Артериальное давление и оксигенация
А. Уровень I
Для обоснования рекомендации уровня 1 по этому вопросу недостаточны.
В. Уровень II
Необходим мониторинг артериального давления, следует избегать гипертензии (систолическое артериальное давление > 180 мм.рт.ст.), гипотензии (систолическое артериальное давление < 90 мм.рт.ст.).
С. Уровень III
Необходим мониторинг оксигенации, следует избегать гипоксии (РаО2 < 60 мм.рт.ст. или насыщения О2 < 90%).
У пациентов с геморрагическим инсультом стойкое злокачественное артериальное давление выше 180 мм.рт.ст., приводит к продолжающему паренхиматозному кровотечению, которое может усугубиться прорывом в желудочковую систему. А также способствует усилению вазоспазма. В результате системной гипотензии и гипоксемии возникают вторичные мозговые нарушения. Происходит увеличение зоны «пенумбры». Учитывая влияние церебрального перфузионного давления на исход заболевания, необходимо придерживать среднее артериальное давление не ниже 90 мм.рт.ст. Таким образом, было доказано что, догоспитальная и внутрибольничная злокачественная гипертензия и гипотензия с гипоксемией оказывает неблагоприятное воздействие на исходы геморрагического инсульта.
Гиперосмолярная терапия
А. уровень I
Для обоснованности рекомендации уровня I по этому вопросу недостаточно данных.
В. Уровень II
Маннитол эффективен для сдерживания повышения внутричерепного давления при дозировке от 0,25 г/кг веса тела. Следует избегать артериальной гипотензии (систолическое артериальное давление < 90 мм.рт.ст.).
С. Уровень III
Применять маннитол до мониторинга внутричерепного давления следует только при лечении больных с признаками транстенториального вклинения или при прогрессирующем развитии неврологических нарушений, не связанном с экстракраниальными причинами.
Маннитол широко применяется для снижения повышенного внутричерепного давления при геморрагическом инсульте. Осмотический эффект проявляется через 15-30 минут после введения, пока устанавливаются градиенты между плазмой и клетками головного мозга. Эффект сохраняется от 90 минут до 6 часов. Таким образом, немедленное увеличение плазмы крови в объеме, снижает гематокрит, повышает способность эритроцитов к деформации и тем самым снижает вязкость крови, повышает объем мозгового кровотока и доставку кислорода. Однократное введение может оказать краткосрочное благоприятное воздействие, и тогда можно провести дальнейшие диагностические процедуры (К.Т. головного мозга) и вмешательства. Также, маннитол применяется для длительной терапии при повышенном внутричерепном давлении. Однако при применении более 5 дней происходят осмолярные повреждения паренхиматозных органов.
Применение гипертонического раствора при геморрагическом инсульте способствует благоприятному воздействию на больных и улучшает показатели выживаемости. Основное воздействие гипертонического раствора, объясняется осмотической мобилизацией воды через интактный гематоэнцефалический барьер, что снижает объем воды в мозге.
Побочные эффекты – эффект «отдачи» происходят в 3% случаев, риск центрального мостового миелинолиза, происходит на фоне предшествующей гипонатриемии. Длительная гипернатриемия и гиперосмолярность приводит к почечной недостаточности. Гипертонический солевой раствор несет риск возникновения отека легких.
Профилактическая гипотермия
А. Уровень I
Для обоснования рекомендации уровня I по этому вопросу недостаточно данных.
В. Уровень II
Для обоснования рекомендации уровня II по этому вопросу недостаточно данных.
С. Уровень III
Обобщенные данные показывают, что профилактическая гипотермия незначительно связана со снижением смертности по сравнению с нормотермическим контролем. Однако предварительные результаты дают основание предполагать, что наблюдается снижение риска смертности, когда целевая температура поддерживается более 48 часов.
Целевая температура является единственным аспектом протоколов лечения гипотермией. Наблюдается значительно большая вероятность благоприятного исхода при диапазоне целевых температур 32 – 33 С и 33 – 35 С.
Профилактика инфекций
А. Уровень I
Для обоснования рекомендации уровня I по этому вопросу недостаточно данных.
В. Уровень II
Для снижения заболеваемости пневмонией следует назначать антибиотики до и после интубации. Однако это не влияет на количество койко-дней или смертность.
Для сокращения сроков механической вентиляции следует проводить раннюю трахеостомию. Однако это не влияет на смертность или заболеваемость внутрибольничной инфекцией.
С. Уровень III
Для снижения частоты инфицирования не рекомендуется периодически заменять желудочковый катетер или применять антибиотики в профилактических целях при введении желудочкового катетера.
Пациентам с установленным диагнозом можно проводить раннюю экстубацию без повышения риска пневмонии.