Медикаментозное лечение бактериального вагиноза
На сегодняшний день общепризнан двухэтапный метод лечения бактериального вагиноза. Его принцип — создание оптимальных физиологических условий влагалищной среды и восстановление микробиоценоза. На первом этапе лечения проводят местную антибактериальную терапию (клиндамицина вагинальный крем 2%, метронидазол, хлоргексидин, и др.), назначают молочную кислоту для снижения рН, иммунокорректоры (по показаниям), эстрогены, ингибиторы простагландинов и антигистаминные препараты. При наличии зуда, жжения, болей применяют местные анестезирующие препараты.
· Схемы лечения, рекомендованные Комитетом по контролю за СТЗ США (1998) и адаптированные к условиям нашей страны для лечения небеременных женщин (1й этап):
-хлоргексидин (гексикон ©) по 1 вагинальному суппозиторию 1–2 раза в день 7–10 дней
-клиндамицин — вагинальный крем 2% один полный аппликатор (5 г) интравагинально на ночь в течение 7 дней;
-или клиндамицин — вагинальные суппозитории по 1 вагинальному суппозиторию 1 раз в день 3–6 дней;
-или метронидазолгель 0,75% один полный аппликатор (5 г) интравагинально — 1–2 раза в день в течение 5 дней;
-или метронидазол по 500 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней;
-или тинидазол по 500 мг перорально 2 раза в день в течение 5 дней;
-или орнидазол по 500 мг перорально 2 раза в день в течение 5 дней.
Пациенток необходимо предупреждать о том, что они должны избегать употребления спиртных напитков во время лечения метронидазолом и его аналогами, а также в течение 24 часов после окончания лечения. Клиндамицинкрем изготовлен на масляной основе и может повредить структуру латексных презервативов и диафрагм.
В 2006 г. в РНМХЦ им. Н.И.Пирогова под руководством профессора Е.Ф. Киры было проведено открытое рандомизированное сравнительное исследование эффективности и безопасности препарата Гексикон © (хлоргексидина биглюконат 16 мг), вагинальные суппозитории и препарата Флагил © (метронидазол 500 мг), вагинальные суппозитории в терапии бактериального вагиноза.
Проводилась первичная оценка эффективности (на 8-е и 12-е сутки после завершения лечения) и вторичная оценка. Особое внимание уделялось влиянию Гексикона © и Флагила © на лактобактерии. Препараты назначались по схемам: Гексикон © по 1 свече 2 раза в день 7–10 дней и Флагил © по 1 свече 2 раза в день в течение 10 дней. Эффективность препарата Гексикон © в лечении бактериального вагиноза составило 97% пациенток сразу после лечения препаратом Гексикон ©, препарата Флагил © — 83%. Через месяц после лечения клинико-лабораторное выздоровление наступило у 97% пациенток, пролеченных Гексиконом, и у 93% пациенток, использовавших Флагил ©. В отличие от препарата Флагил ©, Гексикон © способствует улучшению видового состава и количества молочнокислых бактерий. Высеваемость лактобактерий при лечении Гексиконом © увеличилась c 31% до 51%, для бифидобактерий с 10% до 19%.
Препарат Гексикон © хорошо переносился пациентками, не зарегистрировано ни одного нежелательного явления.
· Альтернативные схемы лечения бактериального вагиноза (первый этап): -метронидазол 2 г внутрь однократно или -тинидазол 2 г внутрь однократно или -орнидазол 2 г внутрь однократно или - клиндамицин 300 мг внутрь 2 раза в день в течение 7 дней.
Рецидивы бактериального вагиноза встречают довольно часто. Для лечения рецидивов БВ используют альтернативные схемы. В настоящее время нет схемы лечения бактериального вагиноза с использованием какого-либо препарата для долговременной поддерживающей терапии. Клинические испытания показали, что лечение половых партнёров не влияет ни на успешность проводимого у женщины лечения, ни на частоту рецидивов, следовательно, рутинное лечение половых партнеров не рекомендовано.
При аллергии к метронидазолу (и аналогам) или его непереносимости для лечения можно использовать крем клиндамицина. Гель метронидазола назначают пациенткам с непереносимостью системного метронидазола, однако пациенткам с аллергией на пероральный метронидазол нельзя назначать его и интравагинально.
Второй этап лечения бактериального вагиноза предусматривает использование бактерийных биологических препаратов: лактобактерии ацидофильных, ацилакта, бифидобактерии бифидум, бифидина и др. местно или лактогена внутрь для восстановления микрофлоры влагалища. Назначение этих лекарств без предварительного первого этапа бесперспективно в виду выраженной конкурентности между микроорганизмами влагалища. При проведении комплексной этиотропной и патогенетической терапии бактериального вагиноза положительного результата достигают в 90%. Стандарты восстановления биоценоза влагалища в настоящее время отсутствуют. Ниже в табл. 20-7 представлены основные эубиотики и пробиотики, применяемые для коррекции влагалищной микрофлоры.
Рак эндометрия
В настоящее время в онкологии широко применяют две классификации (табл. 294): FIGO (классификацию Международной федерации акушеров и гинекологов) и классификацию по системе TNM, в которой распространённость поражения регистрируют на основании клинического исследования, включающего все виды диагностики.
По данным Международной гистологической классификации ВОЗ, выделяют следующие морфологические формы рака эндометрия:
· аденокарцинома;
· светлоклеточная (мезонефроидная) аденокарцинома;
· плоскоклеточный рак;
· железистоплоскоклеточный рак;
· серозный рак;
· муцинозный рак;
· недифференцированный рак.
По форме роста первичной опухоли выделяют:
· рак с преимущественно экзофитным ростом;
· рак с преимущественно эндофитным ростом;
· рак с эндоэкзофитным (смешанным) ростом.
Наиболее частая локализация рака тела матки: в области дна и тела, реже в нижнем сегменте матки.
Степень дифференцировки новообразования выступает важным прогностическим фактором. Чем ниже степень дифференцировки, тем хуже прогноз заболевания и тем более агрессивная терапия необходима. Классификация основана на количестве недифференцированных клеток в опухоли. Так, выделяют:
· высокодифференцированный рак (G1);
· умереннодифференцированный рак (G2);
· низкодифференцированный рак (G3).
Таблица 29-4. Классификация рака тела матки (TNM и FIGO)
| Категории по системе TNM | Стадии по FIGO | Характеристика |
| Tx | – | Недостаточно данных для оценки первичной опухоли |
| T0 | – | Первичная опухоль не определяется |
| Tis | Преинвазивная карцинома (карцинома in situ) | |
| T1 | I | Опухоль ограничена телом матки |
| T1а | IA | Опухоль ограничена эндометрием |
| T1b | IB | Опухоль распространяется на половину толщины миометрия или менее |
| T1с | IC | Опухоль распространяется более, чем на половину толщины миометрия |
| T2 | II | Опухоль распространяется на шейку матки, но не за пределы матки |
| T2а | IIA | Вовлечён только эндоцервикс |
| T2b | IIB | Инвазия стромы шейки |
| T3 | III | Местное и/или регионарное распространение опухоли |
| T3a | IIIA | Опухоль вовлекает серозную оболочку и/или яичник (прямое распространение или метастазы); раковые клетки в асцитической жидкости или промывных водах |
| T3b | IIIB | Опухоль распространяется на влагалище (прямое распространение или метастазы) |
| N1 | IIIC | Метастазы в тазовые и/или парааортальные лимфатические узлы |
| Т4 | IVA | Опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря и/или толстой кишки |
| М1 | IVB | Отдалённые метастазы (исключая метастазы во влагалище, серозную оболочку таза и яичник, включая метастазы во внутриабдоминальные лимфатические узлы, кроме парааортальных и/или паховых) |
Примечание. Буллёзного отёка недостаточно для отнесения опухоли к стадии Т4.