Ранняя нейрореабилитация и мероприятия по уходу

Реабилитация проводится поэтапно начиная с первых суток госпитализации, в то время как пациент находится в блоке нейроренимации. Далее непрерывно продолжается в палатах ранней нейрореабилитации, с последующим долечиванием в специализированных реабилитационных центрах.

Основными методами ухода и реабилитации в острейшем и остром периодах инсульта являются:

· Повороты пациентав постели каждые 2-3 часа, массаж рук и ног как профилактика пролежней, застойных пневмоний,

· Поднятие головного конца кровати на 30 градусов (избегать наклонов и поворотов головы!)

· Лечение положением-корригирующие позы, являющиеся профилактикой развития контрактур, болевых синдромов, способствующие снижению мышечной спастичности, снижению патологических тонических шейных и лабиринтных рефлексов, а также препятствующие асимметрии мышечного тонуса. Проводится путем придания парализованным конечностям правильного положения в течение всего времени, пока пациент находится в постели: в положении на здоровом боку, на парализованной стороне и на спине, а также в положении сидя.

· Протирание тела больного каждые 8 часов специальными жидкостями, камфорным спиртом или смесью 40^o этилового спирта с 10-15 мл шампуня

· Сохранение в сухости и чистоте кожных покровов

· Для профилактики пролежней, при высоком риске их возникновения, подкладывание под костные выступы ватно-марлевых кругов, использование водных или воздушных противопролежневых матрасов.

· Обработка кожных покровов при покраснении и мацерации 2-5% раствором марганцовокислого калия, мазью «Актовегин», облепиховым маслом, полифитовым маслом «Кызылмай».

· Ежедневная (при необходимости более частая) и своевременная смена постельного белья, которое должно быть сухим с расправленными складками.

· Предупреждение запоров – слабительные (бисакодил, лактулоза, гутталакс), очистительные клизмы каждые 2 дня.

· Введение жидкости в суточной дозе 30–35 мл на 1 кг массы тела, из которых одну половину больной должен получать с питьем, а другую половину — с пищей. Расчет вводимой жидкости должен обязательно учитывать количество жидкости, вводимой при проведении парентеральных инфузий, и наличие сердечной недостаточности, особенно у больных с низкой массой тела.

· Туалет рото- и носоглотки каждые 2-4 часа – с помощью отсоса с последующим промыванием теплым настоем 5% раствором ромашки или его заменителями.

· Уход за полостью рта должен включать регулярную его обработку раствором борной кислоты или фурацилина, смазывание губ вазелином облепиховым маслом или маслом «Кызылмай».

· Уход за глазами, включающий закапывание альбуцида и масляных капель, содержащих витамины А и В.

· Санация трахеобронхиального дерева с помощью вакуумного отсоса (при проведении ИВЛ) каждые 2-4 часа, в зависимости от степени тяжести больного.

· Вибрационный массаж грудной клетки 3-4 раза в сутки.

· Систематическое опорожнение мочевого пузыря, при необходимости катетеризация мочевого пузыря, при возможности – использование закрытых дренажных систем, у мужчин – кондомных катетеров.

· Регулярное промывание мочевого пузыря антисептиками при постоянном катетере.

· Ранний переход от постоянной катетеризации к более безопасной перемежающейся катетеризации (при возможности).

· Дыхательная гимнастика-пассивная и активная, направлена на нормализацию гемодинамики, восстановление оксигенации, выработку дыхательного стереотипа. Может быть использована с первых дней.

· Оценка и коррекция расстройств глотания.Имеет важное значение как предупреждение развития аспирационной пневмонии, асфиксии, а также обеспечение полноценного питания и водного баланса. Оценка глотания проводится по разработанным шкалам, позволяющим определить способ безопасного кормления пациента и избежать указанных осложнений.

К основным мероприятиям коррекции глотания относят: возвышенное положение головного конца кровати во время кормления с сохранением положения в течение 20-30 минут после приема пищи небольшими глотками, контроль за проглатыванием, очищение ротовой полости после кормления от остатков пищи и слюны, установка назогастрального зонда или гастростомы при плохом прогнозе. Показания к постановке назогастрального зонда: первые признаки нарушения глотания жидкой или твердой пищей, воды, слюны, снижение кашлевого рефлекса, угнетение сознания (кома, сопор, оглушение)

Зондовое кормление должно быть сбалансированным по калорийности (2500-3000 ккал/сутки). Для этого используются специальные энтеральные сбалансированные питательные смеси Необходимое суточное количество белка должно составлять 1,5 г/кг, жиров – 1 г/кг, углеводов – 2-3 г/кг и воды – 35 мл/кг

· Ранняя вертикализациятакже проводится поэтапно, начиная с возвышенного положения головного конца кровати, далее переходя к возвышенному положению туловища во время кормления и после него, опусканию нижних конечностей, пересаживанию больного, использованию вертикализаторов, ходунков. Важным является использование бандажей, ортезов для профилактики сублюксации плеча и других осложнений, связанных с вертикализацией.

· Кинезиотерапия- комплексная система рефлекторных упражнений, включающих элементы авторских разработок: Баланс 1, Фельденкрайса, Войта, Бобат терапия, а также пассивные движения в парализованных конечностях, сегментарная гимнастика, пассивно-активные упражнения, движения с сопротивлением. Упражнения проводят в положении лежа на спине, на боку, на животе, сидя, стоя на ногах с опорой и без, а также включают разработку функции ходьбы с опорой и без. Инсультные центры должны быть обеспечены дополнительным оборудованием для облегчения работы инструкторов ЛФК. К ним относятся прикроватные кресла, ходунки, трости, параллельные брусья, терапевтические мячи, столы для кинезиотерапии, ступеньки для облегчения ходьбы по лестнице.

Основные моменты, которые необходимо учитывать при проведении ЛФК:

-положение пациента должно быть симметричным

-упражнения должны проводиться последовательно от головы и позвоночника к конечностям, от крупных мышц и суставов к мелким, от изометрической нагрузкик динамической,

-увеличение объема упражнений и переход к следующему этапу проводится только после закрепления предыдущего,

-все упражнения проводятся под контролем гемодинамических показателей и общего состояния пациента.

· Эрготерапия-обучение бытовым навыкам, адаптация пациента в повседневной деятельности, основной целью которого является обеспечение максимальной независимости пациента от окружающих, способности к самообслуживанию, самостоятельному передвижению. К задачам эрготерапии относятся:

-оценка функциональных возможностей пациента при первом осмотре и в последущем в динамике,

-постепенное восстановление привычной ежедневной активности,

-разработка мелкой моторики,

-подбор специальной техники, облегчающей жизнедеятельность пациента.

· Логопедические занятия. Правильным и более эффективным является диагностика речевых нарушений и их коррекция специалистом-логопедом. При невозможности проведения ежедневных занятий с логопедом, обучение родственников основным методам речевых упражнений.

· Психологическая помощьнаправлена на коррекцию постинсультной депрессии, которая развивается более чем у половины пациентов, перенесших инсульт. Депрессия оказывает негативное влияние на успешность реабилитационных мероприятий, поэтому требует скрининга, лечения медикаментозного и психотерапевтического с консультативным или постоянным участием соответствующего специалиста.

· Физиотерапия, иглорефлексотерапия. Применение данных методов лечения ограничено в острейшем и остром периодах инсульта, и приобретают большее значение в последующих периода восстановления. В первые дни и недели заболевания применяют электромагнитотерапию, криотерапию, парафиновые обертывания. Все назначения проводятся после консультации физиотерапевта.