Особенности тропической патологии

ОСОБЕННОСТИ ТРОПИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

Особенности патологии коренного населения

Разнообразие болезней связано с названными выше особенностями природной и социальной среды. В тропиках встречаются практически все болезни, регистрируемые в зоне умеренного климата, но имеются и болезни, которые вне тропиков не распространены. Среди инфекций и инвазий собственно тропических болезней количественно не так много, но они исключительно важны по причиняемому ущербу. Это трипаносомозы (сонная болезнь в Африке и болезнь Чагаса в Америке), шистосомозы, анкилостомидозы, филяриидозы, дракункулез, лейшманиозы, фрамбезия, некоторые тропические микозы. Некоторые болезни приобрели тропическую окраску вторично, после того как они были ликвидированы в экономически развитых странах (например, лепра). Высокая интенсивность распространения болезней связана, с одной стороны, с наличием в тропических странах природных предпосылок, исключительно благоприятных для широкого и интенсивного распространения возбудителей, с другой- с такими социально-экономическими условиями, которые не препятствуют реализации этих предпосылок. Своеобразие течения болезней в тропиках обусловлено неблагоприятным фоном, на котором развиваются болезни, массивностью заражения, ранним возрастом первичного заражения, а в некоторых случаях также прямым влиянием своеобразных условий внешней среды.

Высокая интенсивность передачи повышает вероятность одновременного заражения несколькими видами возбудителей. Практически каждый житель тропиков поражен несколькими видами паразитов. Полипаразитизм - распространенное явление в тропиках. Взаимовлияние инфекций и инвазий, а также инфекционных и неинфекционных болезней может быть многообразным и подчас неожиданным.

Существует тесная зависимость между течением малярии и наследуемыми особенностями эритроцитов. Так, лица, гетерозиготные по гемоглобину S, болеют тропической малярией в более легкой форме и значительно реже умирают от церебральной ее формы, чем лица с нормальным гемоглобином.

Многие тропические болезни способствуют развитию определенных неинфекционных патологических состояний. Непрерывная агрессия со стороны многообразных возбудителей, которой житель тропиков подвергается с самого рождения, приводит к изменению белкового состава плазмы крови, особенно выраженные в гиперэндемичных районах. Многократное заражение гельминтозами, в том числе и такими, при которых человек является тупиковым хозяином, приводят к резкому повышению числа эозинофилов в крови. В связи с чем эозинофилия порядка 10-20% - обычное дело в тропиках. Можно считать доказанным, что повышенная частота нефротического синдрома, зависит от распространения в тропиках четырехдневной малярии.

Особенности патологии приезжих.

Патология приезжих существенно отличается от патологии коренного населения. Основными причинами этого являются факторы социального порядка. Это относится к местам проживания, к типу жилья, питанию, условиям труда и отдыха, характеру мер профилактики. Вместе с тем приезжие весьма часто поражаются болезнями (малярия, шистосомоз, кожный лейшманиоз, сонная болезнь и т.д.), в распространении которых ведущую роль играют природные факторы. Приезжие из стран с умеренным климатом в генетическом отношении менее адаптированы к особенностям природных условий в жарких странах. Следует также учитывать, что приезжие часто лишены многочисленных особенностей наследственно-адаптационного характера (преобладающая частота определенных групп крови, гемоглобино- и ферментопатии и др.) которые обуславливают определенную степень толерантности коренных жителей тропиков по отношении к тропическим инвазиям. При несоблюдении необходимых мер профилактики риск заболевания приезжих может оказаться высоким.

Этиология малярии

Известны 4 вида возбудителей малярии человека: Plasmodi­um vivax, Plasmodium malariae, Plasmodium falciparum и Plas­modium ovale.

Возбудители малярии характеризуются сложным жизненным циклом со сменой хозяев. В организме человека проис­ходит бесполое развитие паразитов сначала в гепатоцитах (экзоэритроцитарная, или тканевая, шизогония), а затем в эритроци­тах (эритроцитарная шизогония). В эритроцитах же образуются половые формы паразита — гаметоциты (гаметогония). Половое развитие паразитов (спорогония) происходит в организме самок комаров рода Anopheles.

Эпидемиология малярии

С эпидемиологической точки зрения малярия — антропоноз (резервуаром инфекции является только человек), трансмиссив­ная инфекция (передается с помощью членистоногих перенос­чиков), природноэндемичная инфекция (ограниченная в терри­ториальном распространении определенными природными фак­торами).

Пути передачи и источник инфекции. Возможны три пути пе­редачи малярии:

1) через комара,

2) от матери плоду или ново рожденному (вертикальная передача),

3) при парентеральном введении инфицированной крови.

Первый путь является важнейшим, обеспечивающим сущест­вование малярийных паразитов как биологических видов. При этом источником инфекции является человек, в крови которого имеются зрелые гаметоциты. Им может быть больной малярией или пзразитоноситель— практически здоровый человек. Эпиде­миологическая опасность источника инфекции определяется чис­ленностью гаметоцитов в крови, длительностью периода гамето-цитоносительства и доступностью его комарам.

В очагах малярии в жарких странах дети чаще являются ис­точником инфекции, чем взрослые. Это связано с тем, что у взрослых в результате приобретенного иммунитета интенсив­ность эритроцитарной шизогонии, а следовательно, и число об­разующихся гаметоцитов меньше, чем у детей, продолжитель­ность носительства гаметоцитов также меньше. В то же время доступность детей укусам комаров в связи с особенностями их образа жизни намного больше, чем взросых. Тело детей (исключая грудных) относительно меньше закрыто одеждой, они не курят и не употребляют благовоний (табачный дым и неко­торые запахи отгоняют комаров), реже спят под пологом. Дети младшего возраста неспособны, как правило, отгонять от себя комаров, и большинство комаров, садящихся на них, напивают­ся кровью.

При заражении P. falciparum, гаметоциты которого созрева­ют медленно, а живут долго, человек становится источником инфекции спустя 10—12 дней после начала паразитемии и мо­жет оставаться им спустя 1—2 нед, иногда до 6 нед после того, как бесполые паразиты исчезнут естественным путем или под влиянием лечения. При других формах малярии человек остает­ся источником инфекции от момента появления бесполых форм до момента их исчезновения (гаметоциты созревают быстро и живут недолго).

При вертикальной передаче малярии плод заражается через плаценту, что бывает редко. Чаще заражение происходит в ро­дах, при попадании некоторого количества материнской крови в кровоток плода (при отслойке плаценты). Вертикальная пере­дача происходит, если мать полностью неиммунна к малярии. В высокоэндемичных районах у женщин имеется частичный иммунитет к малярии. Под влиянием беременности такой иммуни­тет нарушается, и у женщины может развиваться клинически выраженная, и даже тяжелая малярия; тем не менее, от такой матери рождается иммунный ребенок, остающийся устойчивым к малярии в течение еще нескольких месяцев.

Заражение малярией возможно при гемотрансфузии, гемо­терапии или нарушении асептики при инъекциях. Иногда такой путь заражения называют искусственным, что, строго говоря, неверно, так как инъекции стали неотъемлемым атрибутом жиз­ни современного человека, и малярийный паразит успешно при­спосабливается к этому новому для него пути передачи.

Если заражение про­изошло при переливании крови, то источником ин­фекции обычно оказы­вается бессимптомный паразитоноситель. Веро­ятность заражения при переливании крови зави­сит от исходного числа паразитов в донорской крови и выживаемости их в консервантах. При хра­нении крови при +4°С паразиты постепенно по­гибают и спустя 2 нед жизнеспособных паразитов в ней не остается.

В районах, где маля­рия давно ликвидирова­на, таким способом пе­редается только четырех­дневная малярия, по­скольку при этой форме возможно многолетнее и даже пожизненное носительство пара­зитов в крови. Однако, если донорами являются выходцы из эндемичных очагов (что нередко имеет место в Западной Европе), при гемотрансфузиях может передаваться любая форма малярии, так же как и в странах, эндемичных по малярии.

Заражение малярией возможно также при манипуляциях инструментами (шприцы, иглы) загрязненными зараженной кровью. Следует отметить, что малярийные паразиты совершен­но не выносят высушивания, нагревания и действия дезинфици­рующих средств, поэтому заражение может произойти лишь при условии, если несколько человек получают инъекции одним и тем же шприцем. Ввиду того, что при таком способе заражения; реципиенту вводится очень небольшое число паразитов, инкуба­ционный период может затягиваться до 3 мес.

Комары Anopheles —переносчики малярии. Человека спосо­бен заразить комар, в котором закончился процесс спорогонии малярийных паразитов.

Малярийные комары размножаются в хорошо прогревае­мых водоемах с чистой спокойной водой и обильной водной рас­тительностью. Самки Anopheles. в зависимости от их вида питаются на человеке (антропофильные виды), на живот­ных (зоофильные виды) или на тех и на других. Комары обычно нападают на человека вечером и ночью, чаще в помещениях, но в теплые и тихие вечера — также и на открытом воздухе. В жар­ком климате комары активны в течение всего года. В странах с умеренным климатом период активности комаров ограничен теплым временем года. На процесс развития малярийных паразитов в комаре (спо­рогонию) влияет главным образом температура воздуха, в кото­рой находится комар, и степень адаптированности данного вида или штамма паразитов к данному виду комара. Если комар не­посредственно после приема крови попадает в микроклимат с температурой ниже 16°С, спорогония не завершается. Продол­жительность спорогонии тем меньше, чем выше (до определен­ного предела) температура. Температура влияет также и па число образующихся ооцист, а следовательно, и спорозоитов: при высоких температурах их образуется больше.

В теплое время года комар, в организме которого образова­лись спорозоиты, остается заразным в течение всей жизни. В комарах, находящихся на зимовке, спорозоиты постепенно погибают, так что самки, вылетевшие весной, обычно не являют­ся носителями малярийных паразитов.

Эпидемиологическое значение разных видов Anopheles не­одинаково и зависит от многих факторов, главным образом от численности комаров, их восприимчивости, степени антропофильности и способности дожить до зараженного состояния.

Разные виды Anopheles сильно различаются по восприимчи­вости к малярии. Синантропные виды, как правило, лучше адап­тированы к малярийным паразитам человека, чем виды, питаю­щиеся преимущественно на животных. Известно лишь несколько видов Anopheles, легко заражающихся всеми видами маля­рийных паразитов человека (A. gambiae, A. atroparvus, A. punctulatus). Но и эти виды могут оказаться невосприимчивыми к заражению штаммами плазмодиев из отдаленных по отношению к их ареалу географических зон. Например, A. atroparvus, pac-спространенный в средней полосе бывшего СНГ, в прошлом хорошо пере­носил местные штаммы P. falciparum, но в то же время не способен, заражаться разновидностью этого паразита из тропиче­ской Африки.

Температура влияет не только на длительность спорогонии, но и на скорость переваривания комаром крови человека. Чем выше температура, тем быстрее переваривается кровь. При вы­соких температурах (25—28 °С) самки достигают эпидемиологи­чески опасного возраста значительно раньше (после 2—3 корот­ких гонотрофических циклов), чем при умеренных температурах, когда самка должна проделать 5—6 и более длительных гоно­трофических циклов, прежде чем паразит в ней закончит спо­рогонию. Смертность самок связана в основном с актом яйце­кладки, и чем больше гонотрофических циклов должны они про­делать до достижения эпидемиологически опасного возраста, тем меньшая доля их выживает.

Таким образом, в условиях жарких стран комары чаще пи­таются на человеке, относительно большая часть их доживает до заразного состояния и они более интенсивно заражены маля­рийными паразитами. Все это отражается на эпидемическом малярийном процессе, интенсивность которого в жарких странах в десятки и сотни раз выше, чем в умеренном климате.

Сезон передачи малярии. Малярия — сезонная инфекция. Пе­редача ее приходится на сезон активности комаров, т. е. на теп­лое время года. В районах с умеренным и субтропическим кли­матом сезон передачи ограничивается летне-осенними месяцами: с устойчивой среднесуточной температурой выше 16°С. Длитель­ность его колеблется от 1-го до 6—7 мес. В зимне-весенние меся­цы, когда передачи инфекции не происходит, малярийные пара­зиты сохраняются только в организме источника инфекции — в больном пли паразитоносителе. Каждый новый сезон начинает­ся с заражения комаров, выплодившихся в данном году, и за­канчивается осенью в связи с уходом диапаузирующих комаров

на зимовку.

В тропической зоне перерыв передачи малярии бывает связан с режимом осадков. При недостатке осадков в засушливых райо­нах сокращается число анофелогенных водоемов. Наоборот, в районах с тропическим или экваториальным климатом с избы­точным увлажнением выплод комаров уменьшается или практически прекращается в сезон ливней. Длительность сезона передачи инфекции в этих условиях составляет от 6 до 9—10 мес.

Очаги малярии и их классификация. Очагом малярии счита­ют населенный пункт с прилегающими к нему анофелогенными водоемами. Отдельным очагом малярии признается любой насе­ленный пункт, даже если в нем проживает только одна семья. В каждом очаге в зависимости от природных предпосылок рас­пространения малярии, присущих данной местности, и социаль­ных условий, способствующих или ограничивающих реализацию природных предпосылок, устанавливается определенный уровень, интенсивности передачи малярии. Во многих странах с жарким климатом этот уровень интенсивности передачи оставался неиз­менным десятилетиями. В результате возникли и существуют очаги малярии с определенным уровнем пораженности (эндеми­ческий уровень) и характерной иммунологической структурой населения.

Пораженность населения малярией принято характеризовать паразитарным и селезеночным индексами. Паразитарный ин­декс— это доля лиц с паразитами малярии в крови среди об­следованных, селезеночный — доля лиц с пальпируемой селезен­кой. Особую ценность представляет паразитарный индекс детей младшей возрастной группы (до 1 года) как показатель наличия и интенсивности передачи малярии в данный эпидемический се­зон, а также селезеночный индекс детей от 2 до 9 лет как пока­затель уровня эндемии в данном очаге.

По классификации ВОЗ различают 4 степени эндемии:

3) гипоэндемия — селезеночный индекс у детей от 2 до 9 лет в пределах до 10%;

4) мезоэндемия — селезеночный индекс у детей 2—9 лет в пределах от 11 до 50%;

5) гиперэндемия — селезеночный индекс у детей 2—9 лет постоянно выше 50%;

6) голоэндемия — паразитарный индекс у детей в возрасте до 1 года постоянно выше 75%, селезеночный индекс у взрослых низкий (африканский тип) и лишь в отдельных районах высокий (новогвинейский тип).

У взрослых жителей голо- и гиперэндемичных очагов тропи­ческой Африки иммунитет достигает степени практически пол­ной невосприимчивости. Для таких очагов характерна довольно стабильная иммунологическая структура коренного населения: 1) дети в возрасте до 3 мес относительно невосприимчивы бла-тодаря пассивному иммунитету от матери; 2) дети в возрасте 3—24 мес — большая часть поражена P. falciparum, пассивный иммунитет угас, активный еще не развился; это наиболее неза­щищенная от малярии группа населения; 3) дети в возрасте 2—5 лет—P. falciparum обнаруживается у подавляющего боль­шинства, однако течение инфекции несколько смягчено в резуль­тате приобретенного иммунитета; 4) дети старше 6 лет — пораженность меньше, интенсивность паразитемии резко снижена;

Распространенность малярии. Ареал малярии в период ее максимального расцвета охватывал широкой полосой громад­ную часть земного шара, включающую все климатические зоны, кроме арктической. По оценке Лиги наций, число больных ма­лярией на земном шаре в начале 30-х годов текущего столетия -составляло примерно 700 млн. человек.

Большинство интенсивных очагов малярии находится на низ­менных равнинах и в предгорьях.

В горных странах очаги малярии сформировались до высот порядка 1000 м в зоне умеренного климата и 1500—2500 м в зо­не субтропиков и тропиков. Нам приходилось видеть очаги ма­лярии на побережье Мертвого моря, расположенные на 390 м ниже уровня океана. Таким образом, высота вертикального пояса, занятого очагами малярии, достигает 3 км.

Малярийная зона мира всегда отличалась крайней неодно­родностью, что зависело прежде всего от неоднородности при­водных предпосылок (климатических и фауны Anopheles). В передаче, малярии принимают участие около 80 видов Anopheles,, главнейшими из которых является комплекс видов: A. gambiae и A. fimestus в тропической Африке; A. minimus, A. balabacen-sis, A. culicifacies, A. fluviatilis, A. sundaicus, A. maculat'us и A. superpictus в Азии; комплекс видов A. maculipennis в Европе и Северной Америке; A. darlingi, A. albimanus, A. pseudopuncti-pennis в Центральной и Южной Америке; A. punctulatus в Ав­стралии и Меланезии.

Неоднородность ареала малярии, обусловленная различиями-в природных предпосылках, постепенно усиливалась различия­ми в социальных условиях. На экстенсивность и интенсивность распространения малярии существенное влияние оказали два фактора, связанных с хозяйственной деятельностью: окультури­вание земель и развитие интенсивного животноводства. Окуль­туривание земель в ходе их хозяйственного освоения приводило к уменьшению анофелогенных водоемов, развитие животновод­ства— к созданию зообарьера между человеком и комарами. Эти факторы сыграли выдающуюся роль в «спонтанном» исчезнове­нии малярии в Западной Европе и США.

Целенаправленные мероприятия до начала текущего столетия не проводились сколько-нибудь широко и регулярно и поэтому не определяли картину распространения малярии. Правда, помнению некоторых авторов [Coyle M., Nicol W. D., 1969], дли­тельное употребление хинина европейцами могло привести к та­ким изменениям в генофонде популяции P. vivax, которые были неблагоприятны для ее дальнейшего существования на террито­рии Европы. Нет сомнения, что распространение малярии под: влиянием целенаправленных мероприятий уменьшалось с начала XX века, но особенно стремительно этот процесс происходил после внедрения в практику борьбы с комарами препаратов ДДТ (конец 40-х - начало 50-х годов) до конца 60-х годов.

До начала широких противомалярийных мероприятий гро­мадная территория зоны умеренного климата была занята оча­гами эпидемической малярии. Здесь в теплые годы отмечались эпидемические вспышки; в холодные годы передача малярии не происходила и заболеваемость прекращалась. Иммунная про­слойка не создавалась. При каждой новой вспышке практически: в равной степени болели жители всех возрастов.

Преобладающая часть остального ареала была занята оча­гами гипо- и мезоэндемичной малярии. Основные очаги гипер- и: голоэндемичной малярии, т. е. очаги с высоким риском зара­жения в течение 6 мес и более в году, были приурочены к Аф­рике, Индокитаю, Индии, Новой Гвинее и Центральной Амери­ке. Следует особо отметить приуроченность этих очагов к зоне тропического, а не экваториального климата.

Малярийная зона мира представляет собой совокупность ареалов четырех ее форм, каждый из которых весьма, своеобразен.

Шире других видов распространился P. vivax, занявший поч­ти весь групповой ареал малярии, образованный совокупно тырьмя видами паразита. В некоторых странах трехдневная ма­лярия была практически единственной формой местной малярии (Англия, Германия, Финляндия, север США) или резко преоб­ладала над другими формами (Нидерланды, Франция). Широчайшему распространению P. vivax способствовали его биологи­ческие свойства. Он развивается в переносчике при более низких температурах, чем другие виды, и благодаря этому дальше дру­гих видов проник в зоны умеренного климата.

В ходе эволюции P. vivax между его популяциями возникли различия в отношении сроков наступления активности паразита. В тропических популяциях спектр проявлений наиболее богат. Спорозоиты этих популяций способны как к немедленному раз­витию в печени, так и к развитию после задержки сроком от не­скольких недель до 2 лет, редко больше. Представителем таких популяций является штамм Чессон, происходящий из Новой Гвинеи. При заражении этим штаммом проявления наступают после короткой инкубации, а далее следуют частые экзоэритро-цитарные рецидивы. Сходный характер рецидивирования обна­руживал и штамм из Южного Йемена, изучавшийся нами экс­периментально.

При заражении штаммами, принадлежащими к этим популяциям, у некоторых больных наступают проявления после короткой инкубации ле­том, а затем экзоэритроцитарные рецидивы весной и летом сле­дующего года. У других больных проявления наступают после длительной инкубации, в те же сроки, что и рецидивы у первой части больных. Наконец, при продвижении к северной границе ареала P. vivax утратил способность вызывать проявления пос­ле короткой инкубации. Люди, заразившиеся паразитами из этих «к северных» популяций, заболевают лишь на следующий год после заражения. Эти популяции приспособлены к существова­нию в условиях короткого (1—2 мес) сезона передачи, когда возможен всего один пассаж через переносчика и паразиту не­обходимо сохраниться в организме человека в течение длитель­ного холодного периода.

У P. falciparum не обнаружено биологических свойств, которые имели бы приспособительный характер к существованию его вне зоны жаркого климата. При наличии большого числа завозных источников инфекции, вспышки тропической малярии возникали в отдельные жаркие годы на таких широтах, как 61° с. ш. (г. Сольвычегодск), и на таких высотах, как 2590 м

(Кения). Однако такие вспышки представляли собой примеры временно­го «выноса» тропической, малярии за постоянные границы ее ареала. Устойчивая граница ареа­ла P. falciparum в север­ном полушарии в прош­лом проходила по 45— 50° с. ш., в южном — 20° ю. ш. Тропическая малярия может удержи­ваться длительно лишь в. тех местах, где темпера­турные условия обеспечи­вают по крайней мере два последовательных оборо­та возбудителя через пе­реносчика в течение одно­го эпидемического сезона. Ареал P. malariae в< период максимального распространения маля­рии был ограничен 58° с. ш. (Нидерланды) и29° ю. ш. (Аргентина). Характерной особенностью его является исключительно выраженная разорванность. Очаги четырехднев­ной малярии расположены гнездно. Во многих очагах трехднев­ной и тропической малярии P. malariae отсутствуют.

Ареал P. ovale изучен детально А. Я. Лысенко и А. Е. Беляе­вым (1969). Он невелик и состоит из двух частей. Основная, аф­риканская, часть занимает тропическую Африку (рис. 25). Ос­новные очаги ovale-малярии, где пораженность населения P. ova­le доходит до нескольких процентов и где этот вид занимает второе место после P. falciparum, расположены в зоне эквато­риальных лесов и лесистых саванн Западной и Центральной Африки, от Гамбии на севере до Конго на юге. Вторая часть ареала приурочена к странам западной части Тихого океана. Здесь P. ovale обнаруживали спорадически на Новой Гвинее, на Филиппинах, во Вьетнаме и в Таиланде.

Развитие возбудителей малярии в организме человека.

• Экзоэритроцитарная (тканевая) шизогония. Зара­жение малярией происходит при укусе зараженного комара, со слюной которого в организм человека проникают спорозоиты. Кровью и лимфой спорозоиты заносятся в пе­чень, где они внедряются в гепатоциты и превращаются в экзо-эритроцитарные (тканевые) шизонты. Ши­зонты быстро растут, достигая размера 60—70 мкм в диаметре. Ядро шизонта многократно делится, в результате образуется большое число мерозоитов (до 10 000 у P. vivax и до 40 000 у P. falciparum). Продолжительность экзоэритроцитарной шизо­гонии у P. falciparum 6 сут, у P. vivax 8, у P. ovale 9 и у P. malariae 15 сут. Образовавшиеся мерозоиты выходят в кровь, внедряются в эритроциты, и начинается эритроцитарная шизо­гония.

Развитие экзоэритроцитарных шизонтов не сопровождается воспалительной реакцией, по ходу экзоэритроцитарной шизого­нии не возникает клинических проявлений. В отличие от тропи­ческой и четырехдневной малярии при трехдневной и ovale-ма-лярии возможно длительное (несколько месяцев или лет) пре­бывание паразитов в печени с последующим выходом их в кровь. Относительно механизма этого своеобразного явления было выдвинуто две гипотезы.

Согласно гипотезе так называемого параэритроцитарного цикла [Shortt Н. Е., Garnham P. С. С, 1948], экзоэритроцитар-ные шизонты развиваются в печени циклически, т. е. выходящие из зрелых шизонтов мерозоиты внедряются в новые гепатоциты и экзоэритроцитарная шизогония многократно повторяется. Вре­мя от времени мерозоиты выходят в кровь, давая начало эрит-роцитарной шизогонии. Подтвердить эту гипотезу эксперимен­тально не удалось.

Согласно другой гипотезе [Лысенко А. Я., 1959; Shute R. G., 1946], в печени из каждого спорозоита развивается только одна генерация экзоэритроцитарных шизонтов. Вышедшие из гепато-цитов мерозоиты не внедряются в новые гепатоциты. Длитель­ное пребывание паразитов в печени объясняется временной задержкой их развития. А. Я. Лысенко (1976) предложил называть спорозоиты, способные развиваться сразу же после про­никновения в печень, тахиспорозоитами, а спорозоиты, в разви­тии которых наступает длительная пауза, — брадиспорозоитами. М. В. Markus (1978) предложил для обозначения гипотети­ческих в то время «дремлющих» форм паразита термин «гипно-зоит». Эта гипотеза в последние годы получила эксперименталь­ное подтверждение. Появились данные о том, что «дремлющей» формой P. cynomolgi (близкого аналога P. vivax) являются ран­ние стадии развития шизонта [Krotctski W. A. et al., 1980].

· Эритроцитарная шизогония — это бесполый цикл развития возбудителей малярии в крови. Она начинается после проникновения в эритроциты мерозоитов, вышедших из экзоэритроцитарного шизонта. В ходе эритроци-тарной шизогонии паразиты многократно, циклически проходят стадии мерозоита, трофозоита и шизонта. Местом обитания тро-фозоита и шизонта является эритроцит. Мерозоиты, образовавшиеся в результате распада эритроцитарного шизонта, попадают в плазму, где часть из них фагоцитируется макрофагами, часть внедряется в новые эритроциты. Шизогония повторяется.

В настоящее время в литературу внед­ряется опубликованная в 1963 г терминология ВОЗ, согласно которой все эритроцитарные бесполые формы паразита с нераз-делившимся ядом обозначаются как трофозоиты, а с момента деления ядра — как шизонты (от греч. trophe — питание: трофо-зоит — растущая, питающаяся клетка; и от греч. schizo — раска­лываюсь, расщепляюсь: шизонт более не растет, но делится).

Продолжительность одного цикла эритроцитарной шизогонии (от мерозоита до мерозоита) составляет у P. vivax, P. ovale и P. falciparum 2 сут, у P. malariae — 3 сут.

При трехдневной, четырехдневной и ovale-малярии в пери­ферической крови встречаются паразиты любого возраста, при­чем во время лихорадочного пароксизма преобладают зрелые шизонты и молодые трофозоиты (кольца), а в межприступный период—более зрелые трофозоиты и (или) незрелые шизонты. При тропической малярии пораженные эритроциты распределя­ются по кровяному руслу неравномерно, соответственно степе­ни зрелости паразита. По мере созревания трофозоита P. falci­parum оболочка пораженного эритроцита изменяется таким об­разом, что он приобретает свойство прикрепляться к эндотелию сосудов. Эритроциты с развивающимися трофозоитами и шизонтами задерживаются в сосудах внутренних органов, преимущес­твенно в венулах. После распада шизонтов мерозоиты проникают в неизмененные эритроциты и выносятся в общий кровоток. Поэтому в типичных случаях тропической малярии в перифери­ческой крови из бесполых форм присутствуют лишь самые мо лодые, так называемые кольцевидные трофозоиты. У неиммун­ных лиц зрелые трофозоиты и шизонты появляются в перифери­ческой крови при очень высокой паразитемии, и это является показателем наступающей или наступившей коматозной маля­рии.

· Гаметоцитогония. В ходе эритроцитарной шизогонии, помимо мерозоитов, из которых впоследствии развиваются бес­полые паразиты, образуются также мерозоиты, представляю­щие собой начальную стадию развития женских и мужских га­метоцитов. Гаметоциты, как и бесполые паразиты, развиваются в эритроцитах. Скорость развития и дли­тельность жизни гематоцитов определяются видом возбудителя. Гаметоциты P. falciparum медленно развиваются и долго живут. От внедрения мерозоита в эритроцит до полного разви­тия гаметоцита проходит около 12 сут. Эритроциты, содержащие незрелые гаметоциты, находятся в сосудах внутренних органов и появляются в периферической крови обычно только при тяже­лом течении болезни. Обычно в периферическую кровь гамето­циты выходят только после полного созревания. Согласно дан­ным М. Е. Smalley и R. E. Sinden (1977), средняя продолжи­тельность жизни гаметоцитов P. falciparum после их созревания составляет 3'/₂ сут. Отдельные гаметоциты остаются жизнеспо­собными и заразными для комаров в течение нескольких недель. Бремя развития гаметоцитов других видов лишь на несколько часов превышает время развития бесполых форм. Эти гаметоциты погибают спустя несколько часов после созревания.

Развитие возбудителей малярии в организме комара — спо­рогония.

В желудке самки комара рода Anopheles, насосавшейся от больного крови с паразитами, бесполые паразиты переварива­ются, а гаметоциты претерпевают дальнейшее развитие. Оно завершается образованием большого чис­ла спорозоитов, концентрирующихся в слюнных железах и их протоках. С этого времени комар становится заразным.

Фазы малярийной инфекции

Фазы малярийной инфекции определяются темпами разви­тия паразита и динамикой иммунитета хозяина.

Все клинические проявления малярии связаны с эритроцитарной шизогонией и возникают только тогда, когда число бес­полых паразитов в крови превышает определенный уровень. Численность паразитов, способных вызвать клинические проявлеия, достигается только по прошествии одного или чаще не­скольких циклов эритроцитарной шизогонии. По этой причине инкубационный период всегда продолжительнее периода экзо-эритроцитарной шизогонии.

Минимальное число паразитов, при котором возникают кли­нические проявления (прежде всего лихорадка), носит название пирогенного порога. В каждом конкретном случае его значение (измеряемое числом паразитов в 1 мкл крови) зависит от инди­видуальных врожденных и приобретенных особенностей организ­ма, в частности от уровня иммунитета. При развитии инфекции вследствие нарастания иммунитета пирогенный порог повышает­ся, и человек перестает реагировать на такую численность пара­зитов, которая в начале болезни вызвала у него выраженные клинические проявления. Равным образом человек, заражаю­щийся малярией повторно, заболевает при большей численно­сти паразитов, чем человек, заразившийся впервые. У неиммун­ного лица пирогенный порог составляет несколько десятков па­разитов в 1 мкл крови.

От числа паразитов зависит не только момент наступления клинических проявлений, но и вероятность обнаружения парази­тов. При прочих равных условиях эта вероятность тем больше, чем больше объем крови исследуется под микроскопом. Мини­мальное число паразитов, которое может быть выявлено при микроскопическом исследовании толстой капли, называется по­рогом обнаружения. При режиме исследования, рекомендуемом ВОЗ для массовых обследований (просмотр 100 полей зрения толстой капли), порог обнаружения составляет 5 паразитов в 1 мкл крови.

Паразитемия выше порога обнаружения называется патент­ной, а ниже этого порога — субпатентной. Период от момента заражения до достижения порога обнаружения называют препатентным. Препатентный период обычно несколько короче инкубационного, т. е. паразиты в крови могут быть обнаружены за несколько часов или даже дней до начала клинических про­явлений. Впрочем, у особо чувствительных лиц реакция орга­низма наступает еще при субпатентной паразитемии (т.е. инку­бационный период оказывается короче препатентного).

Минимальная продолжительность инкубационного периода зависит от темпов развития паразита и составляет 7 дней при тропической, 10 —при трехдневной, 11 — при ovale, 25— при четырехдневной малярии.

При трехдневной и ovale-малярии наблюдается феномен дли­тельной инкубации. Это происходит в том случае, если комар вводит в организм человека только брадиспорозоиты. При этом-первичные клинические проявления возникают через несколько месяцев после заражения (в среднем спустя 8—9 мес). Иногда инкубация затягивается более чем на 1 год. Максимальная про­должительность инкубации при ovale-малярии — 52 мес.

После окончания инкубационного периода паразитемия про­грессивно нарастает, причем при тропической малярии оченьбыстрыми темпами и в ряде случаев не обнаруживает тенденции к ограничению роста. При этой форме малярии число паразитов, в 1 мкл крови обычно превышает 100 000. Если паразитемия в. своем росте превосходит этот уровень, летальность скачкообраз­но возрастает. По данным J. W. Field и J. W. Niven (1937), ле­тальность при тропической малярии составила менее 0,5% при паразитемии до 100 000 в 1 мкл, 7—20% при паразитемии' 100 000—500 000 и 63% при паразитемии более 500 000. При трех­дневной малярии максимум паразитемии (обычно 10 000—20000-паразитов в 1 мкл) наступает на 2-й неделе болезни. Изредка паразитемия достигает 50 000 и в исключительных случаях — 100 000 в 1 мкл крови.

Сходным образом эволюционирует паразитемия при четырех­дневной и ovale-малярии, но максимальный уровень паразитемик обычно ниже, чем при трехдневной малярии, что связано с менее высоким темпом развития P. malariae и P. ovale.

Лихорадочная реакция вызывается в основном выходом ме-розоитов из оболочек эритроцитов и их присутствием в плазме-крови. В случаях, когда паразиты развиваются более или менее синхронно, численность мерозоитов, достаточная для провоци­рования лихорадочного приступа, возникает лишь на короткий срок, а на протяжении остального периода единичного цикла эритроцитарной шизогонии в крови преобладают трофозоиты или незрелые шизонты, не вызывающие лихорадочной реакции. В таких случаях возникают правильно чередующиеся лихора­дочные пароксизмы, приходящиеся на моменты массового выхо­да мерозоитов из эритроцитов, и повторяющиеся с интервалом, 3 сут при четырехдневной малярии и 2 сут при других формах. Однако паразиты развиваются синхронно далеко не всегда. В случае их асинхронного развития (обычно в начальном пе­риоде болезни) правильно чередующихся пароксизмов не воз­никает, а устанавливается постоянная или неправильно ремиттирующая лихорадка.

Шизогония синхронизируется, по-видимому, под. влиянием, развивающегося иммунитета, поэтому правильное чередование приступов устанавливается в более поздние периоды болезни. Развитие паразитов синхронизируется раньше всего при ovale и четырехдневной малярии и позже всего при тропической ма­лярии.

По мере развития иммунитета и уменьшения паразитемии клинические проявления постепенно ослабевают и исчезают, однако при отсутствии лечения патентная или субпатентная па­разитемия может сохраняться еще в течение нескольких недель, или месяцев (состояние компенсированной инфекции или пара-зитоносительства). Если кровь такого реконвалесцента перелить неиммунному лицу, у последнего разовьется инфекция.

После окончания первичных проявлений могут возникнуть рецидивы (один или несколько). Реци