Клинический протокол. Cубарахноидальное кровоизлияние.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

1. Название проткола: Субарахноидальное кровоизлияние

2. Код протокола:

3. Коды МКБ-10: :

I60.0 Субарахноидальное кровоизлияние из каротидного синуса и бифуркация

I60.00 Субарахноидальное кровоизлияние из каротидного синуса и бифуркация с гипертензией

I60.1 Субарахноидальное кровоизлияние из средней мозговой артерии

I60.10 Субарахноидальное кровоизлияние из средней мозговой артерии с гипертензией

I60.2 Субарахноидальное кровоизлияние из передней соединительной артерии

I60.20 Субарахноидальное кровоизлияние из передней соединительной артерии с гипертензией

I60.3 Субарахноидальное кровоизлияние из задней соединительной артерии

I60.30 Субарахноидальное кровоизлияние из задней соединительной артерии с гипертензией

I60.4 Субарахноидальное кровоизлияние из базилярной артерии

I60.40 Субарахноидальное кровоизлияние из базилярной артерии с гипертензией

I60.5 Субарахноидальное кровоизлияние из позвоночной артерии

I60.50 Субарахноидальное кровоизлияние из позвоночной артерии с гипертензией

I60.6 Субарахноидальное кровоизлияние из других внутричерепных артерий

I60.60 Субарахноидальное кровоизлияние из других внутричерепных артерий с гипертензией

I60.7 Субарахноидальное кровоизлияние из внутричерепной артерии неуточненной

I60.70 Субарахноидальное кровоизлияние из внутричерепной артерии неуточненной

I60.8 Другое субарахноидальное кровоизлияние

I60.80 Другое субарахноидальное кровоизлияние с гипертензией

I60.9 Субарахноидальное кровоизлияние неуточненное

I60.90 Субарахноидальное кровоизлияние неуточненное

4. Сокращения, используемы в протоколе:

5. Определение (со ссылкой на источник информации)

Субарахноидальное кровоизлияние — это кровоизлияние в заполненное спинномозговой жидкостью пространство между паутинной и мягкой оболочками, называемое под паутинным пространством.

6. Дата разработки протокола: 11.04.2012

7. Категория пациентов: При наличии показаний (клинический диагноз субарахноидальное кровоизлияние),возраст от 18 до 80 лет.

8. Пользователи протокола: врачи неврологи инсультного центра

9. Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Блок нейрореанимации (24-72 часа).

Мониторирование жизненно-важных функций

-Мониторинг неврологического статуса (с оценкой по шкалам NIHSS и Глазго) каждые 4 часа в течение первых 72 часов

- Мониторинг ЧСС и АД не менее 24-72 часов

-Мониторинг сатурации кислородом не менее 24-72 часов

-Мониторинг жидкостного и электролитного баланса не менее 24-72 часов (контроль суточного диуреза, электролитов крови)

-Мониторинг уровня глюкозы при уровне гликемии выше 10 ммоль\л

-Мониторирование более 72 часов проводится по показаниям (фибрилляция предсердий, нарастающее угнетение сознания, нарастание неврологического дефицита, кардиореспираторные заболевания в анамнезе)

Контроль лабораторных показателей и инструментальные исследования

общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов
общий анализ мочи
КФК
МНО, АЧТВ, фибриноген
холестерин крови, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды
электролиты крови
АлаТ, АсаТ, общий, прямой билирубин
мочевина, креатитин
общий белок и белковые фракции

исследования крови на ВИЧ, гепатиты В.С, сифилис
определение группы крови и резус фактора

ЭКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ по показаниям
УЗИ сердца проводится пациентам (с наличием кардиальной патологии в анамнезе, выявленной при объективном исследовании или по данным ЭКГ)
Р-графия легких по показаниям
консультация нейрохирурга, кардиолога, эндокринолога, гематолога по показаниям

При наличии клинической картины субарахноидального кровоизлияния помимо общих клинических исследований необходимо провести:

· оценку тяжести состояния по шкале Hunt-Hess

КТ-шкала базальных субарахноидальных

Соответствие средней систолической скорости кровотока по средней мозговой артерии и индекса Линдегаарда характеру сосудистого спазма по данным транскраниальной доплерографии

Средняя скорость по средней мозговой артерии, см\сек.	Соотношение СМА\ВСА шея (показатель Линдегаарда)	Значение
Менее 120	Менее 3	Норма
120-200	3-6	Умеренный спазм
Более 200	Более 6	Тяжелый спазм

· Осмотр офтальмологом глазного дна.

· ЭЭГ по показаниям (судорожный синдром)

· Люмбальная пункция (если КТ не обнаружила признаков САК, но клинические данные свидетельствуют в пользу этого диагноза)

Ингибиторы АПФ

-Каптоприлявляется препаратом выбора для снижения АД. Назначается внутрь в начальной дозе 12,5 мг., если систолическое АД не выше 200 мм.рт.ст., или 25 мг., если систолическое АД выше 200 мм.рт.ст. При необходимости применяется повторно в той же или вдвое большей дозе в зависимости от установленного гипотензивного эффекта. Если через 30-40 мин. после приема 12,5 мг. Каптоприла АД снизилось на 15% от исходного, повторить введение препарата в той же дозе через 3 часа. Если АД не изменилось или повысилось назначают 25 мг. безотлагательно.

-Эналаприлиспользуется при необходимости экстренного парентерального введения препарата. Доза титруется под контролем АД и обычно составляет 1,25 мг. внутривенно медленно ( в течении 5 минут) на физ. растворе. Эффективным считают снижение систолического АД на 15% от исходного через 30-60 мин. Кратность введения при необходимости каждые 6 часов.

-Периндоприл назначается внутрь по 2-4 мг. 1-2 раза в сутки.

Бета-адреноблокаторы

-Пропранололназначается в дозе 20-40 мг. внутрь. Для экстренного снижения АД используется в\в в дозе 1 мг. в течении 1 мин (0,4 мл. 0,25% раствора в 20 мл. физ. Раствора). При необходимости инъекции повторяют с 2 минутным интервалом, максимальная доза 10 мг.

-Эсмололприменяется для экстренного снижения АД в виде в\в инфузии: нагрузочная доза 0,5 мг\кг в течении 1 мин., затем 0,05 мг\кг\мин. в течении последующих 4 мин. Возможно повторное введение нагрузочной дозы и увеличение скорости введения до 0,1 мг\кг\мин. Обычная поддерживающая доза 0,025-0,3 мг\кг\мин

Альфа-Бета-Адреноблокаторы

-Проксодололприменяют для экстренного парентерального снижения АД. Назначается в\в 1-2 мл. 1% раствора в течении 1 мин. При необходимости эту дозу повторяют с интервалом 5 мин. до появления эффекта. Возможно в\в капельное введение 5 мл. 1% раствора в 200 мл. изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы со скоростью 0,5 мг.(2 мл раствора) в 1 мин. Всего вводят не более 5-10 мл 1% раствора (50-100 мг). При САД более 220 мм.рт.ст., ДАД 121-140 мм.рт.ст. в\в лабеталол 10-20 мг. каждые 10 мин.-20 мин.

Альфа 1-адреноблокатор

-Эбрантилприменяют при гипертоническом кризе, тяжелой форме артериальной гипертензии, в том числе резистентной к терапии. Проводят в/в инъекцию 25 мг. препарата. Если АД снижается через 2 мин., то для поддержания его на достигнутом уровне проводят в/в инфузию. Если через 2 мин. после проведения в/в инъекции давление остается прежним, проводят повторную в/в инъекцию 25 мг. эбрантила. Если АД снижается через 2 мин. после повторной инъекции, проводят в/в инфузию с начальной дозой до 6 мг. в 1-2 мин. Если же через 2 мин. после проведения повторной в/в инъекции АД остается на прежнем уровне, то препарат эбрантил вводят в/в медленно в дозе 50 мг.

Вазодилататоры

Нитропруссид натрияиспользуется для экстренного управляемого снижения АД при повышении диастолического АД свыше 140 мм.рт.ст. Начальная доза составляет 0,5 -10 мкг\кг в минуту, в дальнейшем дозу подбирают в зависимости от гипотензивного эффекта. Эффект немедленный, но кратковременный. Обладает церебральным сосудорасширяющим действием, что может сопровождаться повышением внутричерепного давления. Средство первой линии для снижения АД при острой гипертонической энцефалопатии.

При снижении АД

-Для поддержания уровня АД используется дофамин. 50-100 мг. препарата разводят 200-400 мл. изотонического раствора и вводят в\в предпочтительно с использованием инфузомата (начальная до 5 мкг\кг\мин). Начальная скорость введения 3-6 капель в мин. Под строгим контролем АД и частоты пульса скорость введения может быть увеличена до 10-12 кап. в минуту. Инфузию продолжают до повышения среднего АД в пределах 100-110 мм.рт.ст..

-Глюкокортикостероиды. Преднизолон вводят однократно в\в струйно в дозе 120 мг. или дексаметазон однократно в\в струйно в дозе 16 мл. Последующий режим введения ГКС определяется степенью стабилизации среднего АД в пределах 100-110 мм.рт.ст.

-Гипер ХАЕС (при необходимости коррекции гиповолемии) 250 мл. в течении 30 мин.

Купирование судорог

Купирование судорог ( при развитии серии эпилептических припадков или эпилептического статуса) начинается с препаратов для в\в введения. При неэффективности перейти к комбинации антиконвульсантов- парентерально и через зонд.

Рекомендуемые препараты и режим дозирования для купирования судорожного синдрома:

-Диазепам (реланиум) 0,15 -0,4 мг\кг в\в со скоростью введения 2-2,5 мг\мин, при необходимости повторить введение 0,1-0,2 мг\кг\час.

-Лоразепам (мерлит, лорафен) –в\в 0,03-0,1 мг\кг со скоростью 2 мг\мин., повторно вводится через 10-20 мин. (суммарно не более 4 мг); длительность эффекта 150-180 мин. Перорально 0,07 мг\кг 2 раза в сутки.

-Мидазолам (дормикум) 0,2-0,4 мг\кг, при введении этого препарата более выражена депрессия дыхания, длительность эффекта 60-90 мин.

-Флунитразепам (рогипнол)0,015-0,03 мг\кг, длительность эффекта 180-240 мин.

-Кислота вальпроевая (конвулекс)в\в 20-25 мг\кг первые 5-10 мин., затем постоянная инфузия со скоростью 1-2 мг\кг\час. Возможно болюсное введение 4 раза в сутки, суточная доза 25-30 мг\кг\сут.

-Фенитоин (дифенин) через зонд 15-20 мг\кг (1 раз в сутки) со скоростью 25\мг\мин; не угнетает сознание и дыхание, вызывает нарушение проводимости в миокарде.

-Карбамазепин по 800-1200 мг\сутки на 3-4 приема.

При рефрактерном эпилептическом статусе и при неэффективности реланиума использовать тиопентал натрияпод контролем функции внешнего дыхания. Тиопентал-средство третьей очереди для в\в введения после бензодиазепинов и вальпроевой кислоты. 250-350 мг в\в в течении 20 сек., при отсутствии эффекта дополнительное введение препарата в дозе 50 мг. в\в каждые 3 мин. до полного купирования приступов. Далее переход на поддерживающую дозу, в среднем, 3-5 мг\кг в\в каждый час. Продолжительность барбитурового наркоза составляет12-24 часа.

Коррекция уровня глюкозы

Абсолютным показанием для назначения инсулинов короткого действия является уровень глюкозы крови более 10 ммоль\л. Больные, страдающие сахарным диабетом, должны быть переведены на подкожные инъекции инсулина короткого действия, контроль глюкозы крови через 60 мин. после введения инсулина, таблица 1.

Протокол введения инсулина
Уровень глюкозы плазмы крови ммоль\л	Низкие дозы	Средние дозы	Высокие дозы	Индивидуальное дозирование
Менее 3,3	Лечение гипогликемии	Лечение гипогликемии	Лечение гипогликемии	Лечение гипогликемии
3,3-7,2	0 ЕД	0 ЕД	0ЕД	______ЕД
7,3-9,9	2 ЕД	4ЕД	8ЕД	_______ЕД
10-13,7	4 ЕД	8 ЕД	12 ЕД	________ЕД
13,8-16,6	6 ЕД	10 ЕД	16 ЕД	________ЕД
16,7-19,4	8 ЕД	12 ЕД	20 ЕД	________ЕД
19,5-21,1	10 ЕД	16 ЕД	24 ЕД	________ЕД
Более 21,2	12 ЕД и вызвать врача	20 ЕД и вызвать врача	28 ЕД и вызвать врача	________ЕД

Примечание. «Низкие дозы»-лечение согласно шкале «низких доз» применяется в качестве начального лечения у худых, пожилых больных, а также у больных, находящихся полностью на парентеральном питании; «средние дозы»-начальное лечение для большинства больных; « высокие дозы» используют у больных с инфекцией, а также получающих высокие дозы глюкокортикостероидов.

Внутривенное капельное введение инсулина осуществляют при уровне глюкозы плазмы более 13,9 ммоль\л. Начальную дозировку инсулина для в\в капельного введения рассчитывают по формуле: (уровень глюкозы плазмы крови (ммоль\л)*18-60)*0,03=______ ЕД в 1 час в\в. Дозу инсулина изменяют каждый час с использованием данной формулы.

При гипогликемии ниже 2,7 ммоль\л-инфузия 10-20% глюкозы или болюсно в\в 40% глюкоза 30,0 мл.

Водно-электролитный баланс

Жидкости и электролиты (введение 2,5-3,5 л. физиологического раствора в сутки для предупреждения гиповолемии, поскольку она предрасполагает к ишемии мозга), а также в\в введение коллоидных и кристаллоидных растворов с поддержанием гематокрита 30-33%.

Гиповолемия

Объем парентерально вводимой жидкости (из расчета 30-35 мл\кг, может варьировать от 15-35 мл\кг), но обычно не превышает 2000-2500 мл в сутки.

· Для устранения гиповолемии и возмещения объема циркулирующей жидкости вводят изотонический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы.

· Суточный баланс введенной и выведенной жидкости должен составлять 2500-2800 мл\1500-1800 мл, т.е. должен быть положительным.

В случае развития отека мозга, отека легких, сердечной недостаточности рекомендуется слегка отрицательный водный баланс.

ЦВД должно составлять 8-10 см Н2О

Недопустима терапия гипоосмолярными растворами (например 5% глюкоза) при опасности повышения внутричерепного давления.

Гипокалиемия

Начиная с уровня калия в крови менее 3,8 ммоль\л необходимо искать причину гипокалиемии: недостаточное введение калия, повышенное выделение (диуретики, диарея, нефропатия). Лечение начинается с устранения этиологического фактора и последующего возмещения дефицита калия, определяемого по формуле: Дефицит калия (ммоль\л)=(5,0-калий плазмы пациента в моль\л)*0,2*массу тела (кг). К дефициту калия необходимо прибавить физиологическую суточную потребность калия, которая составляет от 2 до 3,5 г. (1 г. калия=25,6 ммоль\л, в 1 гр. Хлорида калия содержится 13,4 ммоль\л калия). Общая суточная доза не должна быть более 3 ммоль\л\кг\сутки, скорость инфузии не более 20 ммоль\час.

Гиперкалиемия

Гиперкалиемию диагностируют при содержании калия в плазме более 5,2 ммоль\л.

Лечение:

· Прекратить введение калия (Sterofundin, Ringer, HAES)

· Лазикс(10-40 мг) в\в

· Инфузия глюкозы, инсулина (250 мл 20% глюкозы+20 ЕД инсулина)

· Исследовать кислотно-основное состояние для исключения ацидоза

· При ацидозе Бикарбонат натрия (максимально 50 моль\час, под контролем рН крови каждый час)

· Диализ

Гипонатриемия

Формы

· Гиповолемическая гипонатриемия: ренальная (почечные) потери при терапии диуретиками, недостаточность коры надпочечников, дефицит альдостерона, рецидивирующая рвота, понос.

· Изоволемическая гипонатриемия: синдром недостаточности АКТГ, психогенная полидипсия, медикаменты

· Гиперволемическая гипонатриемия: сердечная, почечная, печеночная недостаточность, чрезмерное введение воды.

Наиболее частая причина – гипонатриемия разведения ( в результате гипергидратации или замещения гипотоническими растворами, например такими как 5% глюкоза)

Лечение: ограничение жидкости: 20 мл. хлорида натрия развести в 500 мл. 0,9% хлорида натрия, вводить в течении 6 часов, сывороточный натрий повышать не более чем на 1 ммоль\час. Контроль кислотно-основного состояния каждые 4 часа.

Гипернатриемия

Причины:

· Недостаточное поступление жидкости

· Нефиοзиологически высокие потери жидкости: внепочечные (потоотделение, ожоги, гипервентиляция, диарея, рвота) или почечные.

· Пониженное выделение натрия вследствии гиперальдостеронизма.

· Повышенное поступление натрия (антибиотики, бикарбонат)

Лечение: необходимо уменьшить введение Sterofundin, Ringer, HAES

Нутритивная поддержка

Средняя потребность- 1400-1800 ккал в сутки. При синдроме полиорганной недостаточности потребность увеличивается на 70%. При недостаточности перорального питания (нарушения сознания, бульбарные расстройства) необходимо подключение зондового питания (с 500 мл в день, при возможности увеличение еще на 500 мл). При необходимости рекомендуется использовать сбалансированные смеси для энтерального питания (Nutricomp1 ккал\мл). Парентеральное питание проводится под лабораторным контролем при показателях недостаточности питания (гипоальбуминемия, высокая мочевина), препаратами Nutriflex, Lipofundin и др. Оптимальна комбинация энтерального и парентерального питания.

Контроль температуры тела

Рекомендуется поиск сопутствующей инфекции при лихорадке выше 37,5⁰

Показано снижение температуры тела при развитии гипертермии выше 37,5⁰. Используется парацетамол (цефекон), физические методы охлаждения.

При гипертермии более 38⁰ показаны:

-ненаркотические и наркотические анальгетики

-нейролептики (дроперидол)

-физические методы охлаждения: обтирания кожных покровов 40⁰-50⁰этиловым спиртом, обертывание мокрыми простынями, клизмы с холодной водой, установка пузырей со льдом над крупными сосудами, обдувание вентиляторами, в\в введение охлажденных инфузионных средств.

Профилактическое назначение антибиотиков не показано.

Купирование головной боли

· парацетамол 500-1000 мг 3-4 раза в сутки

· ксефокам 8 мг в/в или в/м 1-2 раза в сутки или

· кетонал 2,0 в/м 2 раза в сутки или

· при выраженной болитрамадол в/в медленно, в/м или п/к 0,05-0,1 г до 4 раз в сутки или в крайнем случае промедол2 мл 2% раствор в/м 1-3 раза в сутки

Внутричерепная гипертензия

Угрожающий жизни отек мозга обычно развивается между 2 и 5 днем после начала инсульта. Критическим уровнем внутричерепного давления, требующим лечения, считают величину 20-25 мм.рт.ст.

Для объективной оценки критического уровня лучше использовать комплексный подход- инвазивный мониторинг внутричерепного давления (при возможности), проведение компьютерной томографии головного мозга в динамике, оценку неврологического статуса, проведение транскраниальной доплерографии (в том числе, значения пульсационного индекса, коэффициента овершута).

Снижение объема мозга.

1. Оксигенация артериальной крови.

Интубация трахеи и ИВЛ показана у пациентов с угнетением сознания до степени сопора и комы. При этом содержание О2 в дыхательной смеси должно быть не менее 40-50%, необходимо поддержание нормокапнии.

2. Применение гиперосмолярных растворов возможно при соблюдении следующих условий:

· Дегидрация не предполагает гиповолемии

· Введение их противопоказано при осмолярности менее 320 ммоль\л или систолического артериального давления менее 90 мм.рт.ст., а также почечной и декомпенсированной сердечной недостаточности

Рекомендуемые дозировки гиперосмолярных препаратов:

· Маннитолболюсное введение в дозировке 0,5-1,5 г\кг в течении 40-60 мин., не более 3 суток; маннит тест: если через 1 час после введения 0,2 г\кг выделено не менее 40 мл. мочи-лечение безопасно.

· Р-р натрия хлорида 3-10% 100-200 мл в\в капельно в течении 30-40 мин.

· 10% глицерин250 мл в\в капельно более 60 мин.

· Раствор Гипер ХАЕС

· Гипервентиляциявызывает гипокапнию и повышение тонуса церебральных сосудов, что приводит к снижению объема крови в полости черепа и уменьшению внутричерепного давления. Гипервентиляция применяется только при диагнозе гиперемии мозга, который устанавливается при увеличении насыщения гемоглобина кислородом в венозной крови, оттекающей от мозга более чем на 75% (на основании данных инвазивной или неинвазивной оценки)

· Фармакологическая регуляция мозгового кровотокас целью снижения потребностей мозга в О2 и нутриентах с соответствующим снижением кровотока и кровенаполнения

-пропофол

-терапия «отчаяния»-барбитуровая кома:

1. Тиопентал натрия в дозе 4-8 г\сутки до подавления ЭЭГ активности на 50% в течении 24 часов (5 мг\кг\час); вводная доза3-5 мг\кг в\в за 10 мин.

2. через 24 часа-кумуляция –снижение дозы до 2,5 мг\кг\час

3. через 48 часов прекращение инфузии

4. если возобновляются патологические мышечные феномены-пропофол 0,3-4,0 мг\кг\час

5. оценка неврологического статуса через 24 часа после прекращения инфузии.

· кортикостероиды с противоотечной целью при кровоизлияниях противопоказаны ввиду возможного усиления, пролонгирования кровотечения, а также риска развития пептических язв (стресс-язв)

· противопоказано введение гипоосмолярных растворов

· рутинное назначение осмотических диуретиков и салуретиков (фуросемид) противопоказано