Кожные лейшманиозы Старого Света

Синонимы: болезнь Боровского, восточная язва (русск.), bouton d'Orient (франц.), Oriental sore (англ.)

Кожный лейшманиоз известен в течение нескольких тысячелетий. Упоми­нание о его эпидемиях можно найти в библии и многих восточных рукописях. Первые научные описания болезни даны английским врачом Pocock (I745) н братьями Russell (в Сирии, 1756). В России первое описание в диссертации «О солеке или алеппском прыще» сделал Н. Арендт (СПб., 1862).

Большим научным событием в паразитологии было открытие П. Ф. Боров­ским (1897) возбудителя кожного лейшманиоза, в честь которого Н. И. Латы­шев предложил назвать эту инвазию болезнью Боровского. Подробные иссле­дования кожного лейшманиоза проводили Е. И. Марциновский, В. Л. Якимов, S-И. И. Гительзон, П. В. Кожевников, Н. Ф. Родякин и др.

В Восточном полушарии описаны основные клинико-эпидемиологические формы кожного лейшманиоза: антропонозный (городской, сухая форма) и зоонозный (сельский, мокнущая форма).

Географическое распространение. Антропонозный кожный лейшманиоз распространен в основном в городах Средиземно­морья, Ближнего и Среднего Востока, западной части Индостанского полуострова. В наиболее активных и мощ­ных очагах в азиатской части ареала (Халеб, Багдад, Дели, Ге­рат и др.) ежегодно насчитывали в прошлом тысячи больных и в отдельных кварталах этих городов до 75% жителей имели рубцы после кожного лейшманиоза. В СНГ существовали круп­ные очаги антропонозного лейшманиоза в Закавказье (Кирова­бад, Барда, Агдаш) и в Средной Азии (Ашхабад, Мары, Анди­жан, Коканд, Ленинабад и др.). В настоящее время в связи с благоустройством городов, улучшением санитарных условий, применением инсектицидов и специальных противолейшманиоз-ных мероприятий (выявление и лечение больных) заболевае­мость лейшманиозом городского типа в СНГ практически лик­видирована.

Зоонозный кожный лейшманиоз широко распространен среди сельских жителей оазисов в пустынных и полупустынных райо­нах Передней и Средней Азии, Индии, Северной Африки, в са­ваннах Западной и в горных районах Восточной Африки (см. рис. 29). Наблюдаются большие колебания заболеваемости в различных очагах и в разные годы. В СНГ заболевания зоонозным кожным лейшманиозом регистрируются в Туркмении и Узбекистане.

Этиология. Возбудитель антропонозного кожного лейшманио­за— Leishmania tropica. (синоним L. tropica minor), зоонозного —Leishmania major (синоним L. tropica major). Эти виды отличаются размерами амастигот и антигенной структурой.

Эпидемиология. Кожные лейшманиозы — эндемичные болез­ни стран с теплым и жарким климатом, сезон заражения связан с периодом лета москитов. Среди местного населения болеют преимущественно дети, среди приезжих — люди всех возрастов

Городской кожный лейшманиоз — антропоноз, основной ре­зервуар—больные люди. В некоторых очагах Ирана, Ирака и Афганистана болеют также собаки, но эпидемиологическая их роль не выяснена. Заболеваемость не имеет выраженной сезон­ности из-за большой вариабельности инкубационного периода и обычно не дает больших вспышек.

Сельский кожный лейшманиоз — зооноз с природной очаго­востью. В различных частях ареала резервуарами возбудителей являются разные виды мелких млекопитающих, главным обра­зом пустынных грызунов. В СНГ (Средняя Азия), Северном Афганистане и Иране основное эпидемиологическое значение имеет большая песчанка (Rhombomys opimus), зараженность которой возбудителем достигает 30—100% на всем протяжении ее ареала вплоть до Монголии [Неронов В. М., 1978]. В неко­торых очагах важное значение может иметь краснохвостая пес­чанка (Meriones libycus), а в Малой Азии, Индии, Северной Африке и другие виды Meriones и Psammomys. В Эфиопии и Кении имеются очаги, где резервуаром возбудителя служат даманы. Существует несколько клинико-эпидемиологическихраз­новидностей зоонозного кожного лейшманиоза с разными позво­ночными хозяевами и передающихся различными видами моски­тов. Основной эпидемиологически опасный переносчик в азиат­ских очагах — Ph.papatasi. Период возможного заражения кож­ным лейшманиозом определяется климатическими условиями. В зоне южных пустынь Средней Азии он начинается с середины апреля и продолжается до конца сентября. Наиболее опасное время заражения — июнь — август.

Заболеваемость при сельском типе имеет сезонный характер, начинается в мае — июне, достигает максимума в августе — сен­тябре и угасает постепенно в ноябре — декабре. Сроки зараже­ния людей связаны с периодом лета москитов. В зависимости от активности природного очага, которая определяется плот­ностью и пораженностью грызунов и численностью москитов, и степени связи с ним населенных пунктов заболеваемость мест­ных жителей устанавливается на определенном эндемичном уровне, По степени активности в Средней Азии выделяют по­селки-очаги: активный устойчивый, активный неустойчивый и неактивный — затухший [Лысенко А. Я. и др., 1965]. По интен­сивности передачи (величина лоймопотенциала) различают ги­перэндемичные, в которых при стабильном населении не менее 20% больных составляют дети первого года жизни, а также мезо- и гипоэндемичные [Беляев А. Е., 1973]. В случае прибытия на территорию очага значительных неиммунных контингентов (рабочие новостройки и т. д.) могут возникать массовые вспыш­ки заболеваний.

Патогенез. Патологический процесс развивается в коже нз месте внедрения возбудителя, размножение которого вызывает образование местного поражения, называемого, по предложению-П. В. Кожевникова (1947), лейшманиомой. Процесс протекает,, как правило, циклически, заканчиваясь самопроизвольным заживлением: стадия пролиферации (инфильтрат), деструкции (язва )и репарации (рубцевание). Из первичных очагов пора­жения лейшмании могут распространяться по лимфатическим путям до регионарного лимфатического узла, образуя бугорки обсеменения и вызывая лимфангиты и лимфадениты.

Клиника. Антропонозный кожный лейшманиоз. Инкубационный период 2—9 мес (редко 3—5 лет). Лейшманиома начинается в виде маленькой первичной папулы — бугорка, слегка выступающего над уровнем кожи, величиной 2—3 мм, буровато-красного цвета. Через 3—6 мес поверхность его ста­новится напряженной, блестящей, покрывается чешуйчатой кор­кой, под которой обнаруживается кратерообразная ямка, дно ее мелкозернистое, покрыто гнойными налетами. Вокруг язвы расположен мощный инфильтрат, края язвы неровные, изъеден­ные, иногда подрытые, отделяемое скудное, серозно-гнойное, ссыхается в бурую корку.

Рост язвы продолжается за счет распада краевого инфильт­рата. Рубец, образующийся с периферии, вначале имеет розовую окраску, затем бледнеет и становится атрофичным. Длитель­ность первичного поражения — от появления бугорка до рубце­вания язвы — в среднем 1 год (отсюда народное название «язва-годовик»), но в 13,6% случаев болезнь затягивается до 2 лет и более. Количество язв обычно невелико (1—3), но иног­да оно доходит до 8—10. Часто поражаются лицо и верхние конечности. Иногда вследствие миграции лейшмании по лимфатическим путям вокруг язвы появляются воспалительные узелки и даже узлы величиной до 1 — 1,5 см, сливающиеся друг с другом. Из­редка узлы изъязвляются. Могут развиваться обширные лимф­ангиты и лимфадениты, а у больных пожилого возраста — диф-фузно-инфильтративные лейшманиомы огромных размеров на лице, кистях и стопах, напоминающие лепрозные бугры или рас­пространенные крупные бородавки (бородавчатый лейшмани­оз). Через 5—7 мес эти инфильтраты рассасываются.

Зоонозный кожный лейшманиоз. Инкубационный период короткий — от нескольких дней до 3—4 нед. Вначале по­является уплощенный бугорок — узел диаметром'2—4 мм или фурункулоподобный инфильтрат, который быстро увеличивает­ся, достигая через несколько дней 10—15 мм. Бугорок характеризуется красной окраской и наличием вокруг него небольшого отека. От фурункула отличается меньшей плотностью и малой болезненностью.

Распад бугорка идет быстро. В центре образуется некроз в виде белесоватого участка, напоминающего головку гнойника. Нередко на бугорке появляются пузырьки, они вскоре лопают­ся, выделяя сукровичный экссудат, в дальнейшем засыхающий с формированием корочки. При удалении последней обнаружива­ют неглубокую язву шириной I—3 мм. Дальнейшее течение за­висит от локализации язвы и реакции организма. В некоторых случаях процесс изъязвления дальше не идет, постепенно под корочкой происходит рубцевание и лейшманиома ликвидируется (абортивное течение). Чаще, однако, происходит дальнейший рост инфильтрата и его распад, характеризующийся остро развивающимся центральным некрозом. Образующаяся при этом язва имеет неровные обрывистые края. Инфильтрат растет, появляются как бы отпочковывающиеся от него мелкие бугорки.

Размеры язвы могут достигать 10—15 см. Вид язвы и ее дно меняются в зависимости от стадии процесса и местной реакции. Вокруг язвы определяется мощный ободок инфильтрата, изме­няющий цвет от застойно-красного до буроватого. Прогрессив­ное развитие лейшманиомы продолжается от 2 до 5 мес, затем наступает ее обратное развитие: некроз исчезает, начинается эпителизация язвы. Следует иметь в виду, что у больного от нескольких укусов одного или многих москитов может развивать­ся множество лейшманном. Описаны больные, которые имели более 200 язв. Лейшманиомы чаще локализуются на лице, руках и ногах, но могут наблюдаться на промежности, половых органах, коже живота, ягодицах и т. д. В отдельных случаях развивается узловатый лимфангит, представляющий некоторые трудности для диагностики.

В Эфиопии встречается диффузный (лепроматоидный) кож­ный лейшманиоз, при котором лейшманиома метаста-зирует на другие участки кожи, образуя распространенные не-изъязвляющиеся и неизлечивающиеся узловатые кожные пора­жения. Эта форма развивается у лиц с иммунодефицитом.

Осложнения. Присоединение вторичной бактериальной ин­фекции усиливает воспалительные явления, болезненность. На­блюдаются рожеподобные обострения в области язв и лимфан­гитов. При лимфаденитах на нижних конечностях образуются отеки стоп и голеней из-за нарушения лимфооттока.

Диагноз подтверждается паразитологическим исследованием. Лейшманий особенно легко найти в нераспавшемся бугорке. Материал для исследования необходимо брать из бугорка, а при наличии язвенного распада лейшманиомы из участка крае­вого инфильтрата вокруг язвы. Следует стремиться к тому, что­бы при взятии выделялось минимальное количество крови и в материале преобладали клетки инфильтрата. Для этого бугорок или участок инфильтрата захватывают большим и указатель­ным пальцем левой руки или пинцетом таким образом, чтобы подготовленный для соскоба участок был анемизирован. Затем делают надрез скальпелем и концом его соскабливают неболь­шие кусочки ткани. Можно «откусывать» кусочек ткани анато­мическим пинцетом. Соскоб вместе с сукровичной жидкостью переносят на предметное стекло, размазывают, фиксируют и красят по Романовскому — Гимзе (см. Малярия). Для диагно­стики туберкулоидного лейшманиоза, при котором микроскопи­ческое обнаружение лейшманий затруднено из-за малого их числа, следует применять культуральный метод — посев на среду NNN.

Дифференциальный диагноз. Кожный лейшманиоз дифферен­цируют от многочисленных дерматозов. Следует иметь в виду известные случаи, когда лица, временно работавшие в районах распространения кожного лейшманиоза, по приезде в неэндеми­ческую зону, заболевали кожным лейшманиозом полового орга­на, а неопытные врачи ставили диагноз твердого шанкра и ле­чили от этого заболевания. Туберкулоидный (люпоидный) лей­шманиоз может имитировать туберкулезную и системную крас­ную волчанку. Нам известен случай диагностической ошибки, когда у молодого ветеринарного врача, приехавшего из Средней Азии, лейшманиоз нижней губы был принят за рак. Кроме того, при развитии лимфангитов в виде узлов (одиночных, множест­венных, четкообразных, шнуровых и др.), располагающихся как вблизи исходной лейшманиомы, так и на расстоянии 50—70 см от нее, врачи, незнакомые с тропическими болезнями и не учи­тывающие географический анамнез, диагностируют лимфограну­лематоз, ретикулосаркоматоз, туберкулез лимфатических узлов, и т. д.

Лечение. Существует ряд специфических средств, радикаль­но прерывающих процесс или ускоряющих выздоровление. Вы­бор способа лечения зависит от формы и стадии болезни.

При антропонозном кожном леишманиозе начальный бугорок: можно удалить хирургическим путем или диатермокоагуляцией,обязательно захватывая окружающую кожу вокруг него на 2— 3 мм.

При зоонозном кожном леишманиозе в связи с быстрым раз­витием изъязвления оборвать процесс таким образом не уда­ется.

Прогноз в смысле выздоровления благоприятный. Язвы обыч­но заживают рубцом. Однако кожный лейшманиоз отнюдь не всегда заканчивается незначительным косметическим дефектом. Если образуются обширные инфильтраты и изъязвле­ния на лице, особенно на носу и губах, то это обезображивает лицо больного. Иногда возникают рубцы (например, в области суставных сгибов рук, ладони), которые несколько нарушают функцию суставов. Язвы при такой локализации во время забо­левания вызывают длительную потерю трудоспособности. Туберкулопдный лейшманиоз может продолжаться десятилетиями и сильно обезображивает лицо больного.

Профилактика лейшманиозов. Комплекс профилактических мероприятий включает меры по отношению:

1) к источнику ин­фекции;

2) к переносчику

3) меры личной профилактики.

Пра­вильный выбор основных методов требует учета особенностей конкретных очагов, условий контакта людей с природными оча­гами, эффективности и экономической осуществимости меро­приятий.

При антропонозном типе кожного и висцерального лейшма­ниозов необходимо раннее выявление больных и их лечение. Для предупреждения передачи инфекции через москитов реко­мендуется закрывать пораженные участки кожи повязками или одеждой. При зоонозном кожном лейшманиозе наиболее надеж­ной мерой предупреждения заболеваемости людей является истребление большой песчанки на достаточно больших террито­риях вокруг населенных пунктов. При висцеральном лейшма­ниозе необходимо уничтожать бродячих собак, вести ветеринар­ное наблюдение за домашними и служебными собаками с целью раннего выявления больных животных.

Борьба с москитами ведется путем общесанитарных мер по благоустройству территории с целью ликвидации мест выплода и применением контактных инсектицидов. Индивидуальная и коллективная профилактика включает меры механической и химической защиты от напа­дения москитов (примене­ние пологов, занавесей и сеток из крупноячеистой ткани, обработанных ре­пеллентами). С целью личной профилактики применяют также активную иммуни­зацию лиц, подвергающихся высокому риску заражения, при помощи искусственных прививок живой культуры лейшманий. Метод прививок был разработан в СНГ. Для прививок применяют культуры возбудителя зоонозного кожного лейшманиоза зоонозного типа, так как иммунитет в этом случае отличается быстротой проявления, интенсивностью и стой­костью, а также защищает от обоих типов кожного лейшманио­за. Прививки проводят внутрикожно на закрытом участке те­ла (бедро, плечо) в осенне-зимний период, но не позднее за 3 мес до выезда в очаги. Прививная лейшманиома протекает обычно легче, чем естественное заболевание. В результате при­вивки к 3-му месяцу после начала процесса (еще до полного заживления язвы) вырабатывается прочный, практически по­жизненный иммунитет. Высокий защитный эффект прививок подтвержден на материале более 50 000 прививок, проведенных в СНГ [Родякин Н. Ф., 1957; Сергиев В. П. и др. 1970].