Экономические основы системы обязательного медицинского страхования

Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет отчислений основных финансовых источников, наполняющих систему ОМС любого субъекта РФ (М. Пирогов, А. Черепанова, 2005):

- средства работодателей. Сбором данных средств занимается Министерство по налогам и сборам и перечисляют средства на счет Территориального фонда ОМС;

- средства бюджетов субъекта РФ;

- средства, поступающие в виде субвенций и субсидий из Федерального фонда ОМС;

- средства Пенсионного фонда РФ, поступающие на цели персонифицированного обеспечения медицинской помощью лиц пенсионного возраста необходимыми финансовыми ресурсами.

Страховые взносы устанавливаются как ставки платежей по ОМС, в размерах, обеспечивающих выполнение программ медицинского страхования. Страховой тариф взносов по ОМС для работодателей (юридических и физических лиц) устанавливается в процентах по отношению к начисленной оплаты труда. В 2001 г. он был установлен в размере 3,6% (0,2% направляются в федеральный, 3,4% в территориальные фонды ОМС). В соответствии с Федеральным законом «О введение в действие части второй Налогового кодекса РФ; с 01.01.01г. введен единый социальный налог (взнос), общая ставка которого (для основных групп налогоплательщиков составляет 35,6%, в том числе в Пенсионный фонд РФ – 28%, Фонд социального страхования РФ – 4%, Федеральный фонд ОМС – 0,2%, территориальные фонды ОМС – 3,4%.) Платежи на ОМС неработающего населения предусматривается в соответствующих бюджетах.

С января 2005 года произошли изменения ставки единого социального налога – по которым 2 % отчисляются в Территориальный фонд ОМС , 0,8% в Федеральный фонд ОМС. Это сразу же отрицательно сказалось на финансировании системы ОМС.

Подушевыми нормативами финансирования здравоохранения являются показатели, отражающие размеры средств на компенсацию затрат на предоставление бесплатной медицинской помощи в расчете на 1 человека.

Схема охвата населения РФ обязательным медицинским страхованием

Между страховой медицинской организацией и медицинскими учреждениями заключается договор (Закон РФ) на предоставление лечебно-профилактической помощи, по которому учреждение обязуется представлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки, в рамках программы медицинского страхования. Сторонами данного договора является страховая медицинская организация и ЛПУ. Объемы и условия оказания медицинской помощи не должны быть меньше базовой программы ОМС. В настоящее время на территории УР действует другая модель.

Но в связи с большими изменениями, происходящими в здравоохранении РФ последние годы в середине 2005 года Правительством УР было принято Постановление №112, где были утверждены новые правила действия системы ОМС на территории УР. По этим правилам с января 2006 года на территории УР вводятся новые взаимоотношения между УТФОМС, МСК и ЛПУ. Правлением УТФОМС в 2006 году была утверждена технология взаимодействия МСК, УТФОМС и ЛПУ. По этим правилам финансирования медицинской помощи, которую оказывает ЛПУ будет производиться через медицинскую страховую компанию, что соответствует требованиям существующего Закона «О медицинском страховании граждан РФ». Перевод всей системы ОМС УР по новым правилам проводится поэтапно и будет завершен к концу 2006 года.

Медицинский полис

Документом, подтверждающие право застрахованного гражданина на получение за счет средств ОМС медицинской помощи по программам ОМС на всей территории РФ является страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования. Страховой медицинский полис выдается каждому застрахованному гражданину страховой медицинской организацией и находится у застрахованного гражданина. При обязательном медицинском страховании каждый гражданин может быть застрахован только одной страховой организацией, осуществляющей обязательное медицинское страхование. Застрахованному гражданину может быть выдан только один страховой медицинский полис. При обращении за медицинской помощью застрахованные граждане обязаны предъявлять страховой медицинский полис ОМС вместе с документами, удостоверяющими личность.

Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного документом в случае потери полиса. Утраченный полис признается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и Территориальному фонду ОМС. При увольнении работающего гражданина администрация работодателя обязана получить у него ранее выданный страховой медицинский полис. Неработающие граждане в отношение которых заключен договор ОМС, при изменении постоянного места жительства должны возвращать медицинский полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства.

Фонды обязательного медицинского страхования

В соответствии с изменениями и дополнениями к закону, принятым в 1993 году, для реализации государственной в области ОМС были созданы Федеральный и территориальные фонды ОМС как самостоятельные финансово – кредитные учреждения.

Федеральный фонд ОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением и действует как самостоятельное юридическое лицо. Согласно Постановлению Правительства РФ от 29.07.1998 г. № 857 Территориальные фонды ОМС как самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения подотчетны органам представительной и исполнительной власти соответствующих субъектов РФ, их финансовые средства являются государственной собственностью РФ и не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежит.

Фонды ОМС предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхования, обеспечение финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивание финансовых ресурсов на его проведение. Средства фондов ОМС находятся в государственной собственности РФ не входят в бюджетов, других фондов и изъятию не подлежит.

Территориальный фонд ОМС, как государственный субъект обязан:

- контроль за исполнение Закона «О медицинском страховании граждан РФ»;

- принимать меры по обеспечению устойчивости системы ОМС на территории УР.

- предоставлять Пенсионному фонду РФ информацию, необходимую для ведения индивидуальных лицевых счетов застрахованных лиц по ОМС (на территории РФ идет этот эксперимент в 15 регионах).

- перечислять страховым медицинским организациям финансовые средства в порядке и на условиях определяемых Правительством РФ.

- формировать отчет о реализации Территориальной программы ОМС, объемах и стоимости оказанной медицинской помощи.

Структура ОМС:

- Федеральный фонд ОМС;

- Территориальный фонд ОМС;

- Правление Территориального фонда ОМС;

- Исполнительная дирекция Территориального фонда ОМС;

- Филиалы Территориального фонда ОМС в районах региона.

Финансироваие учреждений здравоохранения из средств территориального фонда обязательного медицинского страхования (ОМС)

Территориального фонда

Порядок финансирования расходов ЛПУ на оказание стационарной и поликлинической помощи населению в объеме территориальной программы ОМС на год утверждается территориальным фондом обязательного медицинского страхования. (Приложение 4).

В соответствии с ним оплата медицинских услуг производится за законченный случай госпитализации на основании реестров и сводного отчета, и может осуществляться в трех вариантах:

1. по тарифу, дифференцированному в соответствии с медико-экономическим стандартом (МЭС) или его части;

2. по стоимости одного койко-дня, согласно нормативов на приобретение медикаментов, расходных материалов и питание по отделениям ЛПУ - при отсутствии МЭС - по отдельным нозологиям;

3. по стоимости одного койко-дня на приобретение медикаментов и расходных материалов по отделениям ЛПУ до расчета тарифов МЭС.

Финансирование поликлинической и стационарной помощи ставится в зависимость от объема и уровня качества оказываемой помощи. Статьи расходов, включаемые в тариф на медицинские услуги, определяются тарифным соглашением по оплате медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. Тарифное соглашение - межведомственный документ, в разработке и утверждении которого участвуют Правительство УР, Министерство здравоохранения УР, Министерство финансов УР, Министерство экономики УР, Комитет цен при СМ УР, территориальный фонд обязательного медицинского страхования УР, а также представители страховых компаний и ассоциации врачей УР. В соответствии с этим документом средства территориального страхового фонда ЛПУ может расходовать только на питание больных, медикаменты и мягкий инвентарь, а так же на зарплату и начисления.

При использовании финансовых средств ОМС ЛПУ обязаны возместить расходы по статье “Медикаменты и перевязочные средства”. Оставшиеся финансовые средства используются по другим вышеперечисленным статьям расходов, определенных тарифным соглашением.

Решением согласительной комиссии по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС утверждаются и индексируются нормативы расходов на питание, приобретение медикаментов и расходных материалов по отделениям ЛПУ в расчете на один койко-день. Так, например, приказом УТФОМС №46 от 19.03.96 г. были утверждены нормативы расходов на питание в расчете на 1 койко-день в различных ЛПУ и отделениях от 1407 руб. (в отделениях для новорожденных) до 39061 руб. (в отделениях - ожоговом, нейрохирургическом, гематологическом). На приобретение медикаментов и расходных материалов нормативы колебались от 6646 руб. в терапевтических, до 33205 руб. в хирургических гнойных отделениях.

Финансирование средств ОМС не предусматривается на:

1. оплату лечения социально-значимых заболеваний;

2. оплату заболеваний, вызываемых ВИЧ-инфекцией;

3. оплату лечения военнослужащих;

4. медицинскую, помощь, отнесенную к дорогостоящим видам (по соответствующему перечню МЗ РФ от 04.03.95 г.

Плановая медицинская помощь гражданам РФ, застрахованным за пределами РФ, оплачивается при наличии направления от органов управления здравоохранением территории проживания и гарантийного письма территориального фонда ОМС на оплату медицинских услуг.

Финансовые санкции

На лечебно-профилактическое учреждение после проведения экспертизы финансирующим органом (или по его Поручению) могут быть наложены, с учетом процента оплаты тарифа МЭС, следующие финансовые санкции:

1. За уровень качества лечения (УКЛ) ниже установленного Договором с лечебно-диагностическим учреждением:

- сумма штрафа по отделению;

СШ = П х К х (УКЛб - УКЛэ),

где П - сумма платежа за экспертируемый период по отделению

К - коэффициент уровня зарплаты в структуре МЭС(0,4)

УКЛб - базовый по договору

УКЛэ - по определению эксперта

2. За несвоевременное и (или) недостоверное заполнение отчетных форм и реестров в размере 5% от финансовых средств, поступивших в ЛПУ за отчетный период.

3. За использование для оказания медицинской помощи медикаментов, инструментария пациентов - в размере 50% сумм выплат за медикаменты по оплаченному тарифу МЭС, за исключением случаев использования медикаментов пациента по экстренным медицинским показаниям.

4. За взимание платы за медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой ОМС - 100% стоимости оплаченного тарифа МЭС.

5. За госпитализацию при отсутствии показаний к стационарному лечению - 50% от тарифа оплачиваемого МЭС, а при превышении дней пребывания в стационаре при отсутствии показаний - 100% сумма выплат за эти дни.

6. За нарушение договорных обязательств по использованию средств обязательного медицинского страхования, при использовании их не по назначению - возврат 100% средств, использованных не по назначению.

7. За отсутствие медицинской документации (в т.ч. нечитаемой), подтверждающей факт оказания медицинской услуги - 100% оплачиваемого тарифа МЭС.

8. За необоснованное завышение степени сложности курации и операции на основе экспертизы медицинских документов (в отдельных случаях - осмотра больных) - 100% разницы стоимости оплачиваемого тарифа МЭС.

9. Отказ со стороны администрации ЛПУ в проведении экспертизы врачу-эксперту, эксперту-провизору - 10% месячного объема финансирования за анализируемый период.

10. За повторную госпитализацию больных из-за осложнений, не распознанных в период первичной госпитализации - 50% стоимости оплачиваемого МЭС.

11.За летальный исход при предотвратимости случая - 100% стоимости оплаченного МЭС.

12. За расходование клинического и патологоанатомического диагноза, влиявшего на исход лечения больного - 50% стоимости оплаченного МЭС.

13. За эпидемиологически подтвержденные внутри больничные заболевания: вирусным гепатитом, сальмонеллезом, острыми кишечными заболеваниями, педикулезом, чесоткой, гнойно-септическими осложнениями (по заключению СЭС) - 50% оплаченного тарифа МЭС вспышечного заболевания из средств ЛПУ, где произошло заражение.

Требования к оформлению сводного отчета о движении

М.П. М.П.

Раздел 14

Экономические основы системы обязательного медицинского страхования

- средства бюджетов субъекта РФ;

- средства, поступающие в виде субвенций и субсидий из Федерального фонда ОМС;