Профилактика и купирование отсроченной ишемии
Нимотопприменятся по следующей схеме:
· 10 дней инфузии по 46 мг. (под контролем АД)
· Затем 10 дней по 2 таблетки каждые 4 часа (таблетки 360 мг)
Наибольшая эффективность достигается при назначении препарата в течение первых 12 часов от начала заболевания. Если АД снижается до уровня, угрожающего по уменьшению церебрального перфузионного давления, дозу препарата необходимо уменьшить.
Triple-H-терапия (3H-терапия) – управляемая артериальная гипертензия, гиперволемия, гемодилюция (hypertension, hypervolemia, hemodilution) подключается в случаях появления и нарастания неврологических симптомов, обусловленных ангиоспазмом. Основные задачи 3H-терапии: увеличение ЦПД (не менее 70 мм рт. ст.), уменьшение вязкости крови, увеличение сердечного выброса и улучшение микроциркуляции. АД повышают на 15-20% выше обычного для данного больного уровня, используя допутамин или добутрекс (β1–адреномиметики), но не более 190-200 мм рт.ст. при клипированной аневризме и не свыше 150-160 мм рт.ст. – при неклипированной аневризме. Гиперволемию и гемодилюцию обеспечивают внутривенным введением альбумина, декстранов и свежезамороженной плазмы, внутривенным введением физиологического раствора и 5% раствора глюкозы. Контроль объема циркулирующей крови на фоне гиперволемии осуществляют с помощью ЦВД (оптимальный уровень – 8-10 мм рт.ст.), а гемодилюцию проводят до снижения уровня гематокрита до 31-34%.
У больных с развившимся рефлекторным ангиоспазмом проводится нейропротективнаятерапия:
актовегин(антигипоксантное действие), рекомендуемые дозы от 600 до 1000-2000 мг в сутки в виде 10-20% раствора.
-церебролизин (нейротрофическое, антигипоксантное действие), рекомендуемые дозы:
· при инсульте средней тяжести 10 мл. в\в капельно
· при тяжелом инсульте-20-50 мл в\в капельно
-цераксон (цитиколин) (регуляция рецепторных структур, антиапоптическое действие), рекомендуемые дозы:
· в\в или в\м по 500-1000 мг 1-2 раза в день в зависимости от тяжести состояния
· максимальная суточная доза при парентеральном назначении 2000 мг, при пероральном приеме 1000 мг.
· минимальный рекомендованный курс 45 дней
-пирацетам(ноотропил, луцетам)(регенеративно-репаративное действие). Рекомендуемые дозы ноотропила первые 10-15 дней ишемического инсульта-6-12 г\сутки в\в с дальнейшим переходом на пероральный прием препарата на протяжении 1-1,5 мес.
-глиатилин(холина альфосцерат- холиномиметик центрального действия) увеличивает церебральный кровоток, усиливает метаболические процессы и активирует структуры ретикулярной формации головного мозга.
Рекомендуемые дозы: в/в - от 1 г до 3 г в сутки. При в/в введении содержимое 1 ампулы (4 мл) разводят в 50 мл физиологического раствора; скорость инфузии - 60-80 капель/мин.
-цитофлавин (инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота). Метаболический препарат, обладающий антиоксидантной активностью. Оказывает положительный эффект на процессы энергообразования в клетке, уменьшает продукцию свободных радикалов и восстанавливает активность ферментов антиоксидантной защиты.
Препарат активизирует церебральный кровоток, стимулирует метаболические процессы в центральной нервной системе. Вводят внутривенно капельно медленно в дозе 10 мл в разведении на 200 мл 5% глюкозы или физиологического раствора два раза в сутки в течении 10 дней
4.Гипонатриемия - независимый предиктор неблагоприятного исхода заболевания, составляет 10-30% после развития САК и чаще всего наблюдается у больных с изначально тяжелым состоянием, при развитии гидроцефалии и аневризмах передней соединительной – передней мозговой артерии. С целью предупреждения развития гипонатриемии необходимо избегать введения чрезмерно больших объемов гипотонических жидкостей и не допускать снижения сосудистого объема. Вполне обоснованным является проведение мониторинга волемии путем исследования параметров давления заклинивания легочной артерии, центрального венозного давления, жидкостного баланса и массы тела, а также путем обеспечение контроля за лечением гиповолемии изотоническими растворами. Кроме ограничения жидкости, необходимо внутривенное введение 20 мл 1% хлористого натрия, предварительно разведенного в 500,0 0,9% NaCl в течение 6 часов. При этом очень важно, чтобы уровень натрия в сыворотке крови увеличивался не более 1 ммоль каждый час.
5. При развитии острой обструктивной гидроцефалии, развивающейся примерно у 20% больных с САК, рекомендуется выжидательная тактика в течение суток, так как известно, что у 50% пациентов наступает спонтанное улучшение. Клинически гидроцефалия проявляется угнетением сознания, возбуждением, гипертензией и брадикардией. В то же время эти симптомы считаются неспецифичными. Прямые признаки острой окклюзионной гидроцефалии – увеличение желудочковой системы по данным КТ или МРТ. При отсутствии улучшения наиболее распространенным способом лечения острой гидроцефалии является жизнесберегающая операция – наружное дренирование боковых желудочков мозга катетером, введенным через фрезевое отверстие. В тех случаях, когда гидроцефалия становится постоянной, наружное дренирование необходимо заменить на внутреннее путем нейрохирургической операции: вентрикулоперитонеального, вентрикулоатриального или люмбоперитонеального шунтирования.