Эпидуральное введение клофелина для

Интраоперационного и послеоперационного обезболивания

Исследования проведены у 53 больных с облитерирующим ате­росклерозом сосудов нижних конечностей (1 группа), которым выполняли операции на аорто-бедренном и бедренно-подколен-ном сегментах в условиях эпидуральной анестезии. 26 больных составили контрольную группу, у которых анестезиологическое пособие выполняли без применения клофелина, основным анесте-тиком был лидокаин, в качестве седативного средства использова­ли седуксен. У остальных 27 больных дополнительно к указанным препаратам применяли клофелин эпидурально (у 12 больных эпидуральное введение клофелина осуществляли только в ходе операции, а у 15 больных — за 40 мин до операции и в ходе операции). Изучая эффект клофелина у больных этих групп, мы сравнивали как течение операционного периода (его длительность, величина кровопотери, необходимый объем кровозамещения, диурез, эф­фективность аналгетической защиты по содержанию 11 -оксикор-тикостероидов, кортизола и инсулина в крови; колебания артери­ального давления и частоты сердечных сокращений), так и дозы базового анестетика (лидокаина) и седативных средств.

Характеристика анестезиологического пособия у больных раз­ных групп приведена в табл. 27. Приведенные в ней данные свиде­тельствуют, что при одинаковой продолжительности операцион­ного воздействия пациентам, не получавшим клофелин, для обес­печения необходимого уровня аналгезии и психоседации потребо­валось введение больших количеств седуксена, а также дополни­тельное внутривенное введение кетамина. У больных, которым клофелин вводили вместе с лидокаином непосредственно в ходе операции, адекватный уровень обезболивания достигали при уменьшенных почти в два раза дозировках лидокаина и седуксена, при этом не требовалось введения дополнительных средств анесте­зиологического обеспечения. Общий расход клофелина в течение всей операции составил у разных лиц от 100 до 300 мкг, однако более, чем в половине случаев, во время операции продолжитель­ностью около 5 ч было достаточно ввести клофелин в дозе 100 мкг однократно.

Достоинства клофелина как компонента интраоперационного обезболивания отчетливо проявились при его использовании не только в ходе операции, но и за 40 мин до начала операции. У больных этой группы также значительно снижался расход лидока­ина и особенно седуксена, и не возникало необходимости в приме­нении других фармакологических препаратов. Более того, досто­верно снижалась кровопотеря, обусловленная хирургической травмой. В сочетании с увеличенным диурезом это способствовало трехкратному уменьшению объема перелитой крови и снижению потребности в плазмозаменителях. Общий расход клофелина со­ставлял 200-300 мкг, что обычно соответствовало его эпидураль-ному введению за 40 мин до операции в дозах 100-200 мкг и одно­кратному введению в ходе операции в дозе 100 мкг.

Изучение динамики АД и ЧСС выявило волнообразный харак­тер изменений АД при операциях на аорто-бедренном сегменте, связанный с манипуляциями на крупных артериальных стволах, кровопотерей, выключением и включением кровотока в сосудах нижних конечностей. Показатели АД у больных, получавших лидокаин или лидокаин в сочетании с клофелином эпидурально, имели различия в амплитуде колебаний.

Таблица 27

Показатели анестезиологического пособия у больных, опериро­ванных по поводу облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечно­стей

Группа	Продол­житель­	Потеря жид­кости	Перелито	Расход препаратов
больных и их коли­чество (п)	ность опара-ции (W)	крою-потеря	Дну-р—	кроем	плвамо-телей	Лидо-каииа (мг/ч)	Клофа-лина (мкг)	СвДук-САНА (мг)	Другие
									Катамин
									78 мг 40^
Лидоквии	Б.3					378.84		11.40	Димадрол
п-2в	±0.4	*100	±10в	±100	±152	±21.88		±2.35*	1-3 мл J2%
									Омиопон
									1 мп 4%
Лидок •им
• сочета­
нии с
клофвли-	5.2					215.77	181.53	8.08
ном в ко­	±0.7	±114	±135	±11в	±128	±18.03*	± 21.30	±2.18	-
де опера­
ции
п-15
Клофалин
— 40 мин
до опера­
ции и	5.1					243.0	241.87	5.42
лидокаин+	±0.7	±51	±218	±55	±218	±19.29*	± 14.88	±1.88	-
клофалин
• ХОДв ••
п-15

Примечание:

* — Р<0.05, по сравнению с группой больных, не получавших клофелин.

** - потребовалось дополнительное введение препаратов (указаны средние дозы и количество пациентов в процентах)

В группе больных, не получавших клофелин, в момент достав­ки пациента в операционную происходило достоверное повыше­ние АД и развивалась отчетливая тахикардия. В последующие этапы операции систолическое и диастолическое АД были, как правило, достоверно ниже исходного, причем его перепады состав­ляли 20-30 мм рт.ст. Более стабильной была динамика ЧСС, хотя на заключительных этапах операции наблюдалась невыраженная, но достоверная тахикардия.

Значительно более благоприятная картина изменений показа­телей системной гемодинамики отмечалась в группе больных, пол­учавших клофелин за 40 мин до операции и дополнительно в интраоперационный период. Следует прежде всего отметить отчетли­вое действие клофелина, проявлявшееся в том, что он нивелировал гипертензию и тахикардию при доставке больного в операцион­ную. В ходе операции колебания АД в целом повторяли его сдвиги в группе пациентов, не получавших клофелин. Но на фоне клофе­лина эти колебания имели значительно меньший размах, иными словами, АД в любой момент операции было ближе к его исходно­му уровню. При использовании клофелина ЧСС на протяжении всей операции не отличалась от исходной. В то же время при использовании клофелина только на интраоперационном этапе обезболивания, происходило усиление гипотензивного эффекта лидокаина. Помимо этого, клофелин индуцировал выраженную брадикардическую реакцию на основных этапах оперативного вмешательства.

Нами проведено определение содержания 11-оксикортикосте-роидов, кортизола и инсулина у больного в палате, в начале опе­рации, перед пуском крови в шунты и сразу после окончания оперативного вмешательства, т.е. в те интервалы, которые харак­теризуются наибольшей травматичностью воздействия на больно­го и вызывают максимальные сдвиги показателей системной гемо­динамики.

При обезболивании лидокаином достоверных изменений био­химических показателей не происходит. Более отчетливый эф­фект выявлен при обезболивании с добавлением клофелина. Этот вариант анестезиологического пособия приводит к достоверному снижению уровня кортизола, который восстанавливается до конт­рольных значений только в конце операции. Как и в случае при­менения одного лидокаина, при использовании его комбинации с клофелином уровни 11-оксикортикостероидов и инсулина не пре­терпевают изменений.

В ходе операции серьезных осложнений не было, а в послеопе­рационный период они были связаны только с хирургическими трудностями (кровотечения, тромбоз сосудов, нагноение операци­онной раны) и не имели отношения к виду примененного эпиду-рального анестетика.

Длительное, без негативных эффектов послеоперационное обезболивание является наиболее труднодостижимым компонен­том анестезиологического пособия. Учитывая это, а также исход­ные предпосылки к использованию с этой целью клофелина, был расширен контингент больных для исследования. Он включал 22 пациента, оперированных по поводу облитерирующего атероскле­роза сосудов нижних конечностей, часть из которых сразу после операции получала клофелин в дозах 100 или 200 мкг с последую­щим повторным введением по мере необходимости, а другим 10 больным после операции на сосудах конечностей вводили комби­нацию клофелина (50 или 100 мкг) с морфином в дозе 5 мг. Для контроля 11 больным вводили один морфин в дозах 5 или 7 мг. Другую группу составили пациенты (21), перенесшие полостные операции, которым сразу после окончания операции вводили кло­фелин в разовой дозе 100 мкг, и такие микроинъекции повторяли по мере необходимости.

Наблюдения в контрольной группе показали, что отчетливое ослабление болевого синдрома (в два раза по сравнению и исход­ным) происходило через 30 мин после эпидурального введения морфина в дозе 5 мг и сочеталось с равновыраженным торможени­ем моторных проявлений боли (табл. 28). Максимум аналгетического эффекта развивался через 90 мин после микроинъекции мор­фина, а его продолжительность составляла в среднем Очи имела незначительный индивидуальный разброс (от 7 до 12,5 ч). Пока­затели системной гемодинамикк оставались стабильными на про­тяжении всего периода наблюдений.

Практически такие же данные получены после введения мор­фина в большей дозе — 7 мг, даже длительность развивавшейся при этом аналгезии достоверно не превышала продолжительность обезболивания под влиянием морфина в дозе 5 мг и составляла около 10,5 ч (6,5-21,5 ч). Примечательно, что первые 15-20 мин после введения морфина в обеих дозах выраженность болевого синдрома не ослабевала.

В процессе послеоперационного обезболивания морфином не зарегистрировано серьезных побочных эффектов. Установлено стабильное состояние газообмена, лишь РаС02 имело тенденцию к некоторому увеличению (на 10%) к 90 мин действия морфина. У одного больного после введения морфина в дозе 5 мг была тош­нота, еще у одного — после введения 7 мг препарата — затруднен­ное мочеиспускание.

В табл. 28 представлены данные, отражающие действие мор­фина, клофелина и их комбинации у больных с нормотонией. У больных с нормальным АД клофелин в дозе 100 мкг, в отличие от морфина, достоверно ослаблял эмоциональные и моторные прояв­ления болевого синдрома уже через 15 мин после введения, причем максимум клофелиновой аналгезии был зарегистрирован на 30-й мин. Болеутоляющий эффект клофелина не усиливался после увеличения дозы до 200 мкг, т.е. так же, как и в дооперационный период, не имел дозозависимого характера. Продолжительность аналгезии составляла в случае использования клофелина в дозе 100 мкг 5,5 ч, а в дозе 200 мкг — около 9 ч.

Таблица 28

Влияние морфина, клофелина и их комбинации на болевой син­дром и показатели системной гемодинамики в послеоперационном периоде у больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей

Прмирты, доеы, время регистрации (мин)	Бол—ой синдром (баллы)	Артвривлыю* д—лчиг (мм рт.ст.)	Частота сардечных сокраще­ний (мин/')
ноет» боли	Моторные проявлвмия боли	Систоличе­ское	Дижтоличе-схое	Срядим
ДО МСДМ4ИЯ Морфин 5 мг	3.6±0.2	1.В±0.1	132±3	77*2	95±2	91±4
	1.7±0.2*	0.7±0.1*		7Б±3	95±3	90±3
	О.вйО.2*	0.3 ± 0.1*	132 ± 2	76±2	94±2	90а4
До введения Морфии 7 мг	3.4±0.2	1.в±0.1	118±3	72±2	в8±2	93х3
30 90	1.в±0.2* 1.0±0.2*	0.6±0.1* 0.4±0.1*	114±4 112±3	в9±3 70±3	84+3 84±2	90+3 87±4
До введения Клофмии' 100 мкг	3.5±0.2	1.6*0.1	122±3	73±3	83±3	88±4
	0.8±0.1*	0.4*0.1'	103±4'	65 ±3	78±4'	81±4
	0.в±0.1*	0.2±0.1*	105±4*	в5±3*	78±3*	81±4
До введения Клофвлии 100 мкг	3.3±0.2	1.7±0.1	170±5	87^4	114±4	83+3
	1-Э±0.1*	0.7±0.1*	143±5»	80±3*	101±5*	79 ±4
	0.7±0.1*	0.7±0.1*	143±5*	80±3*	101±4*	86±3
До Введения К по фв лин1 200 мкг	ЗД±0.2	1.5±0.1	126±4	68+3	87±3	98±4
	0.8±0.2*	0.3*0.1'	104±5*	61±3*	76 ±3*	92±5
	0.5±0.1*	0.3±0.1'	99±5'	63 ±3	75±3	88±4
До введения Клофвлин2 200 мкг	4.0 ± 0	2.0±0	157±4	87±3	110±3	73±3
	1.0±0*	0.7±0.1*	123±в*	80*4'	95±4*	85±3*
	1.0±0*	0.3*0.1"	133±0*	77+3'	96±3*	64±3*
До введения Морфин 5 мг Кпофвлин^ 50 мкг	3.7±0.2	1.7±0.1	120±3	70±2	89±3	92±3
	1.3±0.1*	0.3±0.1*	108*4'	67±2	81±3«	88±4
	О*	О*	115±3	67±2	83±3	89±3
До введения Морфии б мг Клофвлин4' 100 мкг	3.5*0.1	1.8±0.1	127±3	77±3	93+3	79±3
	0.в±0.1*	О*	118±3*	70±2'	86 ±3*	77±3
	0.7±0.1	О*	113±4*	70±2*	85±3*	77±3

Примечаниа: 1,2 • больные с иормотенммй и гипертенэкеД соответственно; * — р<0.05, по сревиению с контролем.

Клофелин достоверно снижал все показатели системной гемодинамики, причем и это проявление его действия не было дозозависимым. Так, под влиянием клофелина в дозе 100 мкг систоличе­ское АД максимально снижалось на 20-25 мм рт.ст. (на 15-17% от исходного), а после введения клофелина в дозе 200 мкг — на 20-30 мм рт.ст. Менее выраженными были сдвиги диастолического АД и частоты сердечных сокращений, ЧСС уменьшалась всего на 6-8%. Динамика изменений всех гемодинамических показателей совпадала с их динамикой при клофелиновой аналгезии.

У больных с диагностированной гипертонической болезнью выраженность и динамика болеутоляющего эффекта клофелина была одинаковой при его использовании в дозах 100 или 200 мкг, и не отличалась от показателей, характеризующих аналгезию, у пациентов с нормальным АД. Длительность обезболивания не пре­вышала в среднем 5 ч и имела существенные индивидуальные ко­лебания.

У лиц с гипертонической болезнью клофелин оказывает выра­женное антигипертензивное действие. Систолическое АД снижа­ется на 25-40 мм рт.ст., причем уже к 30 мин после введения пре­парата. Урежение ЧСС колеблется от 4-х до 11 мин" . Во всех случаях гемодинамические показатели восстанавливаются к кон­цу клофелиновой аналгезии. Ни у одного больного не зарегистри­ровано серьезных побочных эффектов, которые можно было бы связать с действием клофелина.

Оба использованных сочетания доз клофелина — 50 или 100 мкг с морфином в дозе 5 мг — показали целесообразность ком­бинирования неопиатного и опиатного аналгетиков для обезболи­вания в послеоперационный период (табл. 28). Возникающая при этом аналгезия по скорости развития соответствует эффекту кло­фелина, а через 60-90 мин после введения обоих препаратов на­блюдается значительное усиление их эффектов и, как правило, полное устранение эмоциональных и моторных проявлений боли. Крайне важно, что при совместном применении с морфином ниве­лируется депримирующее влияние клофелина на системную гемодинамику. В то же время значительно пролонгируется болеутоля­ющий эффект, особенно при сочетании клофелина в дозе 100 мкг с морфином. Он составляет в среднем 16ч, причем индивидуаль­ные колебания продолжительности аналгезии уменьшаются до 3-4ч.

У одного больного, которому вводили клофелин (100 мкг) и морфин (5 мг), развилась задержка мочеиспускания. Других не­желательных реакций мы не наблюдали.

Особенность больных, перенесших торако-абдоминальные операции, заключалась в том, что в связи с тяжестью вмешатель­ства в первые сутки после него развивался крайне выраженный болевой синдром, при котором 30% больных оценивали свои ощу-

|щения как "нестерпимая, мучительная" боль (5 баллов — макси­мум по использованной шкале), у остальных оценка боли соответ-f. ствовала 4-м баллам.

На фоне такого болевого синдрома эпидуральное введение кло­фелина в дозе 100 мкг оказывало отчетливое болеутоляющее дей­ствие. Уже через 15 мин боль ослабевала до "сильной при кашле и движениях" и даже до «слабой в покое», что по средним тенденци­ям составило 2,4±0,2 балла. В последующие интервалы наблюде­ния боль продолжала ослабевать, и клофелиновая аналгезия до­стигала максимума к 60 мин после введения: через 30 мин — 1,7±0,2 балла; через 60 мин — 1,0±0,1 балла; через 90 мин — 1,0±0,2 балла. После введения клофелина 20 % больных отмечали полное отсутствие болей в области операционного вмешательства, а остальные жаловались лишь на слабую боль при кашле и движе­ниях, не ограничивающую их активность. Продолжительность до­стоверного аналгетического эффекта клофелина составляла около 5 ч, при индивидуальных колебаниях от 3-х до 11 ч. Следует под­черкнуть, что после прекращения действия клофелина осуществ­ляли его повторные введения с тем же положительным эффектом. У ряда больных после полостных операций потребовалось до 5 введений клофелина в указанной дозе, причем ни в одном случае не зарегистрировано снижение эффективности препарата.

Сходная динамика характеризовала депримирующее влияние клофелина на показатели системной гемодинамики. АД прогрес­сивно снижалось, гипотензия достигала максимальных значений через 30-60 мин после введения клофелина, когда систолическое АД уменьшалось примерно на 15% от исходного уровня. Менее значимыми, но также достоверными были изменения диастолического и среднего АД и ЧСС (табл. 28). На фоне клофелиновой аналгезии частота дыхательных движений существенно не изме­нялась, вместе с тем глубина дыхания имела отчетливую тенден­цию к увеличению. В совокупности сдвиги дыхания можно расце­нивать как положительные, способствующие улучшению условий газообмена у больных, находящихся на постельном режиме. Об общедепримирующем эффекте клофелина свидетельствовали данные о содержании 11-оксикортикостероидов в крови: концент­рация этого гормона "стресса" не только не превышала исходных значений, но имела тенденцию к снижению по мере углубления болеутоляющего действия препарата.

Суммируя полученные данные можно заключить, что клофе-лин хорошо зарекомендовал себя в терапии болевого синдрома у больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних ко­нечностей в процессе их подготовки к оперативному лечению. Особенно наглядно достоинства клофелина проявились в сравне­нии с морфином (табл. 29). Клофелин не уступает опиатному аналгетику по болеутоляющей эффективности, которая не зави­сит от индивидуальных особенностей и возраста больных, и обла­дает более энергичным действием. Одновременно с аналгезией, клофелин оказывает антигипертензивное действие, не нарушает дыхание и газообмен, хорошо переносится больными. Болеутоля­ющий эффект клофелина практически не ослабевает при его мно­гократных введениях и, более того, в полном объеме развивается у лиц, толерантных к морфину и другим опиатным аналгетикам. Недостатком клофелина является его менее продолжительное дей­ствие, но это может быть устранено путем более частых микроинъ­екций, что безопасно как с точки зрения побочных эффектов кло-фелинового обезболивания, так и с позиций развития толерантно­сти к аналгетическому влиянию препарата.

Существует мнение о сложности использования клофелина для обезболивания в связи с его гипотензивным эффектом. Однако в последние годы показано, что клофелину присуще не столько ги-потензивное, сколько антигипертензивное действие, и поэтому опасное снижение АД при его применении маловероятно и может развиваться только у лиц, предрасположенных к этому (с кахек­сией, гиповолемией). Наши наблюдения показали, что и при эпи-дуральном введении клофелина снижение АД зависит от его ис­ходных значений. Следовательно, клофелин может применяться как у больных с артериальной гипертензией, так и нормотоников, и лишь гипотонию различной природы следует рассматривать в качестве фактора, ограничивающего клофелиновое обезболива­ние.

Таблица 29

Сравнительная характеристика эпидуральной аналгезии морфином и клофелином на этапе пооперационного обезболивания больных с облите-рирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей

Сравниваемый покаяатель	Морфии	Клофелин
Оптимальная аиалгетическея	5 мг	100 мкг
доза
Максимальная выражаииость аиллге«ии	Снижение проявлений боли на 70%	Снижение проявлений боли на 90%
Динамика аиалгааии • латентный период - максимум - продолжительность	30-60 мин 60-90 мин 13,6 час	15 мин 30 мин S час
Индивидуальная вариабель­ность аиалгееии	выражена	не выражена
Иемаивиив гамодииамики: - центральной	отсутствует	нормализация гипердииамиче-ских сдвигов
• рвгиоиарной	отсутствует	нерачительное компесирован-нов снижение
Изменения дыхания	брадипио* бег нарушений ге-юобмена	отсутствует
Иамвнеиия гормонов "стрес­са* в крови	отсутствуют	отсутствуют
Побочные еффакты	•адержка мочи, тошнота, рво­та, кожный *уд	сухость во рту
Толерантность	Быстро развивается	отсутствует
Эффективность при совмест-	усиление еффекта при сочетании в субаналгатических доеах, сохранение •ффекте клофелина на фоне толерантности к мор­фину
Маханиэм аналгатического действия (по данным •кспериг ментов)	Влияние на опиатные рецепто­ры спинного мота	Влияние на а-адраиергические рецепторы спинного мота

Более того, вызываемое клофелином снижение АД нивелиру­ется при его сочетании с морфином. Этот вариант комбинирован­ной медикаментозной аналгезии представляется перспективным еще и потому, что в нем сочетается быстрота эффекта клофелина и длительность действия морфина. Весьма важно, что необходимая адекватность обезболивания достигается при комбинации клофе­лина и морфина не только в аналгетических, но и в субаналгети-ческих дозах, что позволяет снизить риск опиатоподобных побоч­ных эффектов.

Таким образом, вполне обоснованным представляются следу­ющие показания к эпидуральному применению клофелина: 1) для длительного обезболивания в процессе предоперационной подго­товки больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов ниж­них конечностей, с артериальной гипертензией или с нормальным артериальным давлением, независимо от возраста, пола, индиви­дуальных особенностей личности и исходной выраженности боле­вого синдрома, независимо от другой сопутствующей патологии (кроме гипотонии любой природы, гиповолемии и кахексии), в том числе имеющим ограничения к применению наркотических анал-гетиков или толерантных к ним; 2) в качестве компонента анесте­зиологического обеспечения, для уменьшения стрессорных реак­ций, в том числе эндокринной и сердечно-сосудистой систем, при хирургическом лечении больных с облитерирующим атеросклеро­зом сосудов нижних конечностей; 3) для адекватного обезболива­ния в послеоперационный период у больных различного хирурги­ческого профиля.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Борьба с болью была и остается одной из насущных задач ме­дицины с момента ее зарождения и до наших дней. Помимо тех страданий, которые причиняют боль людям, ее значения в разви­тии и прогрессировании многих психо-соматических заболеваний, в современном обществе боль создает ряд трудно разрешимых со­циальных и экономических проблем. Так подсчитано, что в начале 80-х годов в США экономические убытки по нетрудоспособности населения в связи с острой и хронической болью ежегодно состав­ляли 85-90 млрд. долларов и 700 млн. человеко-дней (цит. по Лиманскому Ю.П., 1986). Кроме того, наиболее активные и спе­цифически действующие обезболивающие средства — наркотиче­ские аналгетики, обладают тяжелыми побочными эффектами. Практически не возможно определить потери, которые приносит распространение наркомании, обусловливаемых опиатами и опиоидами.

Естественно, что такая проблема не могла остаться вне поля зрения исследователей. Поэтому, в настоящее время накоплен огромный фактический материал, касающийся отдельных психо-нейрофизиологических и нейрохимических аспектов боли и анал-гезии. К сожалению, иногда данные, безусловно имеющие научное значение, трудно интепретируемые для понимания функциониро­вания целостного организма в условиях аверсивной ситуации. Ти­пичным примером подобной ситуации является рассмотрение ге-модинамических ноцицептивных реакций в качестве коррелято­ров эмоционально-аффективных проявлений боли, т.е. адаптив­ных сдвигов и формирование на этой основе представления об идентичности механизмов регуляции разномодальных компонен­тов болевых реакций. Соответственно оценка медикаментозной аналгезии в большинстве случаев осуществляется на основании устранения боли как эмоции без учета состояния сердечно-сосудистой системы. В то же время, многолетними исследованиями Г.Н. Крыжановского с сотрудниками (1980-1993) убедительно по­казано, что патологическая боль существенно отличается от пус­кового механизма защитных, адаптивных реакций организма и формируется в результате новых интеграции в системе болевой чувствительности.

Нами было установлено, что гипердинамические сдвиги крово­обращения при боли различной природы формируются вследствие повышения активности симпатических структур спинного мозга, вызываемой ноцицептивными стимулами. Однако определяющая роль в генерализации вазомоторных рефлексов и приобретении ими "ноцицептивных" характеристик принадлежит нисходящим модулирующим влияниям аналгетических систем среднего мозга и барорефлексов. Аналгетические системы наряду с угнетением боли усиливают активность симпатических структур сегментарно-го уровня. Барорецепторные рефлексы угнетаются пропорцио­нально интенсивности ноцицептивного воздействия, вследствие чего устраняются их тормозные влияния, ориентированные на симпатические нейроны спинного мозга. В итоге синергичного вза­имодействия трех базовых механизмов регуляции гемодинамики резко повышается активность системы генерализации вазомотор­ных рефлексов спинного мозга и развиваются типичные для боли гипертензивные реакции, тахикардия и гипердинамические изме­нения кровотока в различных областях организма.

Проведенные исследования показали, что опиаты и опиоиды, традиционно использующиеся в клинической практике, в аналге­тических дозах не уменьшают, а некоторые даже увеличивают ноцицептивные гемодинамические реакции. Наркотические аналгетики с различным рецепторным профилем и характером действия тормозят парасимпатический компонент барорефлексов, однако этот механизм не имеет ведущего значения в их симпато-активирующем действии. В его основе лежит усиление сегментар-ных систем генерализации вазомоторных рефлексов и симпатоак-тивирующих влияний аналгетических систем мозга. Следователь­но, опиоидергические системы как бы воспроизводят биологиче­ское действие эндогенных гомеостатических систем. Однако их эффект приобретает дезаптивный характер при боли у человека в связи с невозможностью им, как правило, активно избежать вре­доносные стимулы.

Поэтому существующее лечение болевых синдромов далеко от своего совершенства. Ее развитие в последние годы отражает неи­зученность полинейрохимизма регуляции болевой чувствитель­ности и осуществляется преимущественно по пути создания все новых опиатных аналгетиков или эмпирического подбора их ком­бинаций с общеанестезирующими и другими нейротропными сред­ствами. Наркотические аналгетики действительно обладают высо­кой болеутоляющей активностью, но вместе с тем — большим количеством негативных эффектов и, как показано нами, они не нормализуют сдвиги кровообращения ноцицептивного генеза. Все это свидетельствует о том, что опиатную аналгезию даже на совре­менном этапе ее развития нельзя признать оптимальным способом обезболивания.

Очевидно, что оптимизация опиатной аналгезии принципи­ально возможна только после решения комплекса крайне сложных взаимосвязанных вопросов направленного синтеза клинически эффективных и безопасных препаратов, обладающих монорецеп-торным, по-видимому — мю-рецепторным, действием. Следова­тельно, оправдан поиск другой нейромедиаторной системы с воз­действием на которую могла бы быть связана реализация вегето-нормализующего и болеутоляющего эффектов.

В последние годы все шире обсуждается участие катехолами-нергических механизмов мозга в регуляции болевой чувствитель­ности. С теоретической точки зрения этот вопрос имеет большое значение как для анализа неопиатной регуляции боли, так и с позиций базовой функции адренергических систем в поддержании стабильного состояния кровообращения в норме и при различной патологии. Его прикладная значимость определяется тем, что со­временная медицина располагает возможностью фармакологиче­ского запуска адренергических механизмов адекватным для кли­ники способом — введением центральных адренопозитивных ле­карственных препаратов типа клофелина, гуанфацина и их дери­ватов. Экспериментальные исследования позволили получить де­тальную характеристику аналгетических свойств этих соедине­ний. Установлено, что клофелин обладает выраженным обезболи­вающим эффектом, не уступающим действию морфина, у живо­тных разных видов, при боли различной природы и при использо­вании всех традиционных для клиники способов его введения. Наряду с общими чертами, клофелиновая аналгезия имеет суще­ственные преимущества. В обобщенном виде ее неопиатный механизм, токсикоманическая безопасность клофелина, отсутствие на­рушений дыхания, замедленная динамика развития толерантно­сти к болеутоляющему эффекту и сохранение этого эффекта на фоне толерантности к опиатам. Но, пожалуй, главная особенность и достоинство адренергической аналгезии заключается в комплек­сном характере влияния на разномодальные проявления боли, т.е. ослаблении как моторных, эмоционально-аффективных, так и ге-модинамических ноцицептивных реакций.

Таким образом, представленные в книге фактические данные позволили сформулировать концепцию об адренергических меха­низмах регуляции болевой чувствительности и кровообращения при боли. Их несомненные преимущества перед опиоидергически-ми механизмами — токсикоманическая безопасность и отчетли­вое коррегирующее влияние на ноцицептивные гемодинамиче-ские сдвиги — легли в основу научных рекомендаций по примене­нию адренопозитивных лекарственных препаратов при болевых синдромах в клинике. Перспективность подобного подхода к со­вершенствованию лекарственного обезболивания обосновывалась возможностью достижения клинически значимых результатов не только в отдаленной перспективе, путем направленного поиска и изучения новых адренопозитивных соединений, легко проникаю­щих через гемато-энцефалический барьер при системных спосо­бах введения. Основными направлениями реализации теоретиче­ских положений, вытекающих из работы, считали клиническую апробацию клофелина в качестве средства анестезиологического пособия на его разных этапах. Кроме того, изучение эффективно­сти новых лекарственных комбинаций на основе клофелиноподобных препаратов. Особый интерес представляла комбинированная аналгезия клофелином в сочетании с наркотическими аналгетиками и кетамином.Здесь, как показали эксперименты, вполне реаль­но снижение дозировки, а значит и нежелательных эффектов опи-атов, и сохранение при этом достаточного уровня аналгезии, а также обеспечение адекватного контроля гемодинамики за счет применения клофелина в уже в субаналгетических дозах.

Клинические наблюдения, основанные на наших рекоменда­циях, подтвердили, что клофелин в разрешенных к применению дозах является эффективным болеутоляющим средством, способ­ным решить многие проблемы анестезиологического пособия. Важно подчеркнуть, что при его использовании для купирования болевых синдромов не было обнаружено серьезных побочных эффектов. Явно преувеличенными оказались опасения о возможно­сти критического снижения АД. Полученные данные об обезболи­вании клофелином родов, острого инфаркта миокарда, интра- и послеоперационном обезболивании у онкологических и травмато­логических больных позволяют с оптимизмом расценивать перс­пективы его быстрого внедрения в медицинскую практику в каче­стве аналгетика при интенсивной соматической и висцеральной боли. Важно подчеркнуть "универсальность" клофелина как ком­понента лекарственной аналгезии, сохраняющего свои положи­тельные свойства в комбинации с наркотическими аналгетиками различного типа действия, а также стабильность АД при примене­нии клофелина с кетамином.

Альтернативным вариантом адренергической аналгезии может быть доставка клофелиноподобных препаратов непосредственно к структурам спинного мозга с помощью ионофоретического и инт-ратекального (или эпидурального) способов введения, получаю­щих все более широкое распространение в клинической практике. При этом сохраняется отчетливое болеутоляющее и вегетокорре-гирующее действие адренопозитивных соединений и, как доказа­ли специальные исследования, не возникают гемодинамические или морфологические н<