Классификация аллергических реакций (Джелли, Кумбсу 1969 г.)
1. I тип – анафилактическая реакции (атопическая бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая бронхиальная астма у детей, анафилактический шок, поллинозы, крапивница, отек Квинке, аллергические риниты и конъюнктивиты, значительная часть лекарственной и пищевой аллергии).
2. II тип – комплементзависимые цитотоксические реакции (ревматоидный артрит, миастения, аутоиммунная гемолитическая анемия, СКВ и др.)
3. III тип – иммунокомплексные реакции (диффузный гломерулонефрит, геморрагический васкулит и др.)
4. IV тип – (РГЗТ) реакции гиперчувствительности замедленного типа (аллергический контактный дерматит, инфекционно-аллергическая бронхиальная астма у взрослых, некоторые формы лекарственной и пищевой аллергии).
5. V тип – реакции гиперчувствительности к рецепторам клеточной мембраны, которые тормозят реакцию гиперчувствительности.
Механизмы и общие характеристики реакций гиперчувствительности немедленного типа (РГНТ).
В основе этой реакции лежит взаимодействие IgE, IgG, IgМ и IgA и других иммунных белков и клеток (базофильных, эозинофильных лейкоцитов, тучных клеток) с аллергеном.
У генетически предположенных людей наблюдается патологическая гиперпродукция IgЕ, что является пусковым механизмом РГНТ. У таких лиц, IgЕ в большом количестве находится в крови и фиксирован на тучных клетках, базофильных и эозинофильных лейкоцитах. При повторном попадании антигена происходит повышенный синтез IgЕ, под воздействием которого происходит повреждение клеток.
Реакции I тип
(анафилактические реакции)
Клинические проявления анафилаксий могут протекать на фоне атопии. Атопия – наследственная предрасположенность к развитию анафилаксии, вызванная повышенной выработкой IgE, повышенным количеством рецепторов для них на тучных клетках, особенностями распределения тучных клеток и повышенной проницаемостью тканевых барьеров.
Выделяют 3 фазы анафилактической реакции:
Иммунологическая фаза.
Аллерген, при первичном контакте вызывает гиперпродукцию плазмоцитами IgE и IgG. Синтезированные IgE прикрепляются peцепторам базофилов в крови и тучных клеток в слизистых оболочках, соединительной ткани. При повторном поступлении аллергена на тучных клетках и базофилах образуются комплексы IgE с аллергеном, вызывающие активацию клеток
Патохимическая фаза.
На внешних мембранах тучных клеток и базофилах высвобождаются в большом количестве биологически активные вещества (гистамин, серотонин, брадикинин и др.), которые повышают проницаемость стенок капилляров и слизистых оболочек, способствуют усилению всасывания аллергенов и развитию острой воспалительной реакции с выходом из сосудистого русла микрофагов (базофильные и эозофильные лейкоциты) в межклеточное пространство. Реагирование иммуноглобулина Е с аллергеном сопровождается быстрым связыванием комплемента, изменением коллоидного состава и свертываемости крови, повышению проницаемости сосудов, сокращением мышц и формированию микротромбов (иммунная реакция риска).
Патофизиологическая фаза.
Характеризуется отеком слизистых и кожи, гиперемией, зудом, удушьем, припухлостью и болезненностью суставов и другими местными воспалительными реакциями, а при резком нарушении деятельности сердечнососудистой системы развитием анафилактического шока (патологическая иммунная реакция).
РГНТ обычно проявляется в ближайшие 15-20 минут после воздействия специфического антигена и может длиться от нескольких часов до нескольких суток.
Клиническое проявление анафилаксии чаще зависит от места локализации анафилактического агента. Если больной вдыхает аллерген, то анафилаксия наблюдается в системе органов дыхания, что клинически проявляется приступом удушья при бронхиальной астме, аллергическим ларинготрахеитом, сенной лихорадкой. При попадании аллергена с пищей развивается анафилактический гастроэнтерит или гастроэнтероколит. При попадании аллергена на кожу или слизистой развивается местное анафилактическое воспаление – крапивница, отек Квинке, аллергический конъюнктивит. При попадании аллергена в кровь развивается анафилактический шок или сывороточная болезнь и т.д.
По принципу течения выделяют общую и местную анафилаксию, по способу приобретения активную и пассивную.
Общая анафилаксия проявляется как общая, генерализованная реакция, текущая с нарушением жизнедеятельности всего организма. Самой тяжелой формой общей анафилаксии является шок, который, как и все РГНТ протекает в 3 фазы.
Местная анафилаксия проявляется локальными ограниченными воспалительными реакциями определенных участками кожи, слизистых оболочек и тканей. Местная анафилаксия возникает на коже в подкожной клетчатке и слизистых оболочках при многократном попадании чужеродного белка. Развивается местное аллергическое воспаление с резко выраженным отеком и кровоизлияниями в ткани. Местная анафилаксия может закончиться локальным некрозом (феномен Артюса).
Активная анафилаксия характеризуется выработкой иммуноглобулина Е под воздействием антигенов.
Пассивная анафилаксия – результат пассивной передачи иммуноглобулинов от доноров, сенсибилизированных к данному аллергену. Пассивная анафилаксия возникает при переливании донорской сывороткой или крови сенсибилизированной к определенному аллергену. Длится эта готовность весь период нахождения иммуноглобулина Е в крови реципиента (1-2 месяца).
Инфекционная анафилаксия– связана с длительным нахождением микроорганизмов и их токсинов в организме больного и проявляется в виде РГНТ. Инфекционная анафилаксия нашла широкое применение в виде качественного экспресс диагноза отдельных инфекций в виде реакций Манту, Пирке, Бюрне и т.д.
Реакции II тип
(цитотоксические реакции)
Эндогенные антигены или экзогенные химические вещества и лекарственные препараты, прикрепленные к мембранам клеток, могут привести ко II типу гиперчувствительности. Она связана с антителами классов IgM или IgG и комплементом. Время реакции – минуты или часы. Ко II типу гиперчувствительности близки антирецепторные реакции V типа, основой которых являются антирецепторные антитела, (антитела против рецепторов к гормонам). Разновидностями цитотоксического типа являются: цитолиз, фагоцитоз и антителозависимая клеточная цитотоксичность.
Цитолиз. Антитела прикрепляются к антигенам поверхности клеток. Затем к фрагменту антител присоединяется комплемент, который активируется по классическому пути с образованием анафилатоксинов и мембраноатакующего комплекса, состоящего из компонентов. Происходит комплементзависимый цитолиз клеток.
Фагоцитоз. Фагоциты могут поглощать и/или разрушать обозначенные антителами и комплементом клетки, содержащие антиген.
Антителозависимая клеточная цитотоксичность. Происходит лизис лимфоцитами клеток, обозначенных антителами. Лимфоциты присоединяются к фрагментам иммуноглобулинов, которые связались с антигенами клеток-мишеней и лизируют их.
Клинические проявления.
По II типу гиперчувствительности развиваются некоторые аутоиммунные болезни, связанные с появлением аутоантител к антигенам собственных тканей: злокачественная миастения, аутоиммунная гемолитическая анемия, вульгарная пузырчатка, синдром Гудпасчера, аутоиммунный гипертиреоидизм, инсулинозависимый диабет II типа.
Аутоиммунную гемолитическую анемию вызывают антитела против антигена эритроцитов; эритроциты разрушаются в результате активации комплемента и фагоцитоза.
Лекарственная гемолитическая анемия, гранулоцитопения и тромбоцитопения сопровождаются появлением антител против лекарства и цитолизом клеток, содержащих этот лекарства.
Вульгарную пузырчатку (пузырей на коже и слизистой оболочке) вызывают А иммуноглобулины, которые связались с антигенами клеток-мишеней и лизировали их.
Инсулинозависимый диабет II типа связан с аутоантителами, блокирующими рецепторы для инсулина, что сопровождается гипергликемией и кетоацидозом.
Синдром Гудпасчера в виде нефрита в сочетании с кровоизлияниями в легкие вызывают аутоантитела против базальной мембраны клубочковых капилляров.
При злокачественной миастении, сопровождающейся выраженной слабостью, образуются аутоантитела против рецепторов ацетилхолина на клетках мышц. Антитела блокируют связывание ацетилхолина рецепторами, что ведет к мышечной слабости.
Другие аутоантитела, наоборот, вместо блокады, оказывают стимулирующий эффект. Например, при аутоиммунном гипертиреоидизме антитела к рецепторам для тиреотропного гормона, имитируя действие ТТГ, стимулируя функцию щитовидной железы.
Реакции III тип
(иммунокомплексные реакции)
Иммунокомплексные реакции основаны на образовании растворимых иммунных комплексов с участием IgG, реже – IgM. Первичными компонентами III типа гиперчувствительности являются растворимые иммунные комплексы антиген-антитело и комплемент. При избытке антигенов или недостатке комплемента иммунные комплексы откладываются на стенке сосудов, базальных мембранах клеток. Повреждения клеток вызывается тромбоцитами, нейтрофилами, иммунными комплексами, комплементом, провоспалительными цитокинами и хемокинами. На поздних стадиях в процесс вовлекаются макрофаги.
Реакция может быть общей (сывороточная болезнь) или вовлекать отдельные органы: кожу (системная эритематозная волчанка, реакция Артюса), почки (волчаночный нефрит), легкие (аспергиллез) и т. д. Эта реакция может быть обусловлена многими микроорганизмами и развивается через 3-10 часов после экспозиции антигена. Антиген может быть экзогенный (хронические инфекции) или эндогенный, как при системной эритематозной волчанке.
Сывороточная болезнь развивается при введении крови, плазмы и сыворотки. Через 6-7 дней в крови появляются антитела против введенных белков, которые, взаимодействуя с данным антигеном, образуют иммунные комплексы, откладывающиеся в стенках кровеносных сосудов и тканях. Развиваются системные васкулиты и артриты.
Реакция Артюса развивается при повторном внутрикожном введении антигена, который локально образует иммунные комплексы с ранее накопившимися антителами. Проявляется отеком, геморрагическим воспалением и некрозом.
Реакции IV тип
(реакция гиперчувствительность замедленного типа - РГЗТ)
Основными действующими компонентами РГЗТ являются лимфоциты хелперы, макрофаги, дендритные клетки, иммуноглобулины, интерфероны, фактор некроза опухолей, лимфотоксин и другие.
РГЗТ – это вариант клеточного иммунного ответа, однако, в отличие от типичного варианта ответа, где основным звеном являются специфические лимфоциты хелперы, главным звеном РГЗТ является иммунное воспаление – специфическое воспаление, развивающееся только на определенный аллерген.
Необходимость в таком варианте «рискованного» ответа возникла в организме в связи с наличием внутриклеточных возбудителей, разрушение которых невозможно при типичном варианте клеточного иммунного ответа. В таком случае, природа создала дополнительные «рискованные» варианты иммунного ответа, которые ориентированы на все случаи жизни. Выбор оптимального варианта иммунного ответа целиком и полностью связан с особенностями возбудителя. В случае РГЗТ значение, в выборе этого варианта иммунного ответа имеет значение наличия в составе микроорганизма липидных компонентов (микобактерии, стрептококки, бруцеллы и т.д.).
Выделят 3 фазы:
Иммунологическая фаза.
Аллерген реагирует с незрелым Т лимфоцитами, которые быстро трансформируются в зрелые. Зрелые лимфоциты способны узнавать «свой» аллерген и становятся сенсибилизированными (нормальная иммунная реакция).
Патохимическая фаза.
Сенсибилизированные Т-лимфоциты продуцируют лимтоксин и факторы, обуславливающие гемотоксин, усиливают фагоцитоз, защищают фагоциты от повреждения и усиливают миграцию свободных макрофагов. Что приводит к специфическому иммунному воспалению. Если иммунная система справляется со своей задачей – то процесс заканчивается. Если нет то – формируется воспалительная гранула (пограничная иммунная реакция).
Патофизиологическая фаза.
Характеризуется выраженной реакции воспаления в различных органах и тканях. РГЗТ возникает после длительного воздействия аллергена, протекает разнообразно, поражает разные ткани и имеет разнообразную клинику (патологическая иммунная реакция).
Понятие о псевдоаллергии.
В основе возникновения псевдоаллергического состояния лежит определяющих клинику неспецифический выход медиаторов из клеток-мишеней аллергии, стимулированным прямым контактом определенных веществ с клеточными мембранами. По внешним проявлениям псевдоаллергические реакции напоминают истинные, но развитие клинической картины при них происходит без предшествующей сенсибилизации к патогенному фактору, т.е. отсутствуют иммунологических механизмы памяти, что и является важным отличием их от истинных аллергических реакций.