Острый жировой гепатоз беременных.

Острый жировой гепатоз беременных (ОЖГБ) является одним из самых тяжелых осложнений беременности, приводящих к высокой материнской и перинатальной смертности. Данная патология встречается редко, чем и обусловлены проблемы ее диагностики и лечения. Учитывая схожесть клинических проявлений ОГЖБ с различными инфекционными заболеваниями, больные чаще направляются в инфекционные больницы.

К осложнениям беременности с развитием желтухи, помимо ОЖГБ, могут привести такие патологические состояния, как неукротимая рвота беременных, холестатический гепатоз беременных, преэклампсия с почечно-печеночным синдромом.

Первое упоминание об острой жировой дистрофии печени у женщины, умершей в послеродовом периоде, относится к 1857 г. ОЖГБ как нозологическая форма был впервые описан в 1940 г. H.L.Sheehan, который назвал это заболевание осторой желтой акушерской атрофией печени и дал его подробное описание. Летальность при ОЖГБ, согласно первым сообщениям, составляла 90 – 100 %. Своевременная диагностика названного заболевания и правильно выбранная тактика лечения (безотлагательное родоразрешение) позволяют значительно снизить показатели материнской летальности, хотя даже при этих обстоятельствах она остается очень высокой и составляет от 8 до 33 %.

Этиология и патогенех ОЖГБ до настоящего времени недостаточно изучены. Согласно современным представлениям, ОЖГБ относится к митохондриальным цитопатиям, при которых жировое перерождение печени является признаком системной патологии митохондрий, поражающей также почки, мышцы, нервную систему, поджелудочную железу, сердце. В митохондриях происходят все реакции преобразования и накопления энергии, кроме расщепления углеаодов. Реакции окислительного фосфорилирования сопровождаются расщеплением жирных кислот и синтезом АТФ. Этот процесс требует участия специфических ферментов (3-гидроксиацил-КоА-дегидрогеназы жирных кислот). Вероятно, что недостаточность указанных ферментов, обусловленная генететически, лежит в основе развития ОЖГБ и других заболеваний, относящихся к группе митохондриальных цитопатий (синдром Рейе, реакции на некоторые лекарства и др.)

Клинические проявления ОГЖБ разнообразны. Встречаются случаи со скудной клинической симптоматикой, с желтухой и без нее, а также варианты клинического течения, при которых заболевание протекает бурно, неумолимо прогрессирует, приводя к развитию острой почечно-печеночной недостаточности, развитию ДВС-синдрома и гибели беременной женщины и ее ребенка. Наиболее типичен вариант течения заболевания, при котором первые признаки появляются между 30-й и 38-й неделей беременности (возможно и раньше). Как правило, при этом заболевании имеется преджелтушный период, когда на фоне вялотекущей преэклампсии обнаруживаются такие признаки, как слабость, вялость, тошнота, рвота, чувство дискомфорта или боль в животе, чаще в эпигастральной области. Одновременно возникает изжога, вначале кратковременная, перемежающаяся, затем все более продолжительная и черезвычайно интенсивная. Изжого сопровождается болью по ходу пищевода, усиливается не только при прохождении плотного пищевого комка, но и при глотании жидкости. Патоморфологической основой этого симптома является эрозирование или изъязвление слизистой оболочки пищевода при развитии ДВС-синдрома. Следующая стадия развития ОЖГБ – это появление желтухи, когда риск тяжелых осложнений для матери и плода резко возрастает. Желтуха обычно интенсивная, но может быть и умеренно выражена. Изжога, достигнув максимального развития, нередко заканчивается рвотой «кофейной гущей», после чего может натупить временное облегчение. Появление рвоты с примесью гематина – важный признак, на основании которого можно заподозрить данную патологию беременности. Течение заболевания может сопровождаться развитием эзофагита. Примерно у половины больных появляется асцит, видимо, в результате развития портальной гипертензии. ОЖГБ характеризуется прогрессирующей печеночной недостаточностью, при этом энцефалопатия не приводит к сколько-нибудь длительному выключению сознания, сопор сменяется полным восстановлением сознания. В большинстве случаев заболевание сопровождается лейкоцитозом (описаны случаи гиперлейкоцитоза), тромбоцитопенией, при развитии кровотечения снижается уровень гемоглобина и количество эритроцитов. Характерны гипопротеинемия и снижение ПТИ (как результат резкого снижения белково-синтетической функции печени), при этом уровень АЛТ, как правило, невысок и в подавляющем большинстве случаев не превышает трех-десяти норм. Митохондриальным цитопатиям, в том числе ОЖГБ, свойственно развитие гипогликемии (в связи с нарушением цикла Кребса), гипераммонемии (иногда высокие концентрации мочевой кислоты обнаруживаются на очень ранних стадиях болезни, до появления первых клинических признаков) и метаболического ацидоза. При ОЖГБ практически всегда страдают почки, таким образом, течение болезни осложняется почечной недостаточностью той или иной степени.

При гистологическом исследовании обращает на себя внимание яркий желтый цвет печени, обусловленный жировым перерождение гепатоцитов. Гепатоциты набухшие, с мелкими и крупными каплями жира и центрально расположенными ядрами. Поражение других органов выражается в жировой инфильтрации почек, поджелудочной железы и сердца. Характерны также признаки нарушения коагуляции в виде выраженного геморрагического синдрома (кровоизлияния во всех органах, гемоторакс, гемоперитонеум, малокровие внутренних органов, острые язвы пищевода, желудка и др.)

Прогноз и исходы при ОЖГБ очень серьезны как для матери, так и для ребенка. Смерть обычно вызвана ДВС-синдромом, профузным кровотечением и печеночно-почечной недостаточностью. Успех лечения определяется прежде всего своевременным распознаванием этого заболевания и ранним родоразрешением. В инфекционный стационар больные с ОЖГБ поступают, как правило, с подозрением на вирусный гепатит, поэтому дифференциальный диагноз в первую очередь проводится с острыми вирусными гепатитами (ОВГ) различной этиологии. При ОВГ течение болезни также характеризуется развитием преджелтушного периода со сходными астеновегетативными и диспептическими явлениями, однако есть ряд особенностей. Так изжога и боль по ходу пищевода не свойственны вирусным гепатитам. ОВГ редко сочетается с гестозом, для него не свойственно развитие острой почечной недостаточности. Изменения биохимических показателей при ОВГ характеризуются значительным повышением уровня АЛТ, который может достигать 30 – 100 норм и выше, часто изменена тимоловая проба, при этом в крови определяются маркеры, позволяющие определить этиологию вирусного гепатита (HbsAg, анти-HbcIgM, анти-HDVIgM и IgG, анти-HCV, анти-HAVIgM, анти-HEV и др.) ОВГ не свойственны лейкоцитоз, тромбоцитопения и гипопротеинемия. При тяжелом течении желтушной стадии вирусных гепатитов характерно развитие своеобразной энцефалопатии, которая при прогрессировании болезни приводит к развитию комы и утрате сознания. Исключение ОВГ является первостепенной задачей, поскольку терапевтическая тактика при ведении беременных женщин с ОВГ и ОЖГБ диаметрально противоположна и направлена на сохранение беременности в разгаре ОВГ и немедленное родоразрешение при ОЖГБ.

Знание особенностей течения этого грозного осложнения III триместра беременности должно способствовать совершенствованию тактики лечения ОЖГБ, основным элементом которого является как можно более быстрое и бережное родоразрешение с последующим комплексом лечебных мероприятий, направленных на коррекцию существущих расстройств различных органов и систем, в первую очередь печеночно-почечной недостаточности, синдрома ДВС, отека-набухания вещества головного мозга и др.

Важно подчеркнуть те положения, которые помогут своевременной диагностике ОЖГБ:

· При любом нарушении функции печени, развившемся в III триместре беременности врач обязан заподозрить ОЖГБ.

· Диагностика ОЖГБ основывается на комплексе клинических (слабость, вялость, тошнота, нарастающая изжога, чувство дискомфорта или боли в животе, желтуха, энцефалопатия, не приводящая к утрате сознания, олиго- или анурия) и лабораторных показателей (гипербилирубинемия, повышение активности АЛТ в 3 – 10 раз, лейкоцитоз, тромбоцитопения, гипопротеинемия, гипогликемия, повышение уровня мочевины и креатинина, снижение уровня ПТИ).

· Диффузное повышение эхогенности печени при УЗИ органов брюшной полости (нормальная сонограмма не исключает диагноза ОЖГБ)

· Для уточнения диагноза возможно проведение прижизненной чрезкожной пункционной биопсии печени, однако использование этого метода ограничено всвязи с тяжестью состояния пациенток (развитием синдрома ДВС и печеночной недостаточности), а также всвязи с недостаточным распространением этого метода диагностики в инфекционных и акушерских стационарах

· Использование современных методов иммунологической диагностики, наряду с другими клинико-лабораторными показателями, позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз острого вирусного гепатита. Определение маркеров вирусных гепатитов методом ИФА может быть проведено в течение нескольких часов. Нельзя переводить женщину из акушерского стационара в инфекционный для проведения этих исследований, т.к. транспортировка значительно ухудшает состояние пациентки. Для проведения дифференциальной диагностики ОЖГБ и ОВГ достаточно изолировать женщину в отдельной палате (боксе). При подтверждении диагноза ОВГ больная переводится в инфекционный стационар, и дальнейшая тактика направлена на сохранение беременности, т.к. роды в разгар ОВГ приводят к его утяжелению. При ОЖГБ осуществляется немедленное родоразрешение.

· Существенным методом диагностики ОЖГБ является почасовой мониторинг за изменениями показателей крови, особенно коагулограммы; для этого могут быть использованы распространенные доступные тесты.