Клофелин в системе анестезиологического пособия

Анализ литературы свидетельствует о том, что использование опиатной аналгезии в системе анестезиологического пособия дале­ко не всегда обеспечивает адекватную защиту больного во время оперативного вмешательства. В этих условиях могут сохраняться и даже усиливаться ноцицептивные реакции кровообращения, ко­торые не устраняются при увеличении дозы наркотических анал­гетиков (Игнатов Ю.Д., Зайцев А.А., 1984; Ehehalt V., Rupp D., 1982; Arndt J. et al., 1984; Murkin J. et al., 1984). Причина сохране­ния реакций системы кровообращения при применении опиатов заключается, по-видимому, в том, что они воздействуют одновре­менно на /г- д- и А:-рецепторы, которые опосредуют разнонаправ-ленные сдвиги гемодинамики при боли, что препятствует их пре­дупреждению (Pleuvry В., 1983; Игнатов Ю.Д., Зайцев А.А., 1987). К числу недостатков опиатной аналгезии следует отнести возможность развития синдрома отмены даже после ее одно-двух-кратного применения (MontastrueJ., 1981; Valeri V. et al., 1988).

В литературе имеются отдельные сообщения о применении клофелина в практике анестезии при хирургических операциях (Самойлов К.А., Жучков С.П., 1988; Осипова Н.А. и др., 1989; Ghignone M. et al., 1986; Flack J. et al., 1987). Детальное изучение возможности применения клофелина в системе анестезиологиче­ского пособия у большой группы больных, подвергшихся операци­ям на органах брюшной полости, проведено на кафедре неотлож­ной медицины Санкт-Петербургской медицинской академии по­стдипломного образования (Булганин А.Д. и др., 1991). Методика общей анестезии во всех случаях была однотипной и включала в себя премедикацию, индукцию наркоза, миорелаксацию, интуба­цию трахеи, искусственную вентиляцию легких, поддержание анестезии.

Премедикация состояла из назначения накануне операции снотворных и антигистаминных препаратов, а при необходимо­сти — транквилизаторов (сибазон, реланиум). Утром больные получали наркотический аналгетик (промедол до 20 мг), антигистаминный препарат, а на операционном столе — атропин (0,5-0,7 мг) и сибазон (10 мг). За 30-40 мин до операции внутривенно капельно вводили клофелин — на первом этапе 1,5-2, а затем 3-5 мкг/кг массы тела, разведенный в 50 мл 0,9 % раствора натрия хлорида. При продолжительности операции более 3 ч клофелин вводили повторно в дозе 1,5-2 мг/кг. В последующем анестезию поддерживали атаралгезией, получаемой введением небольших доз сибазона, дипидолора и ингаляцией смеси закиси азота с кис­лородом в условиях миорелаксации и искусственной вентиляции легких.

Характеризуя клиническое течение анестезии с применением клофелина у 18 больных, необходимо отметить, что уже через 5-8 мин после его введения развивается выраженный седативный эффект, и на фоне проведенной премедикации больные засыпают.

Артериальное давление снижается на 20-30 мм рт.ст. и остается стабильным на протяжении всей операции, если, разумеется, по­следняя не сопровождалась кровопотерей, что требовало соответ­ствующей терапии.

При оценке центральной гемодинамики не отмечалось ее ноцицептивных сдвигов во время интубации трахеи, кожного разре­за, а также в наиболее травматичные моменты операции, что сви­детельствовало бы о неадекватности анестезии (табл. 19). Не было и выраженных тяжелых нарушений кровообращения. Ударный и сердечный индексы, так же, как и при применении клофелина, у больных инфарктом миокарда несколько снижались, причем до­стоверное изменение этих показателей зарегистрировано только к травматическому моменту операции.

Таблица 19

Сравнительный анализ изменений центральной гемодинамики при операциях на органах брюшной полости в условиях анестезии с примене­нием клофелина и атаралгезии

	УИ мл.м"2	ЧССв 1 мин	СИ л.мин.м"2	ОПС дин.с.см"5	САД мм рт.ст.
В операционной
клофелин	50.2±2.6	80.3±2.9	4.0±0.2	1275.6±85.8	106.0±4.6
атаралгезия	50.2±4.8	83.3±3.3	4.1±0.3	1129.3±21.1	93.6±4.1
Перед интубацией
клофелин	45.9±4.3	81.0±3.6	3.7±0.3	1320.7±94.б	90.7±б.9
атаралгезия	38.3±3.6*	88.4±5.0*	3.8±0.4	1281.1±100	94.0±4.Т
После интубации
клофелин	39.8±3.1	84.0±2.4	3.3±0.3	1180.3±151	101.6±4.2
атаралгезия	39.2±3.9*	100.7±б.0*	3.9±0.4	1362.6±74.8	99.6±4.5
Разрез
клофелин	38.5±4.0	82.4±3.4	3.2±0.4	1568.4±146	103.4±6.5
атаралгезия	35.3±2.0*	86.7±7.2	3.1±0.1	1521.9±77.6	91.2±4.0
Травматический этап
клофелин	33.4±4.1	74.7±5.9	2.44±0.3*	1765.6±286	99.4±5.6
атаралгезия	36.3±3.0	86.0±4.0	3.9±0.2	1693.1± 193	101.7±2.5
Конец операции
клофелин	38.5±3.0	72.0±4.6	2.9±0.1	1580.0±149	95.2±9.1
атаралгезия	45.7±4.9	98.7±3.1	4.4±0.4	1194.2±126	102.7±2.2«

Примечание: * — Р<0.05, по сравнению с показателями в операционной

При использовании атаралгезии в чистом виде у 14 больных наблюдали те же тенденции в изменениях кровообращения. Однако зарегистрированы достоверное снижение ударного индекса уже после индукции наркоза и тахикардия в ответ на интубацию, а также после окончания операции. Таким образом, судя по гемоди-намическим реакциям, течение анестезии как при применении клофелина, так и без него было одинаково адекватным. Однако эта адекватность достигалась применением гораздо больших доз дипи-долора и реланиума.

Применение клофелина в дозе 3-5 мкг/кг позволило снизить потребность в дипидолоре на 57 %, а в реланиуме — на 37 %. При применении клофелина в дозе 1,5-2 мкг/кг эффект был аналогич­ным, но менее выраженным. Аналогичные эффекты были выявле­ны и Н.А. Осиповен и соавт. (1989). Возможно, именно с уменьше­нием дозы препаратов для атаралгезии связано раннее пробужде­ние и восстановление самостоятельного дыхания, а также отсутст­вие депрессии дыхания в послеоперационный период.

Интерес представляла и оценка содержания /?-эндорфина в плазме крови (табл. 20). Данные таблицы свидетельствуют о том, что применение обеих методик анестезии сопровождалось досто­верным нарастанием концентрации /?-эндорфина, однако при при­менении клофелина этот рост был более быстрым и более значи­тельным. Несмотря на то что в приведенных наблюдениях не было выявлено выраженной брадикардии под влиянием клофелина ана­лиз полученных уравнений множественной линейной регрессии влияния клофелина на миокард выявил более выраженное его воздействие на хронотропность, чем на инотропность сердца. Это делает необходимым тщательный контроль за частотой сердечных сокращений во время клофелиновой анестезии и определяет пока­зания к дополнительному применению атропина.

анастезии

Таблица 20

Содержание ^-эндорфина в плазме крови в зависимости от вида

Этап Анестезия	В операци­онной	Интубация	Разрез	Травматич-ный	Конец
				момент	операции
Клофелин	13.6±3.2	23.8±3.9*	29.5±4.2*	31.8±3.7*	25.0±2.0
Атаралгезия	12.8±2.4	12.8±1.4*	18.8±4.2'	22.1±4.8*	16.7±3.2*

Примечание: цифры — пмоль/л, * — Р < 0,05, по сравнению с контролем.

Помимо внутривенного использования клофелина как компо­нента общей анестезии представляется целесообразным и проведение эпидуральной анестезии этим препаратом в системе анесте­зиологического пособия. Дело в том, что использование для эпиду­ральной анестезии местных анестетиков, опиатов или их комбина­ций, наряду с формированием высокой аналгетической активно­сти, оказывает отрицательное влияние, обусловленное возможно­стью развития расстройств гемодинамики, дыхания, токсических и аллергических реакций (Новожилов В.А., Яхьев В.Д., 1983; Се-менихинА.А.идр., 1986; BuschE.etal., 1987). Эти обстоятельства ограничивают возможность применения метода у пожилых лиц, больных с нарушением дыхания, гиповолемией или индивидуаль­ной непереносимостью этих препаратов.

Проведенная нами экспериментальная работа на животных показала, что введенный эпидурально клофелин не оказывает по­вреждающего влияния на вещество спинного мозга, его оболочки и окружающие ткани. Аналогичные данные были получены и ря­дом зарубежных исследователей (Gordh Т. et al., 1984; Eisenach J. et al., 1989). В наших наблюдениях клофелин вводился в эпиду-ральное пространство за 30 мин до начала операции на уровне, определяемом характером вмешательства, в дозе 3-5 мкг/кг в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Общая анестезия заключа­лась в проведении атаралгезии по описанной выше методике.

Анестезия развивалась через 10-15 мин после введения клофе­лина, и во время операции ее продолжительность равнялась в среднем 4 ч. У 50% больных при этом во время операции не потре­бовалось введения наркотических аналгетиков. Необходимость же их применения у остальных больных была обусловлена расшире­нием оперативного вмешательства за пределы зоны анестезии. Ближайший послеоперационный период сопровождался длитель­ной аналгезией, которая продолжалась в среднем 6-8 ч.

Исследование центральной гемодинамики у 36 больных выяви­ло умеренное снижение сердечного индекса за счет снижения час­тоты сердечных сокращений при сохранении ударного индекса. Иных изменений кровообращения зарегистрировано не было (табл. 21). Ни в одном случае проведения эпидуральной анестезии клофелином не отмечали развития критической гипотонии, требо­вавшей коррекции вазопрессорами. Редко наблюдавшееся уме­ренное снижение АД легко корригировали введением глюкозо-солевых растворов. Гемодинамические сдвиги у отдельных больных в виде подъема артериального введения и учащения пульса, что требовало введения наркотических аналгетиков, отмечали при обширной ревизии органов брюшной полости, выходящей за пределы зоны анестезии.

Таблица 21

Изменение центральное гемодинамики при сочетании эпидуральной анастезии клофелином и атаралгезии

Этап	В опера­ционной	Интубация	Разрез	Травматич-ный момент	Конец операции
УИ МЛ М мл • w	46.1±3.2	42.2±4.3	37.9±3.8	39.8±4.2	40.4±3.5
чсс мин.'1	87.3±3.1	93.3±3.5	84.0±3.5	74.4±3.2*	74.3±3.9*
СИл. мин."1 м '2	3.9Э±0.2	3.77±0.3	3.1±0.2*	2.98±0.2*	2.97±0.2*
САД мм рт.ст. ОПСдин.с. см м'2	97.4±3.2 1338.1±115	91.6±3.3 1341.7±134	86.6±3.07* 1512.7±120	58.6±3.0* 1б68.1±185	85.3±3.7' 1547±156

Примечание: * — Р < 0,05, по сравнению с контролем.

К числу положительных сторон эпидуральной анестезии кло­фелином относится длительность действия разовой дозы, сущест­венно превышающая таковую при применении местных анестети-ков (лидокаин, тримекаин), отсутствие нарушений кровообраще­ния в послеоперационный период и дыхания, длительная остаточ­ная аналгезия, позволяющая избегать применения наркотических аналгетиков. Выявленные качества эпидуральной анестезии кло­фелином позволяют рекомендовать эту методику у больных с со­путствующей сердечно-сосудистой патологией, гиповолемией, больным в пожилом и преклонном возрасте.

4.3. Послеоперационное обезболивание адренопозитивными препаратами

Клофелин для послеоперационного обезболивания впервые применен у онкологических больных Н.А. Осиновой и соавт. (1989). Ими отмечено, что при включении клофелина в комплекс средств для анестезиологического пособия в послеоперационный период сохранялась длительная аналгезия — боли отсутствовали в течение 3-6 ч после операции. В это время больные были спокой­ными, без мышечной дрожи, ацидоза и нарушений микроцирку­ляции. Этим больным послеоперационное обезболивание осуще­ствляли подкожным введением клофелина (1 мл 0,01 % раствора) и баралгина (5 мл) 2-4 раза в сутки. Авторы отмечают, что при таком виде обезболивания развивается эффективная аналгезия, которая обеспечивает хорошее состояние, активное поведение больных и не сопровождается развитием каких-либо осложнений. При применении этого способа подавляющему большинству паци­ентов не требовалось введения наркотических аналгетиков, а об­щий расход их снизился в 100 раз, по сравнению с общепринятым методом применения только морфиноподобных аналгетиков.

В литературе имеются сведения об успешном эпидуральном применении клофелина для лечения болевого синдрома в послео­перационный период (Busch E. et al., 1987; Eisenach J. et al., 1989), которые подтверждаются и нашим опытом применения данного препарата с этой целью (Булганин А.Д. и др., 1993). Нашим со­трудником А.Н. Берковичем (1992) предпринято сравнительное изучение различных способов послеоперационного обезболивания с применением адренопозитивных и опиатных аналгетиков. Были обследованы 4 группы больных, оперированных по поводу заболе­ваний органов брюшной полости в условиях многокомпонентной анестезии с применением нейролептаналгезии и атаралгезии. Ис­ходная интенсивность болей после окончания операции была оди­наковой у всех больных и оценивалась 2,1-2,5 баллами по 5-бал­льной системе. У больных I группы в послеоперационный период применяли клофелин в средней дозе 3,26 мкг/кг; больным II груп­пы назначали бупренорфин (торгесик 4 мкг/кг); больные III груп­пы получали промедол (0,33 мкг/кг) и IV группы — гуанфацин (эстулик 2 мг).

При однократном внутривенном введении клофелина у 30 больных отчетливое болеутоляющее действие развивалось через 20 мин — показатели интенсивности болевого синдрома снижа­лись с 2,5±0,1 до 0,3±0,1 балла. Аналгетический эффект продол­жался до 6 ч. Дополнительного введения каких-либо других анал­гетиков не требовалось. У пациентов развивалось безразличие к окружающему, исчезало чувство страха, напряженности, насту­пал поверхностный, легко прерываемый сон. Не претерпевали зна­чимых изменений показатели гемодинамики и дыхания (табл. 22). Суточный диурез составил 1200 мл.

Максимальный эффект торгесика развивался через 40 мин по­сле введения, а интенсивность болевого синдрома при этом снижа­лась с 2,1 ±0,1 до 0,12 балла. Средняя продолжительность болеуто­ляющего действия составила 7 ч. Отмечено увеличение У И от 5б,7±5,2 до 67,1±9,4мл.м к четвертому часу после введения препарата, а также снижение МОД от б309,0±419,5 до 4890,7±б00 мл уже через 30 мин и до 4262,0±232,9 мл в последу­ющем. Суточный диурез ограничивался 900 мл. У 10% больных наблюдались тошнота и рвота.

Таблица 22

Влияние клофелина на центральную гемодинамику и дыхание в послеоперационный период

		Показатели ды­
			хания
Этап	САД мм рт.ст.	ЧСС МИН'1	УИ мл.м'2	СИ л.мин'1 м-2	one дин.см"5 м-2	чд. мин	МОД мл
До введе­	99.3±4.2	87.1±3.7	59.1±5.5	5.2±0.5	1081.0±	20.4±0.8	7578±
ния кло­					77.2		493.6
фелина
Через 30	82.3±2.7	77.8±3.0				18.3±0.9	775.0±
мин
							410.4
Через 1 ч	84.0+2.1	79.2+3.0	58.8+6.6	4.6+0.5	1228.3±	18.5±0.9	i773.0±
					156.0
							410.4
Через 2 ч	83.1+2.0	82.0+4.3	53.8+5.8	4.5+0.5	110б.0±	18.5±0.7	i880.7±
					113.0
							268.0
Через 4 ч	83.0±2.3	77.1+2.8	53.8+5.8	4.5+0.5	1106.0±	18.5±0.7	6876±
					113.0		268.0

Применение промедола сопровождалось аналгетическим эф­фектом только у 70% больных. Выраженность болевого синдрома с 2,1±0,1 балла через 30 мин снижалась до 0,14±0,1, но к четвер­тому часу после введения возрастала до 0,57±0,2 балла. У 30% больных этой группы отмечали незначительное снижение интен­сивности боли, и для ее купирования требовалось дополнительное введение аналгетиков. Достоверных изменений гемодинамики за­регистрировано не было. Отмечено снижение МОД с 7321,4±719 до б700,2±630,0 мл. Суточный диурез составил 550 мл. Тошнота и рвота наблюдали у 20 %, а возбуждение и дезориентация — у 10% больных.

Первый опыт применения гуанфацина с целью устранения бо­лей в послеоперационный период был получен при его использо­вании у 12 больных (IV группа), также оперированных на органах брюшной полости. Препарат в дозе 2 мг назначали перорально через 1-2 ч после окончания операции, когда больные начинали жаловаться на нарастающую умеренную или сильную боль в обла­сти операционной раны. Больным, оперированным на желудке, гуанфацин назначали в измельченном виде сублингвально. Обез­боливающий эффект начинался через 30 мин и продолжался от 11 до 18 ч (в среднем 10,2±1,1 ч). Выраженность боли при этом сни­жалась от 2,4±0,2 до 0,4±0,1 балла, т.е. практически больные испытывали только неприятные ощущения в области раны.

С целью объективизации и оценки достоверности болеутоляю­щего эффекта гуанфацина был проведен анализ его действия с помощью использования матрицы состояний и матрицы переходов (Панов А.В. и др., 1986). Анализ болеутоляющего действия гуан­фацина с помощью матрицы состояний свидетельствует о том, что через 2 ч после приема гуанфацина ни один из пациентов не жало­вался на сильную боль, а через 4ч — даже на боль умеренную, причем каждый третий из них вообще не испытывал болевых ощу­щений (табл. 23). Статистическая обработка матрицы переходов показала, чтоаналгетический эффект гуанфацина высокодостоверен и зависит от исходной выраженности болевого синдрома. При изучении влияния гуанфацина на кровообращение установлено, что он оказывал эффект, аналогичный действию клофелина,— у больных с исходной артериальной гипертензией уровень артери­ального давления нормалилизуется, а у больных с нормотонией практически не меняется. Не выявлено его угнетающего действия и на внешнее дыхание и диурез.

Результаты проведенного исследования подтвердили, что кло-фелин обладает выраженным и продолжительным болеутоляю­щим действием, которое отчетливо проявляется при применении в послеоперационный период. Анал готический эффект клофелина сопоставим с действием торгесика и превосходит эффект у проме­дола. Достоинством клофелина является то, что он в отличие от этих препаратов не угнетает дыхание и устраняет гемодинамические ноцицептивные реакции. Клофелин является не менее мощ­ным болеутоляющим средством, чем опиатные аналгетики. Его седативное свойство сопоставимо с действием бензодиазепинов, и он обладает выраженными симпатолическими свойствами, не уг­нетает дыхания и кровообращения, стимулирует диурез, эффек­тивен как при внутривенном, так и при эпидуральном примене­нии. Все это делает клофелин важным средством для борьбы с

Таблица 23

Матричный анализ болеутоляющего действия гуанфацина

А. Матрица состояний

Этап	Выраженность боли в баллах (в % к общему числу больных)
До введения Через 2 часа Через 4 часа Через 8 часов	42 0 0 0	58 17 0 0	0 50 67 42	0 33 33 3

Б. Матрица переходов

Этап До введения Через 2 часа Через 4 часа	Изменение выраженности боли в баллах (в % к общему чис­лу больных)
0 0 0 0	-1 58 41 18	-2 33 4 1 50	-3 9" 18' 9"

Примечание: * — Р<0.05, по сравнению с этапом до введения.

болью в послеоперационный период. Гуанфацин также обладает выраженным аналгетическим действием, по силе аналогичным действию клофелина, но превосходящим его по продолжительно­сти. Необходимо дальнейшее клиническое изучение этого препа­рата и разработка лекарственных форм для парентерального при­менения.

4.4. Применение клофелина в акушерской практике

В акушерской практике клофелин нашел применение как сред­ство для лечения гестозов, артериальной гипертензии беременен-ных любой этиологии, профилактики преждевременных родов, а также обезболивания родового акта (Абрамченко В.В. и др., 1986;

ХушвахтоваЭ.Х., 1992).

Для обезболивания родов клофелин назначают внутрь одно­кратно в дозе 0,15 мг. Аналгетический эффект развивается через 30 мин и достигает максимума через 1,5 часа после приема препа­рата. Одновременно проявляется и его умеренное гипотензивное действие. Если роды идут с высоким артериальным давлением, возможно внутривенное введение клофелина по указанной выше методике со скоростью 0,0005-0,001 мл/кг/ч. При этом гипотензивный и аналгетический эффекты развиваются практически параллельно. Увеличение указанных выше доз нецелесообразно, так как при этом проявляется выраженное седативное действие кло­фелина, что может помешать женщине принять активное участие в родах. Кроме того, превышение дозировки клофелина приводит к развитию выраженной гипотензии и, как следствие, ухудшению показателей жизнедеятельности плода, которые не изменялись при соблюдении указанных доз и скорости введения этого препа­рата.

Методика применения клофелина для профилактики преждев­ременных родов находится в зависимости от степени угрозы пре­рывания беременности. При умеренной или резко выраженной степени угрозы рекомендуется капельное внутривенное введение 1 мл 0,01 % раствора клофелина, разведенного в 50 мл 0,9% рас­твора натрия хлорида в течение 2-2,5 ч с последующим его назна­чением внутрь по 0,05-0,075 мг 3 раза в сутки в течение 10-14 дней. При низкой степени угрозы прерывания беременности клофелин назначают только внутрь в той же дозировке.

Э.Х. Хушвахтова (1992) выявила, что при внутривенном вве­дении к 30-й мин от начала лечения частота схваток уменьшилась на 51,1%, а их амплитуда — на 38%. К окончанию введения клофелина либо регистрировались единичные малые сокращения матки, либо схватки полностью прекращались. Такой эффект кло­фелина в 2 раза превосходит действие традиционно применяюще­гося с этой целью метацина. При энтеральном применении клофе­лина эффект развивался через 50-60 мин и продолжался в течение 3 ч.

Одновременно с ослаблением схваток уменьшалась выражен­ность болей. Гемодинамические эффекты, так же, как и у других категорий больных, находились в зависимости от исходного уров­ня гемодинамики. При нормальных показателях центральной ге-модинамики их изменений после получения клофелина не было зарегистрировано, при гипердинамической форме кровообраще­ния под влиянием проводимой терапии параллельно с уменьшени­ем боли и снижением сократительной активности матки наблюда­лось снижение среднего артериального давления (на 11,3%), об­щего периферического сосудистого сопротивления (на 18,4%), минутного объема кровообращения (на 17,3%), сердечного индек­са (на 12,4%). При лечении же таких женщин метацином не только не происходило нормализации гемодинамики, но, наобо­рот, был зарегистрирован рост всех ее показателей. Указанная терапия позволила предотвратить прерывание беременности у 89,9 % женщин и благоприятно влияла на состояние внутриутроб­ного плода.

Таким образом, клофелин позволяет получить у беременных женщин желаемый эффект: при выраженной гипертензии он спо­собствует нормализации артериального давления, при преждевре­менных родах позволяет ослабить схватки и сохранить беремен­ность, в родах — обеспечивает необходимое обезболивание и не влияет на нормально протекающую родовую деятельность.

Говоря о применении клофелина в анестезиологии и реаниматологии необходимо отметить, что роль этого препарата не ограни­чивается формированием аналгезии. Как показал А.К. Кондрать­ев (1992), воздействуя на адренергическую ноцицептивную систе­му головного мозга, он способствует стабилизации функциональ­ных систем организма. Сочетанием клофелина и фентанила, воз­действующего на опиоидную систему мозга, при тяжелейших ней­рохирургических операциях удается упростить методику анесте­зиологического пособия, уменьшить количество осложнений и значительно расширить возможности оперативного вмешательст­ва. Применение клофелина в комплексном лечении больных с тяжелой черепно-мозговой травмой позволяет отойти от традици­онно применяемой "нейро-вегетативной блокады", и также спо­собствует улучшению результатов лечения. Дальнейшее изучение воздействия адренергических препаратов на адренопозитивные структуры головного мозга будет способствовать не только раскры­тию их новых возможностей в формировании аналгезии, но может способствовать разработке новых направлений в лечении целого ряда заболеваний.

ГЛАВА V.