Теории, объясняющие патогенез заболевания.

1. Энзимопатическая гипотеза (см. выше) трактует целиакию как интестинальную энзимопатию. В основе ее лежит предположение, что целиакию обусловливает врожденный дефицит специфической пептидазы, расщепляющей токсическую фракцию глиадина.

2. Иммунопатологическая гипотеза связывает возникновение глютеновой болезни с патологической реакцией системы иммунитета на глютен. Действительно, в крови выявляют циркулирующие антитела к глютену. Кроме того, патологические изменения слизистой оболочки кишки вследствие целиакии характеризуются признаками аутоиммунного поражения (рост содержания тучных и плазматических клеток, эозинофилов).

3. Синтетическая теория гласит, что нерасщепленный вследствие энзимопатии глютен взаимодействует с клетками системы мононуклеарных фагоцитов в подслизистом слое стенки кишки, что приводит к их активации как начальному моменту аутоиммунного поражения.

Приведу примеры патологий, обусловливающих развитие приобретенного синдрома мальабсорбции.

Первичный или вторичный амилоидоз подслизистого слоя стенки тонкого кишечника может быть причиной падения кишечного всасывания. При этом связанное с амилоидозом угнетение моторики тонкого кишечника способствует патологическому росту кишечной флоры в его просвете, что еще в большей степени угнетает всасывание нутриентов.

Лучевое поражение кишечника(радиационный энтерит) — обычно это следствие лучевой терапии злокачественных опухолей соответствующей локализации. Как следствие — стриктуры кишки, фиброзное перерождение ее стенок. Ведущее звено патогенеза синдрома недостаточного всасывания при радиационном энтерите — нарушение микроциркуляции в стенке кишки и брыжейке и потеря ими кровеносных и лимфатических микрососудов.

Инсулинзависимый сахарный диабет также может приводить к развитию синдрома недостаточного всасывания за счет нарушений иннервации стенки кишки, связанных с диабетической нейропатией, вызывающих изменения моторики кишечника; угнетения моторики кишечника вследствие очень интенсивного бактериального роста в его просвете; недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы (особенно часто при вторичном диабете).

Болезнь Крона— это хроническое воспалительное заболевание стенок органов, составляющих пищеварительный канал, которое обусловливает их патологические изменения на любом уровне от ротовой полости до анального отверстия. Чаще заболевание возникает в возрастном диапазоне от 12 до 30 или в возрасте около 50 лет. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Это полигенное заболевание. Известно, что вероятность страдать от болезни выше у родственников пробанда, чем у других представителей популяции.

Часть исследователей считает болезнь Крона аутоиммунным заболеванием (выявляется рост числа определенных Т-лимфоцитов, патологические клоны Т-клеток). Об аутоиммунном характере заболевания свидетельствует его частое сочетание с аутоиммунным артритом.

Патологические изменения стенки кишки при болезни Крона включают: утолщение стенки вследствие воспаления, захватывающего все ее слои; увеличенные мезентеральные лимфатические узлы; гранулемы стенки кишки (в 50 % случаев); глубокие извитые или линейные изъязвления стенки кишки как причина образования свищей и стриктур; чередующиеся участки нормальной и патологически измененной слизистой оболочки кишки.

Клинически часто сопровождается болевым синдромом типа кишечных колик. Колики у пациентов связаны с обструкцией пассажу кишечного содержимого вследствие утолщения стенки патологически измененной кишки со снижением ее просвета и возникновением стриктур.

Пернициозная анемия, часто выявляемая при болезни Крона, связана с низкой абсорбцией витамина В12 патологически измененной повздошной кишкой. Другие симптомы: лихорадка, потеря веса, выраженная общая слабость, анорексия и диарея. Клиническое течение болезни характеризуется чередованием ремиссий и обострений.

Еще одной причиной развития вторичного синдрома недостаточного всасывания может быть малая абсорбционная площадь внутренней поверхности кишечника.Это чаще всего следствие обширной резекции тонкого кишечника (болезнь Крона, ишемический некроз и т.д.). Резекция 50 % тонкой кишки не приводит к синдрому недостаточного всасывания при условиях структурно-функциональной сохранности оставшейся части. Резекция 40–50 % тонкой кишки обычно хорошо переносится больными при сохранении проксимального отдела 12-перстной кишки, дистального отдела подвздошной кишки и илеоцекального клапана. Резекция подвздошной кишки и только одного илеоцекального клапана может приводить к выраженной диарее и нарушениям всасывания при удалении менее 30 % кишки.

Патологические изменения структуры стенки кишечника и дисфункции ее клеточных элементов, связанные с бактериальными, вирусными и паразитарными инфекциями, также могут вызывать синдром недостаточного всасывания. Так, вирусные и бактериальные энтериты вызывают преходящее угнетение кишечного всасывания через снижение активности дисахаридазы и прямые повреждения клеток. Хроническая циркуляторная гипоксия кишки при одновременной атеросклеротической обтурации верхней и нижней брыжеечной артерии приводит к недостаточному всасыванию. Врожденные и приобретенные иммунодефициты, в основе которых лежат дисфункции В-лимфоцитов, могут также приводить к синдрому недостаточного всасывания (особенно при недостаточности иммуноглобулинов A и G). В результате иммунодефицита как следствия гипоиммуноглобулинемии патогенные бактерии и чужеродные иммуногены форсируют энтеророцитарный барьер, что вызывает гиперплазию иммунокомпетентных клеток, локализованных в брыжеечных лимфатических узлах. Вследствие этого блокируется отток лимфы от кишечной стенки, развиваются лимфангиоэктазия и сидром мальабсорбции.

Диарея

Диарея— учащенное опорожнение кишечника, при котором фекальные массы имеют жидкую консистенцию.

Патогенетическая классификация диареи:

1. Секреторная. Ведущее звено патогенеза: рост секреции натриевого катиона в просвет кишечника как причина возрастания в нем общего количества осмолей, как следствие — повышается количество фекальных масс через их разжижение (встречается при холере ,VIPоме).

2. Экссудативная. Патогенез: воспаление стенок кишечника как причина низкого кишечного всасывания (встречается при язвенном колите, шигеллезе, амебиазе).

3. Как результат низкого кишечного всасывания: а) осмотическая (рост осмолярности содержимого кишечника вследствие появления в нем неабсорбируемых молекул, в частности из-за недостаточности пищеварения). Встречается при хроническом панкреатите, дефиците лактазы, действии слабительных; б) из-за потери части кишечника (снижение части абсорбционной поверхности); в) вследствие расстройств моторики кишечника. Патогенез — снижение времени кишечной абсорбции (гипертиреоз, синдром раздраженной кишки).

Несколько слов о диарее при эндокринопатиях. О роли гормонов АПУД-системы в патогенезе диареи (синдром Вернера–Моррисона — панкреатическая холера) мы поговорим ниже. Сейчас отмечу в качестве примера, что некоторые из опухолей мозгового слоя надпочечников образуют и высвобождают простагландины, способные стимулировать моторику кишечника и секрецию ионов в просвет кишки энтероцитами. Полагают, что патогенный выброс простагландинов данными опухолями приводит к диарее. Лечение диареи — хирургическое удаление опухоли.

Из сказанного следует, что диарея — это очень полиэтиологичный синдром. Рассматривать эту проблему подробнее мы не имеем возможности. Далее остановлюсь лишь на синдроме раздраженной кишки.

Это патологическое состояние организма, обусловленное нарушениями моторики кишечника. Известны три клинических варианта данного синдрома. Первый из них называют спастическим колитом. Больные при этом варианте жалуются на постоянные боли в области живота и запоры. Прием пищи как стимул для регуляторных влияний, усиливающих моторику толстой кишки, может вызвать боли в области живота через 1–1,5 часа после еды. При втором варианте синдрома больные страдают от перемежающейся диареи и часто не испытывают каких-либо болей в животе (первичная диарея). Третий вариант характеризуют поносы, которые сменяют запоры, и боли в области живота.

Дисбактериоз кишечника

Дисбактериоз— значительный сдвиг в видовом и количественном соотношении микробов, а также в их биологических качествах. Может протекать самостоятельно, развиться как осложнение тяжелого заболевания, а также возникнуть у пожилых людей и новорожденных под влиянием незначительных нагрузок и воздействий.

Известно, что значение микробной флоры кишечника для организма особенно велико в связи с ее витаминизирующими, ферментативными, антагонистическими, иммунологическими и другими свойствами. Микрофлора в тонкой кишке в норме представлена незначительным числом видов в минимальных количествах, до 104–105в 1 мл химуса. Микрофлора толстой кишки представлена двумя основными группами. Облигатные микробы — постоянные обитатели толстой кишки, они значительно превалируют над другими видами и выполняют все ведущие биологические функции. Это аэробные молочно-кислые и кишечные палочки, энтерококки, анаэробные спорообразующие микробы и др.

Видовой состав факультативной микрофлоры толстой кишки более разнообразен. Эта группа представлена как условно патогенными, так и патогенными видами, которые при неблагоприятных условиях способны проявлять свои агрессивные свойства (стафилококк, протей, дрожжевые грибки и др.). При дисбактериозе тонкий кишечник начинает заселяться микрофлорой в большем количестве и не типичной для него по составу (это ключевое событие при дисбактериозе).

В целом просвет кишечника здорового человека содержит несколько миллионов смертельных доз бактерий и токсинов, которые могли бы вызвать быструю смерть, если бы их попаданию во внутреннюю среду организма не препятствовал защитный барьер слизистой оболочки кишечной стенки.

Основными элементами данной защитной системы являются:

— гликокаликс энтероцита и плотные соединения между клетками слизистой оболочки кишечника;

— секреция слизи клетками кишечных стенок;

— иммуноглобулины А, которые содержатся в желчи и кишечной слизи. Образование с их участием иммунных комплексов на поверхности чужеродных бактерий и иммуногенов предотвращает их адгезию к энтероцитам как начальный этап проникновения патогенных микроорганизмов и токсинов во внутреннюю среду и индукцию патологических иммунных реакций;

— воздействие на экзогенные бактерии высокой концентрации протонов в желудочном содержимом и его протеолитической активности (главный защитный бактерицидный механизм ЖКТ);

— конкурентное ингибирование роста потенциально патогенных микроорганизмов в просвете кишки облигатными бактериями (комменсалами), которые в физиологических условиях находятся с организмом человека во взаимоотношениях, при которых один организм извлекает пользу из другого и другой организм не повреждается;

— вещества, обладающие неспецифической бактерицидной активностью, которые образуют и секретируют клетки слизистой оболочки кишечника: лизоцим, лактоферрин;

— постоянный процесс распознавания антигенов из просвета кишечника и периодическая индукция иммунного ответа иммунокомпетентными клетками лимфатических узлов кишечной стенки и брыжейки.

При снижении или нарушении элементов защитной системы ЖКТ может существенно меняться состав бактериальной флоры кишечника. Другой причиной может быть изменение условий естественной среды, которая вследствие того или иного патологического процесса становится благоприятной для выживания и размножения патогенной флоры. Большое значение при этом имеет снижение общей резистентности макроорганизма, дефицит витаминов, белковое голодание, изменение климата и т.д. В последние годы все чаще встречается лекарственный дисбактериоз кишечника. Нарушение системного равновесия в микрофлоре кишечника может происходить под влиянием антибиотиков, сульфаниламидных препаратов и туберкулостатических средств. Антибиотики могут частично или полностью подавлять кишечную флору, создавать резистентные штаммы, способствовать суперинфекции или полигиповитаминозу.

Эндогенная суперинфекция — развивается в организме под влиянием антибиотиков в результате угнетения чувствительных видов микробов и быстрого размножения резистентных сапрофитных бактерий в кишечнике. При этом отсутствует инвазия патогенной флоры извне.

Экзогенная суперинфекция. Антибиотики широкого спектра действия при их длительном введении подавляют процессы жизнедеятельности естественной микрофлоры в кишечнике и создают благоприятные условия для вторжения извне или перемещения из других органов устойчивых микробов.

Клинически проявления дисбактериоза в значительной степени определяются локализацией дисбиотических изменений. Поэтому следует различать дисбактериоз тонкой и толстой кишок. Проявления дисбактериоза в различных сочетаниях обнаруживаются практически у всех больных с хроническими заболеваниями кишечника, при некоторых изменениях питания и воздействии ряда факторов окружающей среды, приеме антибиотиков. Поэтому дисбактериоз кишечника — это бактериологическое понятие, но ни в коем случае не диагноз.

Клинические проявления чрезмерного роста микроорганизмов в тонкой кишке могут полностью отсутствовать, быть одним из патогенетических факторов хронической рецидивирующей диареи, а у ряда больных приводить к тяжелой диарее со стеатореей, синдрому мальабсорбции с В12-дефицитной анемией.

Нарушения эубиоза толстой кишки в клинической практике встречаются относительно редко, восстановление экологии происходит, как правило, самостоятельно и не требует специального лечения.

Для диагностикидисбактериоза (тонкой кишки) применяют прямые и косвенные методы. Прямой заключается в посеве дуоденального и еюнального содержимого, полученного с помощью стерильного зонда. Избыточный рост бактерий диагностируется в случае, если количество бактерий превышает 10 5/ мл или в нем определяются микроорганизмы, находящиеся в толстой кишке (энтеробактерии, клостридии и др.).

Известно, что в процессе метаболизма микробной флоры толстой кишки из углеводов образуется большое количество газов, в том числе водорода. Этот факт явился основой для создания водородного теста, основанного на определении водорода в выдыхаемом воздухе. Содержание водорода в выдыхаемом воздухе определяют с помощью газовой хроматографии или электрохимическим методом.

Этиология и патогенез острой кишечной непроходимости

Острая кишечная непроходимость (илеус)— это патологическое состояние вследствие быстрого прекращения пассажа кишечного содержимого в аборальном направлении, которое в первую очередь характеризуют стремительное нарастание обезвоживания и дефицита объема внеклеточной жидкости, экзо- и эндогенная интоксикация, а также вторичные по отношению к ним расстройства системного и периферического кровообращения (В.Ю. Шанин, 1999).

Острую кишечную непроходимость может обусловливать действие факторов как механической (механическая непроходимость), так и немеханической природы (адинамическая или паралитическая). Сужение просвета кишечника из-за действия факторов механической природы чаще всего вызывают спайки брюшной полости и грыжи (наружные и внутренние). Особенно часто механическую кишечную непроходимость вызывают изолированные межкишечные, кишечно-париетальные или париетально-сальниковые сращения, которые приводят к странгуляции (от лат. strangulo — душить) подвижных сегментов кишечника (следствие ишемии стенок кишки).

Спаечный процесс представляет собой защитную реакцию, направленную на отграничение очагов инфекции, воспаления и связанной с ними альтерации тканей; участков повреждения висцеральной брюшины; инфицированных инородных тел и кишечного содержимого, попадающих в полости живота и брюшины при проникающих ранениях живота, а также при оперативных вмешательствах.

Как и всякая другая защитная реакция, спаечный процесс потенциально патогенен (когда приводит к механической непроходимости). Образование спаек — это частный случай пролиферативного компонента воспаления на уровне брюшины, который отличает высокая реактивность соединительнотканных клеток брюшины по отношению к цитокинам со свойствами факторов клеточного роста, которые в очаге воспаления брюшины высвобождаются активированными мононуклеарными фагоцитами, другими клеточными эффекторами воспаления и клетками системы иммунитета.

Воспаление при образовании спаек брюшной полости служит стимулом нервных реакций супрасегментарного уровня, приводящих к избыточной адренергической стимуляции стенок кишечника, вызывающей паралитическую непроходимость. Кроме того, воспаление меняет на местном уровне функционирование локальной нервной системы и деятельность клеток АПУД-системы таким образом, что вызывает снижение двигательной и секреторной активности кишечника. Поэтому многие из спаек не вызывают механической кишечной непроходимости, так как при их образовании через воспаление снижается моторно-секреторная активность кишечника.

У большинства больных после завершения воспаления как защитной реакции спайки брюшной полости подвергаются обратному развитию. У части пациентов происходит сложное морфологическое преобразование спаек, в ходе которых развивается фиброз париетальной и висцеральной брюшины, который нередко распространяется на мышечную оболочку, подслизистую основу кишечной стенки и на брыжейку, повреждая их сосуды и интрамуральный нервный аппарат соответствующего отдела кишечника.

Укажу, что одной из наиболее частых причин адинамической острой кишечной непроходимости является патологическая боль в условиях неадекватного обезболивания у больных после высокотравматичных хирургических вмешательств. При этом боль выступает стимулом системной адренэргической стимуляции, которая на уровне стенок кишечника приводит к гиперполяризации гладкомышечных клеток кишечной стенки и тем самым угнетает моторику кишечника. При послеоперационной адинамической кишечной непроходимости (вследствие неустраненной патологической боли, гиповолемии, циркуляторной гипоксии) активность расположенного в 12-перстной кишке водителя ритма «медленных волн» возбуждения и сокращения сохраняется полностью. Однако миграции волн возбуждения и сокращения в аборальном направлении не происходит из-за стойкой гиперполяризации гладкомышечных клеток (интенсивная адренергическая стимуляция). Кроме того, распространение волн возбуждения-сокращения прекращается вследствие обусловленного циркуляторной гипоксией гипоэргоза кишечных миоцитов и нейронов местной нервной системы.

Патологические изменения трасмембранного потенциала гладкомышечных клеток стенок кишечника как причины илеуса могут быть следствием гипо-или гиперкалиемии.

По мере разрушения острой кишечной непроходимостью экосистемы микрофлоры кишечника к звеньям патогенеза непроходимости присоединяется еще один элемент — высвобождение токсинов микроорганизмами как в просвете кишечника, так и в самой кишечной стенке. Токсины расстраивают локальную нервную систему и угнетают гладкомышечные миоциты.

Снижение двигательной активности кишечника приводит к угнетению полостного и пристеночного пищеварения через снижение ферментативной секреции железистого аппарата. Таким образом, в просвете кишечника все больше аккумулируются молекулы, которые представляют собой невсасываемые осмоли. В частности, они являются продуктами жизнедеятельности микроорганизмов, быстро размножающихся при дисбактериозе.

В результате расстройств кишечного всасывания при острой кишечной непроходимости во внутреннюю среду организма за сутки не поступают 8 л жидкости, и еще 4 литра теряются в стенки кишечника из-за происходящих в них нарушений микроциркуляции и интерстициального отека. Связывание в просвете кишечника больших количеств жидкости приводит к резкому уменьшению внеклеточного жидкостного сектора и нарушениям ионного состава клетки, вторичным по отношению к гиповолемии и циркуляторной гипоксии. Тем не менее нужно знать, что быстрая инфузия нескольких литров плазмозамещающих растворов, изотоничных по отношению к внеклеточной жидкости, несмотря на ее крайнюю необходимость для предотвращения летального исхода при острой кишечной непроходимости, чревата опасными последствиями. Дело в том, что такая инфузия через частичное восстановление периферического кровообращения в стенках кишечника увеличивает концентрацию цитокинов со свойствами медиаторов чисто патогенного воспаления в крови, циркулирующей системно, «вымывая» цитокины из гипоксичных стенок кишечника. Это приводит к системной гиперцитокинемии, множественной системной недостаточности и обусловливает некардиогенный отек легких и РДСВ.

И последнее, через циркуляторную гипоксию клеток защитного барьера слизистой оболочки кишечника и дисбаланс экосистемы кишечной микрофлоры острая кишечная непроходимость резко усиливает взаимодействие клеток системы иммунитета на уровне кишечника и связанными с ними органов-эффекторов с чужеродными микроорганизмами как источниками иммуногенов. В результате в кишечной стенке происходит активация мононуклеарных фагоцитов как антиген-презентирующих клеток, а межклеточные взаимодействия с участием иммунокомпетентных клеток индуцируют системную иммунную реакцию. Далее, в результате защитно-патогенной иммунной реакции при сохранении нарушений периферического кровообращения в кишечнике он становится локусом исключительно интенсивного накопления цитокинов (ФНО, ряд интерлейкинов и др.), которые, попадая в системное кровообращение в патологически высокой концентрации, обусловливают на системном уровне чисто патогенное воспаление, вызывающее множественную системную недостаточность.

Таким образом, патогенез критического состояния, вызванного острой кишечной непроходимостью, начинают составлять гиперцитокинемия и системная воспалительная реакция вплоть до эндотоксического шока (сепсиса), развитие которых могут резко ускорить хирургическое устранение механической причины циркуляторной гипоксии кишечной стенки и гемодилюция внутривенными инфузиями. При этом гемодилюция обостряет системную воспалительную реакцию (СВР), приводя к активации мононуклеарных фагоцитов кишечной стенки по механизму реперфузионного повреждения через действие свободных кислородных радикалов. К индукции СВР в условиях илеуса ведет и гипоксическая первичная альтерация клеточных элементов кишечной стенки.

Глава
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ

Клеточная система печени представлена гепатоцитами, звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами (макрофаги печени — клетки Купфера), эндотелиоцитами, липоцитами (липофибробласт). Выявлена функциональная гетерогенность гепатоцитов.

Темные гепатоциты, расположенные по периферии долек, осуществляют синтетическую функцию, светлые гепатоциты центров долек — антитоксическую функцию. При воздействии вируса на печень избирательно реагируют темные, а токсических веществ — светлые гепатоциты. Клетки Купфера являются гистогематическим барьером печени, они взаимодействуют с иммунной системой, участвуют в поддержании соединительнотканного остова в печеночной дольке с помощью монокинов и коллагеназ. Гепатоциты и макрофаги обеспечивают метаболизм желчных пигментов, инактивацию гормонов.

Эндотелиоциты выполняют транспортную и барьерную функции, поглощая из крови и расщепляя хиломикроны, альбумин, гепарин и др.

Липоциты — жирозависимые клетки (их пролиферация активируется после введения витамина А). В функциональном отношении они близки фибробластам — образуют коллаген ретикулярных волокон перисинусоидального пространства, в них образуются простагландины.

Этиология заболеваний печени

Нарушения функции печени могут развиваться под влиянием инфекционных факторов, токсических веществ экзогенной и эндогенной природы, вследствие дефицита белков, незаменимых аминокислот, липотропных веществ, витаминов, при расстройствах системной и регионарной гемодинамики, гипоксии, радиационном воздействии и др. В зависимости от природы причинного фактора, продолжительности его воздействия, индивидуальной чувствительности организма возможно развитие как острых, так и хронических процессов в печени.

Гепатотоксические вещества. Избирательной гепатотоксичностью обладают продукты переработки нефти, ароматические углеводороды, хлор- и фосфорорганические пестициды, этанол и его суррогаты, фенолы, соединения фосфора, соли тяжелых металлов, токсины растительного происхождения. Гепатотоксины могут оказывать как прямое повреждающее действие, так и опосредованное в результате предварительной биотрансформации. Облигатные гепатотоксины вызывают необратимые некротические изменения гепатоцитов вплоть до развития острой желтой дистрофии печени. Например, токсины бледной поганки. Факультативные гепатотоксины сами по себе не вызывают некроз гепатоцитов, а в процессе биотрансформаций преобразовываются в метаболиты, обладающие гепатотоксическим действием, например, четыреххлористый углерод, полициклические ароматические углеводороды и др.

Лекарственные препараты. Известно более 300 различных лекарственных препаратов, обладающих гепатотоксическим действием. К ним относят: средства для наркоза (фторотан, хлороформ), снотворные (хлоралгидрат), психотропные (аминазин), ненаркотические анальгетики (индометацин, парацетамол), противотуберкулезные (ПАСК, пиразинамид, циклосерин), противопротозойные препараты (акрихин), антибиотики (тетрациклин, группа макролидов — эритромицин, олеандомицин, рифампицин), диуретики (фуросемид), синтетические антидиабетические препараты (бигуаниды, сульфаниламиды) и др.

Механизмы их повреждающего действия сводятся к следующему:

1) действие на гепатоциты немодифицированной молекулы препарата, обычно липофильной природы;

2) влияние на гепатоцит активных продуктов метаболизма, образовавшихся в результате биотрансформации препарата;

3) развитие аллергической реакции на введение препарата и аутоиммунного повреждения гепатоцитов.

Повреждения, вызванные микроорганизмами.Механизм действия микроорганизмов на печеночную ткань различен. Лишь немногие из них обладают прямым цитолитическим действием на гепатоциты. Вирус Herpes лизирует гепатоциты непосредственно в фазу репликации. У возбудителей гепатита А и В этот механизм до конца выяснить не удалось. Так, некротические и воспалительные изменения при гепатите В связаны с цитотоксическими и иммунными реакциями, хотя сам вирус не обладает цитолитическим действием. При пневмонии, тифе, сепсисе причиной печеночной недостаточности может быть вторичное обсеменение печени, а чаще — воздействие экзо- и эндотоксинов. При попадании в печень эхинококков образуются однокамерные и многокамерные кисты, по периферии которых возникают зоны дистрофии печеночной паренхимы, разрастания соединительной ткани. Простейшие (двуустки), попадая во внутрипеченочные ходы и желчный пузырь, обтурируют их и вызывают воспаление. Развивается холестаз, холангит, холецистит.

Перфузионные нарушения. У человека через печень проходит в среднем 25–30 % ОЦК. Треть этого объема поступает по печеночной артерии, 2/3 — по воротной вене.

Нарушения печеночного кровотока могут быть связаны с системными и локальными изменениями. Наиболее частыми причинами являются сердечная и сосудистая недостаточность. В печеночной артерии кровоток может нарушаться вследствие тромбозов, эмболий, коарктации, при спаечном и объемном процессе в брюшной полости. Нарушения кровотока в системе воротной вены чаще развиваются при тромбозах, связанных с воспалительным процессом в венах и внепеченочных желчных протоках, циррозом печени и первичной карциномой печени.

При некоторых глистных инвазиях, например при шистоматозах, перфузия печени нарушается в связи с тем, что яйца шистосом, попадая в систему портальной вены, фиксируются на эндотелии сосудов и повреждают его (возникает воспалительный процесс, уменьшается просвет сосудов, развивается портальная гипертензия).

Врожденные дефекты. К врожденным дефектам в печени относятся аномалии развития печени (каверноматоз воротной вены, врожденные аномалии сосудов печени, артериопеченочная дисплазия) и желчевыводящих путей и различные нарушения метаболизма. Продукты обмена могут накапливаться в цитоплазме или лизосомах — болезни « накопления» (гликогенозы и др.).

Метаболические нарушения могут быть генетически обусловлены и связаны с энзимопатиями или структурными изменениями мембран (например, отсутствие рецептора). Врожденные дефекты клинически проявляются нарушениями обмена жиров, углеводов, гликолипидов, гликозаминогликанов, желчных кислот, желчных пигментов.

Механизмы первичного повреждения гепатоцитов. Механизмы клеточных повреждений типичны (перекисное окисление липидов, образование свободных радикалов, гипоксия, изменения ферментных систем и др.), рассматривались нами ранее и хорошо изложены в учебниках. Остановлюсь только на иммунных реакциях при патологии печени.

Клеточно-опосредованные иммунные реакции протекают с участием Т- и В-лимфоцитов, при этом включаются как цитотоксические реакции, обусловленные антителами, так и клеточно-опосредованные реакции, в которых участвуют активированные киллеры, но не натуральные киллеры. При хронической и острой формах гепатита в крови выявляют повышенное содержание CD8+ Т-лимфоцитов, служащих супрессорами и обладающих цитолитическими свойствами. Аналогично эти клетки выявляются у пациентов с аутоиммунным хроническим персистирующим гепатитом.

В качестве антигенных детерминант, которые вызывают образование активированных Т-лимфоцитов, выступают вирусы, аутоантигены и гаптены. При поражении вирусом гепатита В возникают очаги иммунного цитолиза гепатоцитов, в которых персистирует вирус. При этом обнаруживается поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg). Индукцию цитолиза обеспечивают циркулирующие иммунные комплексы как гетерологичные, содержащие антиген вируса, так и аутологичные, образующиеся с включением печеночного аутоантигена — липопротеида, к которому вырабатываются АТ (IgG). Антитела фиксируются на поверхности гепатоцитов, а также индуцируют цитотоксичность нормальных лимфоцитов в отношении печеночных клеток. В зависимости от иммунного статуса пациента и характера возбудителя преобладают цитотоксические реакции, ведущие к диффузному некрозу клеточной ткани, или проявляется толерантность в отношении чужеродных антигенов.

Количество клеток, вступающих во взаимодействие с вирусом, определяет клиническое течение гепатита. При хронических заболеваниях печени, особенно при циррозе, определяется высокое содержание иммуноглобулинов плазмы. Исходно повышение продукции антител происходит в ответ на попадание в организм вирусов и бактерий, а затем, сохранение высокого титра антител следует расценивать как адаптивную реакцию организма на снижение макрофагальной активности печени. В процессе развития заболевания образуется большое количество антител к внутриклеточным антигенным детерминантам, высвобождающихся при некрозе.

Типовые нарушения функции печени

Печень тесно связана с функциями большинства систем и органов, поэтому ряд нарушений ее деятельности имеет полиэтиологическую природу. Если исключить патологические процессы, возникающие в печени в результате ее прямого повреждения конкретным причинным фактором, все остальные печеночные расстройства можно отнести к категории неспецифических (типовых).

Желтуха— симптомокомплекс, сопровождающийся окрашиванием в желтый цвет слизистых оболочек, склер и кожи вследствие накопления в крови (и далее — в тканях) избыточного количества билирубина. Желтуха — следствие поражения печени или желчных путей, а также повышенного гемолиза эритроцитов. Для понимания патогенеза различных форм желтухи рассмотрим некоторые аспекты обмена желчных пигментов в организме.

В состав желчи входят желчные кислоты, билирубин, холестерин, фосфолипиды, белки, соли натрия, калия, кальция и вода. Основным желчным пигментом, находящимся в норме в крови, является непрямой (свободный) билирубин. Он образуется из биливердина, который в свою очередь представляет продукт окислительно-восстановительной трансформации гемоглобина эритроцитов. В норме в общей сложности за сутки образуется 100–250 мг непрямого билирубина. При этом в крови его концентрация не превышает 16 мкмоль/л. «Непрямым» билирубин называют по той причине, что, не растворимый в воде, он находится в плазме в комплексном соединении с транспортным белком (альбумином) и не дает прямой реакции с диазореактивом Эрлиха. Соединенный с белком, непрямой билирубин не фильтруется в клубочках и отсутствует в моче.

Клетки печени захватывают непрямой билирубин из крови и превращают его в прямой (связанный) билирубин посредством соединения первого с двумя молекулами глюкуроновой кислоты. Поскольку такой билирубин не соединен с белком, то он дает прямую реакцию с диазореактивом. «Глюкуронизация» билирубина повышает растворимость его в воде, снижает токсичность и способствует селективной экскреции в желчные капилляры. Однако незначительное количество прямого билирубина может транспортироваться обратно в кровеносные капилляры, поэтому в норме в крови обнаруживается небольшое количество прямого билирубина (до 5 мкмоль/л).

Выделяясь в составе желчи, прямой билирубин в желчевыводящих путях и в верхних отделах тонкого кишечника под влиянием кишечной микрофлоры превращается в уробилиноген, а в толстом кишечнике — в стеркобилиноген. Уробилиноген, всасываясь в тонкой кишке, попадает в кровь системы воротной вены и далее в печень, где захватывается печеночными клетками и подвергается в них энергозависимому ферментативному разрушению. В норме в моче уробилиногена нет. Часть стеркобилиногена, всасываясь в нижнем отделе толстой кишки, поступает в геморроидальные вены и далее по портокавальным анастомозам попадает в систему нижней полой вены. Стеркобилиноген легко проходит печеночный фильтр и выводится с мочой, где, окисляясь на воздухе, превращается в стеркобилин, придавая ей соломенно-желтый цвет.

Подчеркну следующее. Выделяемый с мочой стеркобилиноген раньше называли уробилиногеном, указывая тем самым, что он выделяется из организма не с испражнениями, а с мочой. Однако уробилиноген в норме полностью утилизируется печенью; появление его в крови является одним из ранних и высокоспецифичных признаков нарушения функции печени (В.А. Фролов, 1999).Оставшаяся после всасывания в кишечнике часть стеркобилиногена выделяется с калом, где он также окисляется до стеркобилина (придавая испражнениям коричневый цвет).

Нарушение синтеза составных частей желчи в печени, желчевыделения, а также расстройства обмена желчных пигментов проявляется в виде желтух. По происхождению различают надпеченочные (гемолитические), печеночные и подпеченочные (обтурационные) желтухи.

Причина развития надпеченочнойжелтухи заключается в усиленном разрушении эритроцитов или их незрелых предшественников. Следствие — избыточное образование из гемоглобина непрямого билирубина, превышающ