (на территории РФ идет этот эксперимент в 15 регионах).

- перечислять страховым медицинским организациям финансовые средства в порядке и на условиях определяемых Правительством РФ.

- формировать отчет о реализации Территориальной программы ОМС, объемах и стоимости оказанной медицинской помощи.

Структура ОМС:

- Федеральный фонд ОМС;

- Территориальный фонд ОМС;

- Правление Территориального фонда ОМС;

- Исполнительная дирекция Территориального фонда ОМС;

- Филиалы Территориального фонда ОМС в районах региона.

Финансироваие учреждений здравоохранения из средств территориального фонда обязательного медицинского страхования (ОМС)