Применение клофелина при остром инфаркте миокарда

Учитывая сложный механизм болевого синдрома при остром инфаркте миокарда, для устранения боли в этих условиях приме­няются антиангинальные препараты, блокаторы /3-адренорецеп-торов, агонисты кальция, седативные средства, наркотические и ненаркотические аналгетики.

До последнего времени в литературе не было сведений о при­менении клофелина для лечения боли у больных инфарктом мио­карда. Однако использование клофелина у больных острым ин­фарктом миокарда вообще и для лечения болевого синдрома в частности представляет интерес с нескольких позиций. Во-пер­вых, это возможность применения принципиально нового аналге­тического препарата, что представляется весьма важным, так как в кардиологической практике до сих пор нет доступного, высоко­эффективного и безвредного способа обезболивания. Во-вторых, клофелин является вазоактивным препаратом, оказывающим су­щественное действие.на кровообращение, характер которого мо­жет оказаться благоприятным для данной категории больных. И, наконец, клофелин это препарат, обладающий седативным дейст­вием, что также немаловажно при лечении больных острым ин­фарктом миокарда.

В настоящем разделе представлены результаты применения клофелина для купирования болевого синдрома у 336 больных с крупноочаговым трансмуральным инфарктом миокарда, который сопровождался болями различной выраженности, которые оцени­вали по 5-балльной шкале (Кузнецова О.Ю., 1990).

	Выражен­ность боли	Характер боли	Распространен­ность	Моторная ре­акция
	отсутствует	отсутствует	отсутствует	отсутствует
	слабая	ощуение тяжести	локальная	напряжен
	умеренная	давящая	иррадиация в виде парестезии	беспокоен
	сильная	сжимающая	иррадиация в одну область	жестикуляция
	очень сильная	прокалывающая	иррадиация в две области	вынужденное положение
	нестерпимая	раздирающая	широкая иррадиация	мечется

Использование настоящей шкалы наряду с исследованием ге-модинамики, определением содержания в крови некоторых биоло­гически активных веществ (АКТГ, альдостерон, кортизол, эндорфины) позволило объективизировать оценку болевого синдрома и эффективность обезболивающего действия клофелина.

Поскольку, как уже сообщалось выше, в литературе отсутству­ют сведения об использовании клофелина в качестве болеутоляю­щего средства у больных острым инфарктом миокарда и во избе­жание развития непредвиденных осложнений в начале исследова­ния клофелин применяли перорально в дозах, используемых для лечения гипертонической болезни. Этой группе больных клофе­лин назначали в дозе 0,15 мг однократно на фоне умеренно выра­женного болевого синдрома, сопровождавшегося незначительной иррадиацией. При этом достоверное уменьшение выраженности боли развивалось через 30 мин у 93,75% больных, а через 120 мин больные вообще не предъявляли каких-либо жалоб.

Весьма интересные данные получены при исследовании у 30 больных центральной гемодинамики, которое осуществляли методом интегральной реографии тела (Тищенко М.Н. и др., 1973; Гу­сейнов Б.А., Шишин В.И., 1989). Как видно из данных табл. 15, пероральное применение клофелина осуществляли у больных с нормодинамическим типом кровообращения. При этом парал­лельно с развитием аналгетического эффекта зарегистрировано гипотензивное и брадикардитическое действие клофелина, о чем свидетельствует уменьшение ЧСС и САД. Проведенный для выяв­ления зависимости снижения уровня САД от его исходного значе­ния корреляционный анализ показал, что гипотензивное действие клофелина тем более выражено, чем выше исходный уровень САД. Это позволяет сделать заключение о том, что клофелин обладает не гипотензивным, а антигипертензивным действием и предполо­жить безопасность его применения в первые сутки заболевания, когда болевой синдром наиболее выражен и нарушения кровооб­ращения встречаются наиболее часто.

Таблица 15

Влияние клофелина при приеме внутрь на центральную гемодинамику

Пок—таль	Этвл исследования
фон	60 мин после введения	120 мин после введения
Ударный индекс (УИ) мл«м ЧСС мин."1	46.0 ± 6.1 78.0±2.2	44.1t4.2 73.0*3.0	41.6 ±4Д 71.0±0.18
Сердечный индекс (СИ) л*мин «м	3.4±0.3	3.1±0.2	2.9±0.2
САД мм рт.ст. УПС дин-см^м"2	109.в±1.6 1035 ±6	102.2t1.8 1075±77	100.2 ± 1.8' 984±84
Двойное произведение (ДП) усл.вд	120Я±5.7	110.4±4.7	104.8 ±3.8

Примечание: * — Р < 0,05, по сравнению с контролем.

Рассматривая гемодинамическое и болеутоляющее действие клофелина, следует отметить, что эти эффекты развиваются одно­временно, параллельно, независимо друг от друга и имеют различ­ные механизмы реализации.

Выявление четкого аналгетического действия и отсутствие ка­ких-либо осложнений при пероральном использовании клофелина послужили основанием для его внутривенного применения в 1-2-е сутки заболевания. Методика применения клофелина заключа­лась в его медленном внутривенном введении в дозе 1,5 мкг/кг массы тела, что в среднем составляло 1 мл 0,01 % раствора, разве­денного в 0,9% растворе натрия хлорида до 20 мл. Такая тактика была реализована для предупреждения развития гипертензивной фазы его действия, которая может возникать при быстром введе­нии клофелина и объясняется периферическим воздействием на а-адренорецепторы гладкой мускулатуры кровеносных сосудов. Ниже приведен анализ действия клофелина у 98 больных, 58 % из которых до его применения безрезультатно получали наркотиче­ские аналгетики (табл.16).

Таблица 16

Болеутоляющий эффект клофелина при внутривенном введении

Этап иссле­дования	Показатель боли
Выраженность	Характер	Распространен­ность	Моторная реак­ция
Фон 5 мин 10 мин 15 мин	3.17±0.11 1.69±0.10* 0.68±0.11* 0.25±0.09*	2.25±0.09 1.57±0.11* 0.б7±0.12* 0.30±0.09*	2.38±0.18 1.38±0.12* 0.56±0.11* 0.25±0.09*	1.8б±0.17 0.76±0.08* 0.25±0.09* 0.08±0.03*

Примечание: * — Р < 0,05, по сравнению с контрольной группой

Как видно из данных таблицы, до введения препарата у обсле­дованных больных боль была сильной (более 3 баллов), носила давящий и сжимающий характер, сопровождалась иррадиацией и общим беспокойством больного. Введение клофелина уже через 5 мин приводило к купированию боли, а через 10 мин большинство больных уже не испытывали болевых ощущений, и многие из них засыпали.

Учитывая, что примененный метод обезболивания в клиниче­ской практике у больных острым инфарктом миокарда использо­вался впервые, представилось целесообразным более детельное изучение болеутоляющего действия клофелина, для чего были выделены группы больных в зависимости от исходной выраженно­сти боли. Оказалось, что при нестерпимой боли (выраженность более 5 баллов) аналгетический эффект развивался у 66,7 % боль­ных, при очень сильных (4 балла) — у 94,1%, при сильных (3 балла) — у 96,5%, а при умеренных и слабых болях — у всех больных. В целом, адекватная аналгезия получена у 93,88% боль­ных и продолжалась в среднем 4-4,5 ч. Возобновление болей по прошествии этого времени наблюдалось у 36% больных, что по­зволило определить среднюю продолжительность действия раз­овой дозы клофелина: 4-5 ч.

Учитывая характер гемодинамического действия клофелина, особого внимания заслуживало изучение его влияния на кровообращение (табл. 17). В результате проведенного исследования у больных установлено, что под действием клофелина происходит снижение артериального давления, частоты сердечных сокраще­ний и перифериеского сопротивления, причем гипотензивное дей­ствие клофелина, как и при его приеме внутрь, было выражено у больных с исходной артериальной гипертонией. При исходно низ­ких значениях АД под влиянием клофелина оно практически не менялось. Более того, выявлено, что у больных с тенденцией к декомпенсации — низким ударным индексом и высоким перифе­рическим сопротивлением — сердце под влиянием клофелина ста­вится в более выгодные условия работы: У ПС снижается, возраста­ет У И, нормализуется ЧСС, снижается двойное производное, что свидетельствует о снижении потребности миокарда в кислороде. Проведенные исследования позволили сделать заключение о нор­мализующем воздействии клофелина на гемодинамику у больных острым инфарктом миокарда и вывод о том, что этот метод обезбо­ливания безопасен у данной категории больных.

Таблица !?

Влияние клофелина при внутривенном введении на централь­ную гемодинамику больных острым инфарктом миокарда

Показатель	Этап исследования
Фон	10 мин после введения	30 мин после введения
АД сист. мм рт.ст.	160.2 ± 3.1	126.3±2.0*	124.6±2.3*
АДдиаст. мм рт.ст.	103.8±4.6	75.9±1.2*	75.7±1.3"
Среднее АД (САД) мм рт.ст.	115.6±2.2	93.8±1.8*	92.8±1.6'
ЧСС мин.'1	8б.7±3.2	79.0±3.5*	74.2±2.9
УИ мл.м-2	40.8±2.0	48.1±3.4	48.2±3.3
СИ л.мин.^м"2	3.1±0.1	3.6±0.2	3.4±0.2
УПС дин.с.см^м^	895±39	722±43	723±45
Двойное производ­ное (ДП) усл.ед.	115.9±9.5	94.4±6.0	85.8±5.4

Говоря о природе аналгетического действия клофелина, нельзя исключить предположения о том, что этот эффект связан с его гемодинамическим действием. Действительно, уменьшение на­грузки на миокард, снижение его потребности в кислороде само по себе могло способствовать устранению боли. В связи с этим был предпринят корреляционный и многофакторный анализ для уточнения роли гемодинамического фактора в структуре аналгетиче­ского действия клофелина. Проведение корреляционного анализа было направлено на выяснение причинно-следственных связей между САД и выраженностью боли по мере развития аналгетиче­ского действия клофелина. Установлено, что коэффициент корре­ляции на всех этапах исследования составил 0,015-0,19, что сви­детельствует об отсутствии причинно-следственных связей между уменьшением выраженности боли и средним артериальным давле­нием.

С помощью многофакторного анализа определена значимость изменений гемодинамики для реализации болеутоляющего эф­фекта клофелина. Было установлено, что на устранение боли не­которое влияние оказывает снижение таких показателей, как об­щее периферическое сопротивление и двойное производное. Одна­ко их влияние было меньшим, чем собственно болеутоляющая активность препарата. Это позволило заключить, что гемодинами-ческое действие клофелина оказывает аналгетический эффект в той степени, в какой повышение гемодинамической нагрузки уве­личивает ноцицептивную импульсацию.

Объективным доказательством наличия у клофелина собствен­ного аналгетического действия явились результаты биохимиче­ских и электрофизиологических исследований. Установлено, что на фоне аналгезии клофелином происходит достоверное снижение исходно значительно повышенного содержания кортизола в крови, которое до введения препарата составляло 1008,5±45,7 нмоль/л. Под влиянием анестезии этот показатель снижается до 858,1 ±43,2 нмоль/л, что объективно свидетельствует об адекват­ности примененного метода обезболивания. Подтверждением это­го служило и изучение возбудимости мотонейронов с помощью определения Н-рефлекса по методике, описанной Ф.Ф. Белоярце­вым (1980). Оно выявило, что развитие болеутоляющего действия клофелина сопровождается уменьшением Н-ответа. Учитывая представление о центральном адренопозитивном действии клофе­лина, этот феномен, свидетельствующий об усилении центрально­го торможения, был расценен как объективный критерий его анал­гетического действия.

Весьма интересные данные были получены при изучении со­держания эндогенных опиатов. Было выявлено, что параллельно с развитием клофелиновой анестезии их содержание в крови нарастало — уровень /?-эндорфина увеличивался с 14,8±1,2 до 18,4±0,8 пмоль/л, а метэнкефалина с 50,2±4,1 до 60,9±6,8 пг/мл. Характерно, что аналогичные данные были пол­учены как у больных, получавших фентанил, так и у тех, которые не получали аналгетиков в связи с безболевым течением инфарк­та. У последней группы больных содержание мэтэнкефалина со­ставило 67,4±6,3 пг/мл, а /?-эндорфина — 46,9±11,4 пмоль/л. По-видимому, активизация выработки эндогенных опиатов и яв­ляется одной из причин формирования такой "аутоаналгезии". Результаты этих исследований позволяют предположить, что уве­личение содержания эндогенных опиатов является результатом сопряженности адренореактивной и опиатной систем — при воз­буждении одной из них происходит опосредованная стимуляция другой, что и отражается на содержании эндогенных опиатов. Сле­дует отметить, что повышение уровня эндогенных опиатов проис­ходило только на высоте действия клофелина — в первые 30 мин после его введения, а затем их уровень нормализовался. Рецидивов болевого синдрома при этом отмечено не было.

Сопоставление обезболивания клофелином и традиционными методами лечения болевого синдрома у больных острым инфарк­том миокарда показало, что новый метод оказался более эффек­тивным. В наших наблюдениях достичь полной аналгезии при применении клофелина удалось, как указывалось выше, у 93% больных, а при использовании нейролептаналгезии (НЛА) — у 72%, что совпадает с данными литературы (Ганелина И.Е., 1977; Малая Л.Т. и др., 1981).

С целью изучения влияния клофелина на течение инфаркта миокарда проводили анализ осложнений, развившихся в острый период заболевания, и прослежена летальность в течение госпи­тального периода в сравнении с группой больных, обезболивание у которых осуществляли методом НЛА (табл. 18). Данные табли­цы свидетельствуют о том, что структура осложнений в сравнива­емых группах не имела существенных различий. Однако следует отметить, что течение острого периода у больных, получавших клофелин, было более благоприятным — реже наблюдались реци­дивы болей, повторные инфаркты, нарушения ритма и недостаточ­ность кровообращения.

Анализ проведенных исследований подтвердил данные экспе­риментального изучения клофелина, свидетельствующие о его вы сокой болеутоляющей активности. Установлено, что клофелин об­ладает выраженным аналгетическим действием, достаточным для устранения интенсивных болей, развивающихся на фоне инфарк­та миокарда. Применение клофелина не сопровождается осложне­ниями и оказывает благоприятное воздействие на кровообраще­ние. Сочетание болеутояющего и гемодинамического действия клофелина способствует оптимизации условий работы поврежден­ного миокарда. За рамками исследования болеутоляющего дейст­вия клофелина было осуществлено его применение в комплексном плановом лечении больных инфарктом миокарда. При этом выяв­лено более благоприятное, чем при использовании /?-блокаторов, течение заболевания, снижение частоты рецидивов болей, разви­тия сердечной недостаточности.

Таблица18 Сравнительная характеристика течения острого инфаркта мио­карда в зависимости от способа обезболивания

Осложнения	Вид обезболивания
клофелин (n - 98)	НЛА (n-50)
Рецидивы болей Нарушение ритма Недосточность кровообращения Рецидивы ОИМ	35.1 11 35 3.8	44 24 52 12

Результаты исследований позволяют рекомендовать аналгезию клофелином при ангинальных болях, сопровождающих ин­фаркт миокарда, стенокардических болях у больных с артериаль­ной гипертензией и, возможно, при болевом синдроме другого, некардиального происхождения. Дальнейшего изучения требует возможность его применения при кардиогенном шоке, нарушени­ях внутрисердечной проводимости, а также плановом лечении больных инфарктом миокарда.