Некоторые последствия первичных ИД.
1) При иммунодефицитах отмечается значительный рост опухолевых заболеваний (в 1000 раз), аутоиммунных заболеваний.
2) Дефицит Т-лимфоцитов приводит к значительному снижению устойчивости к вирусным и грибковым заболеваниям, в меньшей степени — к гноеродной и пневмококковой инфекциям.
3) При иммунодефицитах системы В-лимфоцитов угнетаются гуморальные иммунные реакции. Значительно снижается устойчивость к стрептококковой, пневмококковой, кишечным инфекциям, но сохраняется устойчивость к вирусной и грибковой инфекциям.
Принципы лечения первичных ИД.Единственный способ — пересадка соответствующих иммунокомпетентных клеток с целью замены поврежденной части иммунной системы нормальной.
1. Пересадка костного мозга (фактически трасплантация В-клеток).
2. Пересадка одновременно тимуса и грудины от мертворожденного ребенка.
Вторичные иммунодефициты состояния
(иммунодепрессивные заболевания)
Развиваются при приобретенных дефектах иммунной системы. Могут быть:
1) нарушения генеза центральных и периферических органов иммунной системы (при нарушениях органогенеза, при воздействии повреждающих факторов);
2) нарушения иммунологической толерантности;
3) нарушения генеза и функций иммуноцитов (наиболее часто).
Виды повреждающих воздействий:
1) физические — действие ионизирующей радиации;
2) химические — лекарства (иммунодепрессанты, стероиды, антибиотики, цитостатики), промышленные яды (винилхлорид, акрилонитрил);
3) биологические — вирусы (грипп, ВИЧ), грибки, протозойная инфекция, бактериальная инфекция. Например, микобактерии вызывают ИДС клеточного иммунитета. Грамположительные бактерии ИДС гуморального иммунитета (синусит, пневмония, менингит и т. д.).
Развитие множества вторичных патологических процессов в иммунной системе определяется тем, что иммунокомпетентная ткань обладает очень высокой митотической активностью, поэтому высокочувствительна к действию очень многих этиологических факторов.
Под действием различных этиологических факторов могут развиваться нарушения на этапах размножения, дифференцировки лимфоцитов и продукции иммуноглобулинов. Нарушения могут касаться раздельно Т- и В-лимфоцитов или быть сочетанными, затрагивать один клон иммуноцитов, реагирующих на один антиген, или охватывать несколько клонов.
Вторичные ИДС могуть возникать при нарушении нормального соотношения классов Т-клеток. В норме соотношение Т-супрессоры/ Т-хелперы= 1/ 3,2. При ИДС оно бывает равно 25/1; 7/2 и т.д.
При вторичных ИДС часто отмечают нарушения внутрисистемной гормональной регуляции в иммунной системе. Наблюдаются они при заболеваниях вилочковой железы, при ее удалении, при нарушении выработки тимозина. Это приводит к изменению состояния и генеза иммунокомпетентных клеток и недостаточности иммунного ответа.
Необходимость постоянного размножения иммунокомпетентных клеток делает иммунную систему очень уязвимой к дефициту белков и витаминов.
Иммунодефицит может быть вызван растущей в организме опухолью (перегрузка опухолевыми антигенами, вытеснение и гибель нормальных иммунокомпетентных клеток) или тяжелой травмой. Тяжелые хирургические манипуляции в послеоперационном периоде всегда сопровождаются ИДС.
И наконец, иммунодефицит может наблюдаться в старческом возрасте.
Одним из наиболее клинически значимых вторичных ИДС является синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). О нем чуть подробнее.
Впервые этот синдром описан в научной литературе в 1981 г. американскими исследователями. Однако ретроспективный анализ свидетельствует о том, что СПИД поражал людей и ранее.
Возбудитель СПИДа относится к группе ретровирусов подсемейства лентивирусов.
В организм вирус проникает с кровью и ее дериватами, с клетками при пересадке тканей и органов, переливании крови, со спермой и слюной через поврежденную слизистую или кожу. Попав в организм, возбудитель СПИДа внедряется в клетки, содержащие рецептор CD4, к которому гликопротеиды вирусной оболочки имеют высокий аффинитет. Наиболее богаты рецепторами СD4Т-лимфоциты-хелперы и моноциты, в которые в основном и проникают вирусы. Однако, помимо этих клеток, вирус способен внедряться также и в моноциты, клетки глии, нейроны.
Распространению болезни способствует наркомания, использование нестерильных игл и шприцов, содержащих вирус, переливание крови и ее продуктов, гомосексуализм, беспорядочные половые связи. Вирус также передается от матери плоду. Среди вирусоносителей у 7–14 % развивается СПИД, у 23–26 % СПИД-подобный комплекс, у 60–70 % клинические признаки болезни отсутствуют в течение 2–5 лет. Латентный период при СПИДе колеблется от 4 месяцев до 4 лет и более; смертность составляет 50 % в течение 1-го года, еще 30 % — через 2–3 года от начала заболевания. Имеется несколько типов течения СПИДа с преимущественным поражением легких, ЦНС, желудочно-кишечного тракта.
Вирус СПИДа обозначают как ВИЧ — вирус иммунодефицита человека или ЛАВ — лимфоаденопатический вирус.
Через 6–8 недель (реже через 8–9 месяцев) после инфицирования появляются антитела к ВИЧ. Только с этого момента инфицирование организма может быть выявлено современными методами.
Патогенез СПИДа. ВИЧ, инкорпорированный в геноме клеток организма в форме ДНК провируса, способен стимулировать транскрипцию РНК вируса с помощью ДНК-зависимой РНК-синтетазы клетки. На основе этой РНК синтезируются белковые компоненты вируса, которые затем интегрируют с его нуклеиновой кислотой. По завершении процесса «сборки» вирусные частицы отторгаются от клетки, попадают в межклеточную жидкость, лимфу, кровь и атакуют новые клетки, имеющие рецепторы CD4, приводя их к гибели.
Существует несколько версий о механизме лизиса клеток, пораженных ВИЧ. Одно из допущений заключается в разрушении мембран лимфоцитов, моноцитов, нейронов при «отпочковывании» вируса от клетки с последующим ее лизисом. Вероятность гибели клеток пропорциональна количеству рецепторов CD4 на их поверхности. Наибольшее число этих рецепторов имеют Т-хелперы, в связи с чем количество последних значительно уменьшается.
В качестве другого механизма лизиса инфицированных ВИЧ клеток рассматривается возможность встраивания белков вирусной оболочки в клеточные мембраны. В связи с этим клетки распознаются иммунокомпетентной системой как чужеродные и уничтожаются.
Допускается также подавление активности Т-хелперов растворимыми факторами супрессии, которые выделяют мононуклеары крови больных СПИДом или реализация механизма апоптоза.
Эти и другие механизмы действия ВИЧ на клетки организма обусловливают их инактивацию и лизис, вызывая уменьшение их числа. В наибольшей мере это относится к Т-хелперам. Именно поэтому развивается лимфопения. Кроме того, подавляется способность Т-хелперов продуцировать интерлейкин-2. Одновременно наблюдается снижение (на 80–90 %) количества и функциональной активности так называемых естественных клеток-киллеров. Число В-лимфоцитов, как правило, остается в пределах нормы, а функциональная активность их часто снижена (нет хелперов). Количество макрофагов обычно не изменяется, однако выявляется нарушение хемотаксиса и внутриклеточного переваривания ими чужеродных агентов.
В лимфоузлах пациентов со СПИДом выявляется гиперплазия фолликулов в основном за счет Т-супрессоров. Содержание Т-хелперов значительно снижено. В тимусе обнаруживается гипотрофия эпителиальных и уменьшение лимфоидных клеток.
Методы эффективного лечения СПИДа еще не разработаны. Лечебные мероприятия в настоящее время направлены на: 1) блокаду размножения ВИЧ; 2) лечение и профилактику инфекций и опухолевого роста; 3) восстановление иммунной компетентности организма (введение препаратов тимуса, ткани костного мозга, интерлейкина-2).
Завершая рассмотрение этиопатогенеза вторичных ИДС, следует упомянуть и о нарушениях систем, функционально сопряженных с иммунной системой (в первую очередь фагоцитоз и система комплемента). Эти нарушения могут носить как наследственный, так и приобретенный характер.
Вы уже представляете, что антитела специфически реагируют с антигенами, но эффективность захвата и разрушения их зависит от степени активации и функционального состояния как фагоцитов, так и системы комплемента.
Фагоцитарная недостаточность (расстройство фагоцитоза) по механизму развития делится на виды:
1. Лейкопеническая. Развивается вследствие подавления процессов пролиферации и созревания моноцитов, в частности при воздействии на организм ионизирующей радиации, токсинов, аутоантител, цитостатиков, либо в результате наследственной блокады деления и дифференцировки.
2. Дисфункциональная. Характеризуется парциальными или комбинированными расстройствами различных этапов процесса фагоцитоза и презентации антигена: подвижности фагоцитов, их адгезивных свойств, поглощения объекта фагоцитоза и т.д. В основе лежат наследственные или приобретенные дефекты структуры актина фагоцитов, ферментопатии.
3. Дисрегуляторная. Эта форма развивается вследствие нарушения регуляции различных этапов фагоцитарной реакции (избыток или дефицит нейромедиаторов, гормонов, высокоактивных БАВ).
Система комплемента состоит из комплекса белковых компонентов сыворотки крови, активирующихся под влиянием комплекса антиген — антитело в присутствии ионов кальция. Активный комплемент обладает свойствами эстераз и протеаз, разрушает оболочки клеток, а также активирует БАВ и фагоцитоз.
При дефиците того или иного компонента системы комплемента развиваются повторные инфекции верхних дыхательных путей, поражения суставов, хронический гломерулонефрит. Часто развиваются диффузные заболевания соединительной ткани.
Диагностика ИД. Осуществляется с помощью иммунограммы, отражающей изменения количества, соотношения и функциональной активности Т-лимфоцитов и антител у больного. Некоторые показатели иммунограммы в норме:
1) Фагоцитарная система: фагоцитарный индекс — 50–64%; НСТ тест спонтанный — 0,3–0,5 (без добавления к клеткам антигена); НСТ тест стимулированный — 0,6–0,8 (термостатирование фагоцитов с антигеном).
2) Т-система иммунитета: CD3 (Т-лимфоциты,%) 56–67; Т-лимфоциты, абс. сод. — 1200–1900; CD4(Т-хелперы,%) 28–35; Т-хелперы, абс. сод. — 550–1000; CD8(Т-супрессоры,%) 21–29; Т-супрессоры, абс. сод. — 400–750; иммунорегуляторный индекс (ИРИ): CD4/CD8 — 1,06-1,51.
3) В-система иммунитета: CD20(В-лимфоциты,%) — 21–30; В-лимфоциты, абс. сод. — 400–700; IgA — 1,5–4,2 г/л; IgM — 0,9–1,5 г/л; IgG — 9,8–15,8 г/л, циркулирующие иммунные комплексы — 0–35.
Самое главное — устранение этиологического фактора ИДС.
Для коррекции Т-звена используются:
• тимические факторы (Т-активин,тималин и др.);
• интерлейкины (ИЛ 1,2);
• декарис (стимуляция Тs и фагоцитоза);
• плацентарные препараты.
Для коррекции В-звена используются:
• препараты иммуноглобулинов (пассивная иммунизация);
• костномозговые факторы (миелопид, В-активин);
• селезеночные факторы (спленин);
• анатоксины (стафилококковый и др.);
• бактериальные полисахариды (продегиозан и др.) для активной иммунизации.
Кроме того, в последние годы широко применяются: стресс-протекторы, ультрафиолетовое облучение и оксигенация крови, методы экстракорпоральной иммунофармакотерапии и др.
ГЛАВА 7
АЛЛЕРГИЯ
Аллергия (от греч. allos — иной, ergon — действую) есть качественно измененная реакция организма на действие веществ антигенной природы, которая приводит к разнообразным нарушениям в организме (воспалению, некрозу, шоку и др.). Следовательно, аллергия — это комплекс нарушений, возникающих в организме при гуморальных и клеточных иммунологических реакциях.
Понятие «аллергия» было предложено в 1906 г. австрийским патологом и педиатром Климансом Пирке для определения состояния измененной реактивности, которое он наблюдал у детей при сывороточной болезни и инфекционных заболеваниях. В последние десятилетия частота аллергических заболеваний постоянно растет. Сейчас аллергией страдает каждый десятый житель планеты.
Причины роста аллергизации населения:
1) Очень широкое применение лекарственных веществ (самолечение).
2) Широкая обязательная вакцинация населения против инфекционных заболеваний (оспа, дифтерия, коклюш и др.).
3) Широкое применение сывороток в лечебных целях, которые сами могут являться аллергенами.
4) Ранний перевод на искусственное вскармливание детей.
5) Воздействие окружающей среды. Рост количества химических веществ, потенциальных аллергенов, окружающих человека (бытовая химия, пестициды, гербициды, промышленные выбросы и т.д.).
6) Частые эпидемии вирусного гриппа.
7) Широкая миграция населения из одной экологической среды в другую (т. е. изменение реактивности).
Общие особенности аллергических реакций (болезней):
1) этиологическая роль различных аллергенов;
2) иммунологический механизм развития;
3) повреждающее действие комплекса антиген–антитело (Аг–Ат) или Аг–сенсибилизированных лимфоцитов на клетки и ткани организма. Важно, что сама сенсибилизация (иммунизация) заболевания не вызывает — лишь повторный контакт с тем же антигеном может привести к нежелательному эффекту. В конечном счете развивается не защита от антигена, а, напротив, повреждение; вместо защитной реакции возникает другая, извращенная реакция — аллергия.
Причиной аллергических заболеваний является аллерген. Аллергенами называют вещества, вызывающие развитие аллергических реакций. Основное их свойство — чужеродность.
Аллергенами могут быть: а) полные антигены (белки) и б) неполные — гаптены.
Гаптены приобретают аллергенные свойства, становясь антигенами, только после соединения с белками тканей организма (метаболиты лекарств, йод, бром, полисахариды, косметика, металлы, полиакрилаты для стоматологического протезирования и т.д.).
Классификация аллергенов.Аллергены в первую очередь подразделяют на экзоаллергены(неинфекционные и инфекционные) и эндоаллергены.
Неинфекционные экзоаллергены:
1) бытовые (домашняя пыль). Это вещества микробного, растительного и животного происхождения, шерсть и перхоть домашних животных, пух птиц, постельные клещи, моющие средства и т. д.;
2) животного происхождения (клещи, материалы из шерсти животных, волосы, корм для рыб);
3) лекарственные (антибиотики, сульфаниламиды, витамины, анальгетики, вакцины, сыворотки, инсулин, препараты мышьяка, йода);
4) простые химические вещества (бензин, бензол, хлорамин и др.);
5) растительные (пыльца, сок растений);
6) пищевые (молоко, белки яиц, мясо, рыба, ракообразные, цитрусовые, сода, орехи, мед).
Экзоаллергены инфекционного происхождения:
1) микробные (возбудители туберкулеза, токсоплазмоза, бруцеллеза);
2) вирусные (вирусная корь, грипп, герпес, инфекционный гепатит);
3) грибковые (патогенные и непатогенные грибки). Особая роль у грибков, которые находятся в помещениях, так как в воздухе помещений споры, попадая в дыхательные пути, вызывают сенсибилизацию.
Аллергены попадают в организм через кожу, дыхательные пути, слизистые, при введении лекарственных веществ (в/в, п/к и т.п.). Аллергия возникает в том случае, если иммунологические механизмы вызывают повреждение тканей.
Возможность возникновения аллергического заболевания у конкретного человека определяется:
1) характером, свойствами, количеством антигена;
2) путем и ритмом его поступления;
3) особенностями реактивности организма (симпатикотония и эмоциональный стресс ослабляют аллергическую реакцию, гипертиреоз — усиливает).
Эндоаллергеныразделяются на: 1) естественные (первичные, аутоаллергены); 2) приобретенные (вторичные). Приобретенные могут быть неинфекционными (при ожоге) и инфекционными (комплексы веществ инфекционного происхождения с компонентами организма).
Аллергическая реактивность в значительной мере определяется наследственными особенностями организма. Аллергические заболевания не относятся к группе наследственных болезней, передаваемых непосредственно от родителей к потомству; передается только предрасположенность к аллергии. Так, свыше 80 % детей с аллергией в возрасте до 10 лет имеют отягощенный семейный анамнез.
Патогенетическое различие между иммунным ответом и аллергией как формами иммунного ответа заключается в том, что обычная иммунная реакция антитела с антигеном завершается элиминированием комплекса антиген–антитело без патологических последствий для организма, тогда как при аллергической реакции гиперчувствительности немедленного типа (ГЧНТ) комплекс оседает на поверхности клеточной мембраны, вызывая повреждение клеток. Возможно, решающую роль при этом играет рост количества JgE. Они могут обусловить такое агрессивное течение, фиксируясь на тучных клетках в тканях и на базофилах в крови.
Различие реакций немедленного и замедленного типа:
1) Сроки развития реакций: немедленная — через несколько минут после введения антигена; замедленная — не ранее чем через 5–6 часов.
2) Наличие или отсутствие антител: немедленные — антитела есть; замедленные — нет (эффектор — Т-киллер).
3) Пассивный перенос: немедленные — могут быть переданы через сыворотку крови (переливание); замедленные — через лимфоциты.
4) Антигены: немедленные — чаще пыльца трав, деревьев, белок, полисахариды; замедленные — бактерии, грибки, вирусы, животные клетки, простые химические вещества.
5) Местная гистологическая картина: немедленные — полиморфно ядерная инфильтрация (любые клетки); замедленные — инфильтрация лимфоцитами.
Классификация аллергических реакций по патогенетическому принципу (по механизму иммунной реакции)
По Джеллу и Кумбсу (с дополнениями)
Выделяют пять типов аллергических реакций:
I тип — а)реагиновый, связанный с выработкой антител JgE -класса и лежащий в основе атопических заболеваний (атопическая бронхиальная астма, аллергический конъюнктивит, аллергический ринит, крапивница, отек Квинке;
б) анафилактический, обусловленный в основном JgG4и Е-антителами и наблюдающийся при анафилактическом шоке.
II тип — цитотоксический. Связан с образованием антител (JgG1,2,3, JgM) к первичным или вторичным компонентам клеток (аутоиммунная гемолитическая анемия, аллергический лекарственный агранулоцитоз, тромбоцитопения, миастения, постинфарктный миокардит). Здесь антиген является компонентом клетки. Реакция начинается с активирующего влияния антител на компоненты комплемента с последующим повреждением клетки.
III тип — иммуннокомплексный. Связан с образованием комплексов аллергенов и аутоаллергенов с антителами (JgM, JgG1,3) и повреждающим действием этих комплексов на ткани организма (сывороточная болезнь, анафилактический шок, аллергические альвеолиты («легкое птичницы»), гломерулонефриты).
IV тип — клеточно-опосредованный (гиперчувствительность замедленного типа). Связан с образованием сенсибилизированных Т-лимфоцитов (киллеров). Контактный дерматит, отторжение трансплантата, сифилис, туберкулез, лепра, бруцеллез, грибковые заболевания.
V тип — антирецепторный(Ройт,1991). Обусловлен антителами к рецепторам клеточных мембран (ацетилхолиновым, инсулиновым и др.). Ведущий иммунный механизм в развитии сахарного диабета, дисфункций щитовидной железы.
При многих аллергических заболеваниях можно обнаружить патогенетические механизмы различных типов аллергии. Например, при анафилактическом шоке — I, III типы, при аутоиммунных — II, IV типы. В таких случаях важно установить ведущий механизм (для терапии).
Общий патогенез аллергических реакций
Независимо от того, к какому типу относится аллергическая реакция, в ее развитии можно выделить три стадии:
I. Стадия иммунных реакций (иммунологическая). Начинается с первого контакта организма с аллергеном и заключается в образовании в организме аллергических антител (или сенсибилизированных лимфоцитов) и их накоплении. В результате организм становится сенсибилизированным или повышенно чувствительным к специфическому аллергену. При повторном попадании аллергена в организм происходит образование комплексов антиген — антитело или антиген — сенсибилизированный лимфоцит, которые и обусловливают дальнейшее развитие аллергического процесса (II стадию). Образование указанных выше комплексов на I стадии протекает в так называемых «шоковых органах». «Шоковая ткань» — это место локализации антигена, поэтому здесь и происходит фиксирование антитела или Т-киллера.
II. Стадия биохимических реакций (патохимическая). Суть ее состоит в выделении готовых и образовании новых БАВ (медиаторов аллергии) в результате сложных биохимических процессов, запускаемых комплексами Аг — Ат или Аг–сенсибилизированный лимфоцит.
В зависимости от типа аллергической реакции (I — IV) в процесс могут вовлекаться различные клетки-мишени, при их разрушении могут выделятся различные «наборы» БАВ, да и сам механизм повреждения клеток будет в определенной степени также специфичен. В общем виде процессы, происходящие на данной стадии, можно представить следующим образом. При реакциях I типа (реагиновых) на этой стадии основная роль принадлежит тучным клеткам и базофилам. Тучные клетки — это клетки соединительной ткани (обнаруживаются в коже, дыхательных путях, по ходу кровеносных сосудов и нервных волокон). Базофилы выявляются только в крови. Гранулы тучных клеток и базофилов содержат медиаторы: гистамин, гепарин, факторы хемотаксиса эозинофилов и нейтрофилов.
Важное значение принадлежит JgE или G, они мало циркулируют в крови, а способны закрепляться на плазматической мембране базофилов и тучных клеток. При связывании этих антител с антигенными детерминантами образуется комплекс Аг — Ат, который приводит к активации клетки и усилению секреции медиаторов. Комплекс активирует белки-рецепторы на мембране клеток, они приобретают энзиматическую активность и запускают каскад биохимических реакций. Увеличивается проницаемость клеточной мембраны для Са2+. Они активируют фосфолипазу, гидролизирующую мембранные фосфолипиды. Это приводит к разрыхлению, истончению и разрыву мембран, т.е. к выходу содержимого гранул (медиаторов) наружу, происходит экзоцитоз гранул. По окончании реакции Аг — Ат клетка остается жизнеспособной.
Кроме выхода медиаторов, уже имеющихся в клетках, быстро синтезируются новые: а) простагландин F2a(сокращение гладкой мускулатуры, повышение проницаемости сосудов); б) простагландин Е2(расслабление гладкой мускулатуры бронхов); в) брадикинин и лейкокинин (повышение проницаемости сосудов, расширение артериол и прекапилляров, сокращение гладкой мускулатуры, стимулирование хемотаксиса лейкоцитов); г) серотонин (сокращение гладкой мускулатуры, повышение проницаемости сосудов, спазм сосудов почек, сердца, мозга, легких, расширение сосудов скелетных мышц); д) лизосомальные ферменты гранулоцитов и оксиданты (повреждение клеток); е) МРС — медленно реагирующая субстанция (анафилотоксин), образуется из метаболитов арахидоновой кислоты вследствие ферментативного расщепления фосфолипазами фосфолипидов мембран активированных клеток.
В результате выделения из тучных клеток и базофилов факторов хемотаксиса нейтрофилов и эозинофилов последние скапливаются вокруг клеток-мишеней. Они активируются и также высвобождают БАВ и ферменты. Часть из них также являются медиаторами повреждения (лейкотриены), а часть — ферментами, разрушающими определенные медиаторы повреждения (например, гистаминаза разрушает гистамин).
При цитотоксическом типе (II тип) аллергической реакции на патохимической стадии действуют преимущественно иные медиаторы. Реализуется с участием lgG и lgM при появлении у клетки аутоиммунных свойств (появление новых антигенных детерминант). В первую очередь, это компоненты комплемента, активируемые комплексом антиген — антитело. Кроме того, лизосомальные ферменты, выделяемые фагоцитами, и секретируемый гранулоцитами крови супероксидный анион-радикал. БАВ играют второстепенную роль.
III тип — иммунокомплексный. Реализуется при образовании циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Они необходимы для быстрого и эффективного фагоцитоза. Но хорошо фагоцитируются ИК определенного размера. ЦИК — маленькие, они образуются при избытке антигена и при относительной недостаточности антител. В состав ЦИК чаще всего входят IgG. Эти антитела имеют свойство проходить через стенки сосудов, вследствие чего они накапливаются в тканевой жидкости. ЦИК проникают в сосудистую стенку, но пройти ее дальше не могут из-за размеров, следовательно, накапливаются. В результате создаются более крупные ИК, которые в отличие от ЦИК могут присоединять и активировать комплемент. Он является хемотаксином для полиморфно-ядерных лейкоцитов. Активированные лейкоциты выбрасывают гранулы лизосомальных ферментов, как следствие — разрушаются ЦИК, но повреждается и ткань (развивается воспаление).
Основными медиаторами реакций III типа являются: 1) комплемент (С3, С4, С5); 2) лизосомальные ферменты; 3) кинины (брадикинин); 4) гистамин, серотонин.
При реакциях IV типа (гиперчувствительность замедленного типа — ГЧЗТ) на второй стадии происходит стимуляция лимфоцитов, сопровождающаяся их трансформацией и выделением медиаторов гиперчувствительности замедленного типа — лимфокинов. Их действие неспецифично (антиген не нужен), а эффекты разнообразны. Все лимфокины — белки.
В зависимости от оказываемого эффекта лимфокины делят на две группы: а) угнетающие активность клеток и б) усиливающие функциональную активность клеток.
III. Стадия клинических проявлений (патофизиологическая). Представляет собой ответную реакцию клеток, органов и тканей организма на образовавшиеся в предыдущей стадии медиаторы. Она складывается из местных реакций поврежденных клеток и общих реакций систем.
Местные реакции — выброс БАВ приводит к нарушению микроциркуляции: 1) вначале к (чаще) спазму, затем — паралитическому расширению капилляров; 2) замедлению кровотока в капиллярах, застою крови, т. е. к расстройству микроциркуляции, как следствие, возникает циркуляторная гипоксия.
Общие нарушения
1. Система кровообращения. Брадикинин, серотонин, гистамин, простагландины снижают АД. Биогенные амины и брадикинины резко повышают проницаемость сосудистой стенки, следовательно, быстро развивается отек. Компенсаторно может развиваться тахикардия. На фоне общей вазодилятации в некоторых органах (легкие) развивается спазм сосудов.
2) Дыхание. Кинины, серотонин, гистамин, фактор активации тромбоцитов, лейкотриены вызывают спазм гладкой мускулатуры бронхов, как следствие — нарушение вентиляции легких и развитие дыхательной гипоксии. При этом компенсаторно возникает одышка.
3) Система крови. При аллергии активируется свертывающая система крови (за счет активации ф. Хагемана), противосвертывающая (освобождение гепарина), фибринолитическая (образуется фибринолизин). Суммарный эффект от этого не одинаков на разных уровнях кровеносного русла. Например, при анафилактическом шоке кровь из крупных сосудов имеет пониженную свертываемость, а в капиллярах — тромбоз.
4) Нервная система. Серотонин повышает чувствительность болевых рецепторов. Биологически активные амины и кинины являются медиаторами болевой чувствительности, таким образом, все они даже в малых количествах вызывают боль, жжение, зуд. Как следствие, афферентный поток импульсов при аллергическом процессе может приводить к нарушениям кровообращения и газообмена в головном мозге, вплоть до тяжелых нарушений функций ЦНС.
При аллергических реакциях IV типа (ГЧЗТ) функциональные и структурные нарушения в органах развиваются чаще всего в виде воспаления (как и при иммунокомплексном — III типе аллергических реакций), сопровождающегося эмиграцией лейкоцитов и инфильтрацией клетками. При этом Т-киллеры вызывают гибель клеток, содержащих антиген, а другие Т-лимфоциты посредством лимфокинов активируют миграцию макрофагов и лейкоцитов, фагоцитоз антигена. При этом под действием БАВ и лимфокинов повышается проницаемость сосудов, нарушается микроциркуляция. При ГЧЗТ воспалительные реакции подключаются в качестве защитного механизма, способствующего фиксации, разрушению и элиминации аллергена. Однако воспаление является одновременно фактором повреждения и нарушения функций тех органов, где оно развивается.
Еще один отличительный признак 3-й стадии при ГЧЗТ (IV тип реакций) — отсутствие значительного отека, характерного для реакций I–III типа (ГЧНТ). Это связано с очень ограниченной ролью гистамина при ГЧЗТ.
Кроме аллергенов, при возникновении аллергических реакций имеет значение состояние организма, в зависимости от которого различают два основных вида аллергии: 1) аллергия у исходно здоровых лиц; 2) аллергия у больных.
Развитие аллергии у здоровых людей обусловлено преобладанием суммарной мощности систем выработки БАВ под действием большого количества комплексов Аг–Ат над системами дезактивации. Естественный отбор обусловил реакцию систем дезактивации на небольшие дозы БАВ, вырабатываемые при попадании антигена в организм в естественных условиях.
Аллергия у больных или у лиц со скрытыми нарушениями может развиваться под действием обычных доз антигена, от которых здоровые не заболевают. Причиной тому являются наследственные или приобретенные нарушения механизмов каждой из трех стадий аллергических реакций.
Клинические формы проявления гиперчувствительности
немедленного типа (ГЧНТ)
Анафилактический шок — острая системная аллергическая реакция немедленного типа, развивающаяся в результате парентерального введения аллергена в организм на фоне сенсибилизации.
Шок может развиваться при введении в организм лекарственных препаратов (антибиотиков, сыворотки, сульфаниламидов, анальгетиков, витаминов, гормонов), при укусах насекомых, при проведении специфической диагностики.
Основу патогенеза анафилактического шока составляет I тип иммунного повреждения, обусловленный антителами, относящимися к иммуноглобулинам Е,G. В результате освобождения медиаторов падает сосудистый тонус, повышается сосудистая проницаемость, развивается спазм гладкой мускулатуры, следствие — развитие коллапса, отек гортани, легких, мозга, спазм бронхов (удушье), кишечника (спастические боли, понос). Шок характеризуется бурным началом (в течение нескольких секунд). Показателен вид больного: резкая бледность, заострившиеся черты лица, холодный пот, иногда пена изо рта. Вследствие ишемии ЦНС и отека мозга возможны судороги, парезы, параличи.
Варианты течения анафилактического шока: гемодинамический (сердечная недостаточность, ишемия, инфаркт), церебральный (судороги, симптомы отека мозга), асфиксический (бронхоспазм, симптомы отека гортани и легких), абдоминальный (боль в области желудка, понос, рвота). По скорости течения различают: молниеносный шок, рецидивирующий, абортивный.
Сывороточная болезнь — аллергическое заболевание, развивающееся в ответ на введение в организм чужеродной сыворотки или препаратов, приготовленных на ее основе. Развитие болезни зависит от дозы белкового препарата и степени его очистки.
В развитии сывороточной болезни участвуют несколько механизмов, но ведущим является повреждающее действие иммунных комплексов (реакция III типа).
В отличие от анафилактического шока, сывороточная болезнь может развиваться и после первого введения антигена. Это обусловлено тем, что одновременно с введением сыворотки идет образование антител JgG, Е (7 дней). И если белки сыворотки сохраняются в тканях до появления антител против них (при большой дозе), развивается сывороточная болезнь. Симптомы болезни проявляются через 7–12 дней. Ранние признаки: краснота, зуд, гиперестезия. Острый период: повышение температуры (39–400), артралгия, эритематозная или папулезная сыпь. На второй неделе увеличиваются лимфатические узлы. Жалобы: слабость, одышка, сердцебиение, боли в области сердца. В тяжелых случаях вовлекаются почки (сосуды почек), печень. При применении препаратов пролонгированного действия симптомы удерживаются несколько месяцев.
Бронхиальная астма — это хроническое заболевание легких, характеризующееся приступообразными нарушениями бронхиальной проходимости, клиническим выражением которых являются приступы экспираторного (затруднен выдох) удушья. Страдает 8–10 % населения планеты.
Различают: 1) аллергическую (атопическую) бронхиальную астму, обусловленную аллергенами неинфекционной (домашняя пыль, пыльца, перхоть животных и т. д.) и инфекционной природы (вирусы, бактерии, грибы); 2) неаллергическую бронхиальную астму (в основе гиперреактивность бронхов).
Ведущую роль в патогенезе аллергической бронхиальной астмы играют иммунологические повреждения I типа. Но могут подключаться механизмы аллергических реакций всех типов и сочетаться в различных комбинациях. Значительная роль в патогенезе заболевания отводится аллергической предрасположенности и дисгормональным сдвигам.
При этом заболевании ГЧНТ развивается в дыхательной системе. Основные патологические изменения: бронхоспазм и расстройства микроциркуляции в легких (влияние лейкотриенов, гистамина); отек слизистой; гиперсекреция желез слизистой бронхов и закупорка просвета бронхов вязким секретом.
Поллиноз (сенная лихорадка) — группа аллергических заболеваний, объединенных по этиологическому принципу (антиген-пыльца). Заболевание имеет четкую повторяемость по сезонам, совпадающую с периодом цветения определенных растений (полынь, лебеда, тополь, береза и т. д.).
Нозологические формы поллинозов: 1) поражение глаз (конъюнктивит, кератит); 2) ЛОР-органов (ринит, синусит, ларингит); 3) дыхательных путей (бронхит, трахеит, бронхиальная астма).
Патогенез: аллергическая реакция I типа. В основе лежит снижение специфического супрессорного эффекта иммуномодуляторных клеток, контролирующих синтез антител класса Е. Имеет значение наследственная предрасположенность (в 50–70 % случаев), которая определяет повышенную продукцию JgE в ответ на воздействие пыльцевых аллергенов и дефицит секреторного JgА, что снижает барьерные свойства слизистых верхних дыхательных путей.
Крапивница — аллергическое заболевание, характеризующееся быстрым и распространенным высыпанием на коже зудящихся волдырей.
Патогенез: в основе лежат аллергические реакции I типа (реагиновый механиз). Однако может развиваться по II типу (при переливании крови) и по III типу (при введении пенициллина, антитоксических сывороток). Следствием иммунологических реакций является повышение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла и острое развитие отека тканей под влиянием медиаторов тучных клеток.
Крапивница может быть и неаллергического характера (псевдоаллергическая). Это тогда, когда освобождение медиаторов не связано с иммунологическими реакциями (под действием опиатов, анальгетиков, рентгеноконтрастных веществ). Дифференциальная диагностика: 1) кожные пробы, 2) высокая эффективность антигистаминовых препаратов при аллергической форме.
Отек Квинке — четко ограниченный отек кожи и подкожной клетчатки с преимущественной локализацией в области лица, слизистых оболочек полости рта, конечностей, гениталий. Отек Квинке относится к местным проявлениям ГЧНТ, это одна из форм крапивницы (отличается локализацией). Так же, как крапивница, может носить аллергический и псевдоаллергический характер.
Феномен Артюса–Сахарова — локальное проявление аллергической реакции (III тип, иммунокомплексный). В эксперименте воспроизводится при повторном подкожном введении с интервалом через неделю лошадиной сыв