Анестезия во время акушерских операций и пособий

Анестезиологическое пособие в акушерской практике осуществляется при наложении акушерских щипцов, ручном и инструментальном обследовании полости матки, ушивании разрывов влагалища и промежности, плодоразрушающих операциях, классическом акушерском повороте плода.

При наложении акушерских щипцов предпочтение отдается тотальной внутривенной анестезии барбитуратами (тиопентал натрия 4-6 мг/кг) в комбинации с анальгетическими дозами кетамина 0.5 мг/кг на фоне ингаляции N₂O:O₂ 1:1. Выбор основан на необходимости релаксации мышц промежности и минимальном воздействии такого вида анестезии на плод. Премедикация включает в себя холинолитики в стандартных дозах. В том случае, если для обезболивания родов применялась методика продленной эпидуральной анальгезии, возможно выполнение процедуры под эпидуральной анестезией (лидокаин 2% 16 – 20 мл + фентанил 50-100 мкг + клофелин 50 мкг).

При ручном и инструментальном обследовании полости матки и ушивании разрывов влагалища и промежности предпочтение отдается тотальной внутривенной анестезии кетамином и фентанилом. При ушивании разрывов вводная доза кетамина 1- 2 мг/кг и фентанил 100 мкг, поддержание анестезии осуществляется повторным введением кетамина в дозе 0,5 - 1 мг/кг и фентанила по 50 – 100 мкг по показаниям. При ручном обследовании полости матки вводная доза кетамина 1 - 1.5 мг/кг, т. к. превышение ее вызывает сокращение миометрия и затрудняет проведение процедуры. При этих процедурах премедикация дополняется атарактиками (реланиум 5-10 мг). Если в родах применялась продленная эпидуральная анестезия для обезболивания ушивания разрывов влагалища и промежности или эпизиорафии достаточно ввести в эпидуральный катетер 12-14 мл 2% лидокаина (введение осуществляется в положении Фовлера), а для обезболивания ручного обследования полости матки - 16-20 мл 2% лидокаина (при отсутствии кровотечения и наличии времени для установления адекватной анальгезии).

При плодоразрушающих операциях методом выбора считается общая анестезия. В тех случаях. когда операция ограничивается перфорацией головки и эксцеребрацией с последующим подвешиванием груза можно ограничиться проведением тотальной внутривенной анестезии кетамином или тиопенталом натрия после премедикации холинолитиками, наркотическими аналгетиками и атарактиками. Если вслед за перфорацией головки предполагают произвести краниоклазию и одномоментное извлечение плода, то предпочтение отдается многокомпонентному эндотрахеальному наркозу.

При операции классического акушерского поворота плода необходимым условием является полное открытие маточного зева и подвижности плода в матке. Методом выбора является общая анестезия севораном, можно в комбинации с в/в анестезией барбитуратами (тиопентал Na 4-6 мг/кг) и кетамином 0,5 мг/кг. Операцию начинают после достижения II уровня хирургической стадии анестезии. Во избежание спазма шейки матки вокруг шеи плода в момент извлечения головки ингаляцию севорана прекращают только после извлечения плода.

Вправление выворота матки. Данная патология сопровождается выраженной болевой реакцией. В премедикацию включаются холинолитики и атарактики. Обязательно применение фентанила в дозе 4-5 мкг/кг и кетамина в дозе не превышающей 1,5 мг/кг. Для успешного и максимально бережного выполнения операции необходимо расслабление миометрия. С этой целью возможно применение токолитиков (партусистен, магнезия). При неудаче первой попытки вправления повторение допускается только в условиях глубокого эндотрахеального наркоза с применением севорана и/или токолитиков.

Обезболивание вагинальных родов.

В настоящее время для обезболивания родов возможно применений следущих региональных методик:

1. Эпидуральная анальгезия

2. Паравертебральная анестезия

3. Спинальная анальгезия

Продленная эпидуральная анальгезия является самым распространенным методом, применяемым для обезболивания вагинальных родов. Она обеспечивает снижение метаболического ацидоза и гипервентиляции, выброса катехоламинов и стресс-гормонов. В результате этого улучшается маточно-плацентарный кровоток и, как следствие, улучшается состояние плода. Релаксация мышц тазового дна и промежности снижает опасность перинатального травматизма новорожденных, особенно при преждевременных родах. Показанием к применению данного вида обезболивания считается преэклампсия II-III ст., преждевременные роды, дискоординация родовой деятельности, хроническая фетоплацентарная недостаточность, сахарный диабет, пороки сердца. Противопоказания те же, что и для периоперативной эпидуральной анестезии. Эпидуральная анальгезия считается приоритетным методом по следующим причинам:

1. Техническое вмешательство (катетеризация ЭДП) выполняется однократно;

1. Позволяет работать с пациентом при любой продолжительности родов;
2. Позволяет обезболить вмешательства в раннем послеродовом периоде (осмотры, ущивания и пр.);
3. Дает возможность быстрого перехода от анальгезии к анестезии даже при появлении самых экстренных показаний (2% лидокаин 20 мл + фентанил 100 мкг + клофелин 50 мкг дают адекватную анестезию через 10-15 мин. от момента введения, это период транспортировки пациентки в операционную и подготовка оперирующего персонала);
4. В случае оперативного родоразрешения позволяет обеспечить наиболее адекватное послеоперационное обезболивание.

Паравертебральная анестезия становится методом выбора при наличии противопоказаний к ЭДА. Минусами этого метода считаются:

1. Необходимость повторного выполнения при затянувшихся родах;
2. Отсутствие возможности обезболивания вмешательств в послеродовом периоде (необходимо применение других методов);
3. При переходе к оперативному родоразрешению необходимость применения других методов анестезии;

Спинальная анальгезия в качестве метода обезболивания вагинальных родов может быть использована при непреднамеренной пункции и/или катетеризации субарахноидального пространства. К плюсам этого метода относится возможность длительной работы с пациенткой и быстрого перехода к оперативному родоразрешению под СМА, к минусам – высокую вероятность развития постпункционной головной боли и неврологических осложнений. Кроме этого, при непреднамеренной пункции (катетеризации) субарахноидалного пространства, анестезиолог может по своему усмотрению выбрать другой алгоритм действий, например, переустановить эпидуральный катетер в другом межпозвонковом промежутке, или отказаться от дальнейших попыток катетеризации в пользу паравертебральной анестезии.

Идеальный местный анестетик для обезболивания родов должен иметь следующие свойства - безопасность для матери и плода, достаточную анальгезию с минимальным моторным блоком для обеспечения нормального сгибания и внутренней ротации головки плода, отсутствие влияния на силу потуг. Наиболее часто используемым местным анестетиком в акушерстве является бупивакаин. В литературе существуют большие различия в рекомендациях по использованию его доз и концентраций. В англоязычных странах бупивакаин применялся в 0,25-0,5 % концентрации. Однако эти концентрации вызывают высокую степень моторного блока, что приводит к увеличению в 5 раз частоты наложения щипцов и в 3 раза частоты задне-затылочного предлежания. Доказано, что низкие концентрации бупивакаина безопасны и, в тоже время, обеспечивают эффективную селективную анальгезию без выраженной миорелаксации во втором периоде родов и, следовательно, не увеличивает показаний к наложению щипцов. В настоящее время для обезболивания родов наиболее часто применяются 0,0625 – 0,125 % бупивакаин и 0,1 – 0,2 % ропивакаин, т.к. они не оказывает отрицательного влияния на нормальную динамику родового акта. Интересный факт - возможно повышение температуры тела роженицы при применении эпидуральной аналгезии. Давно и хорошо известно, что повышение температуры головного мозга при ЧМТ сопровожадется неблагоприятными изменениями – отсюда использование гипотермии в комплексе лечения ЧМТ. Примерно та же ситуация складывается при родах – чем выше температура тела плода (читай – матери), тем выше частота всякого рода неблагоприятных неврологических осложнений по сравнению с нормотермией. Так вот, эпидуральная аналгезия в родах сопровождается влагалищной гипертермией матери, причем цифры достигают таких величин, как 38 и выше по Цельсию. Эти данные были получены при использовании довольно концентрированных растворов местных анестетиков. Применение местных анестетиков низких концентраций не дает такого подъема температуры, она удерживается ниже уровня 38 градусов. Отсюда вывод – для анальгезии следует использовать низкие концентрации анестетика, что положительно сказывается как на исходе родов, так и на результатах для плода. Все вышесказанное также справедливо и в отношении лидокаина, применение которого для обезболивания родов возможно в 0,25 – 0,5 % концентрациях. Методика применения большого объема и низкой концентрации анестетика является наиболее безопасной. Недостатком этой методики является возможная неполная анальгезия вследствие недостаточной «плотности» блока. Комбинация местного анестетика с опиоидами улучшает качество анальгезии, снижает дозу и уменьшает количество побочных эффектов анестетика. Из опиоидов предпочтение отдается быстродействующим липофильным препаратам, таким как фентанил и суфентанил в связи с их трансплацентарным обменом. Эти препараты, вводимые в дозе - фентанил 50 мкг и суфентанил 10 мкг, не вызывают респираторной депрессии и нейроповеденческих нарушений у плода, не влияют на его оценку по шкале Апгар. При использовании наркотических анальгетиков могут наблюдаться побочные эффекты в виде зуда, задержки мочи, нарушения эвакуации желудочного содержимого, отсроченной респираторной депрессии и обострения «простого герпеса» у матери.

Еще одним препаратом, используемым в качестве «добавки» к местному анестетику, является а-2-агонист клофелин. При введении в чистом виде эпидурально он обеспечивает хорошую анальгезию и проявляет синергизм с опиоидами и местными анестетиками. Применение клофелина эпидурально не вызывает проприоцептивного и моторного блока, не осложняется тошнотой и рвотой, не вызывает респираторной депрессии, хотя вследствие седации могут наблюдаться изменения параметров вентиляции. Клофелин может обеспечивать анальгезию несколькими путями. Он вызывает центральный эффект, т.е. блокаду нисходящих путей, вовлеченных в ноцицептивную передачу. При его введении эпидурально в чистом виде анальгезия развивается в результате стимуляции а-2-рецепторов заднего рога (спинальный механизм). Предполагается, что клофелин действует также и на супраспинальном уровне, где обнаружена высокая концентрация а-2-рецепторов. В результате адсорбции из эпидурального пространства клофелин вызывает седацию. Пик его концентрации в плазме наблюдается через 15 мин. после введения. Сообщений о выраженной седации новорожденных после введения клофелина не было. Клофелин применяется в дозе 0,5 - 1 мкг/кг.

Протокол выполнения эпидуральной анальгезии в родах.

1. Катетеризация периферической вены катетером не менее 18 G.

2. Пункция эпидурального пространства выполняется на уровне L1-3 после местной анестезии кожи и подлежащих тканей 2 % раствором лидокаина. Для верификации попадания в эпидуральное пространство используется тест «утраты сопротивления». Катетер проводится в краниальном направлении на 3-4 см.

3. Выполняется «гравитационная проба» (катетер опускается ниже уровня операционного стола) для исключения попадания конца катетера в спинальное пространство или в сосуд. При отрицательном результате (отсутствии истечения по катетеру ликвора или крови) в катетер вводится тест-доза местного анестетика (2% лидокаин – 3,0).

4. При отсутствии признаков спинальной блокады через 5 мин. катетер фиксируется к коже лейкопластырем. Обезболивание начинается после установления регулярной родовой деятельности. В катетер дробно по 5 мл вводится полная доза местного анестетика (20 мл 0,1 % ропивакаина в комбинации с опиатами (фентанил 50 мкг).

5. Выраженность болевого синдрома оценивается по 10 - бальной визуально - аналоговой шкале (см. выше).

6. Степень моторного блока оценивается по критериям Bromage: 0 – отсутствие блока, 1 – неспособность поднять выпрямленную ногу, 2 – неспособность согнуть ногу в коленном суставе, 3 – неспособность согнуть стопу.

7. Показанием к повторному введению ропивакаина в той же концентрации считается усиление болевого синдрома.

8. Обезболивание продолжается в течение I и II периода родов.

9. Введение фентанила в первоначальной дозе повторяется с каждым введением местного анестетика, но с интервалом не менее часа.

10. В первые 20 мин. после введения препаратов АД измеряется каждые 5 минут, далее – не реже чем каждые 15 мин, ЧСС и SaO2 – постоянно.

11. Не допускать снижение АДсист. ниже индивидуальной нормы. Для этого в период установления эпидурального блока необходимо обеспечить быструю инфузию изотонических кристаллоидов со скоростью до 40-50 мл/мин, инфузию симпатомиметиков (адреналина 1 мл 0,1 % р-ра + 19 мл NaCl 0,9%). Обязательно смещение матки влево для устранения синдрома аорто-кавальной компрессии.

12. Не допускать ЧСС<60 в мин. Коррекция в/в введением атропина.

13. При развитии жизнеугрожающих осложнений (быстропрогрессирующая депрессия гемодинамики с брадикардией) – коррекция в/в введением 0,5 – 1 мг адреналина. При остановке кровообращения – реанимационные мероприятия по стандартной методике.

14. Для обезболивания эпизиорафии и ушивания разрывов влагалища и промежности при необходимости в катетер можно ввести 12-14 мл 2 % лидокаина, головной конец стола (кровати) при этом следует приподнять.

Протокол выполнения паравертебральной анестезии в родах.

1. Катетеризация периферической вены катетером не менее 18 G.

2. Справа/слева от остистого отростка Th12 на расстоянии 3-4 см кожная складка поднимается краниально. После местной анестезии кожи 2% лидокаином строго в сагитальной плоскости вводится игла до контакта с поперечным отростком Th12.

3. После контакта с поперечным отростком Th12 игла подтягивается назад, опускается вместе с кожной складкой и вводится над поперечным отростком Th12 на 2-2,5 см или до получения парестезии.

4. Выполнятся аспирационная проба для исключения попадания в кровеносный сосуд или субарахноидальное пространство. При отрицательном результате вводится по 10 мл 0,5% наропина с каждой стороны.

5. Выраженность болевого синдрома оценивается по 10 - бальной визуально - аналоговой шкале (см. выше).

6. Степень моторного блока оценивается по критериям Bromage: 0 – отсутствие блока, 1 – неспособность поднять выпрямленную ногу, 2 – неспособность согнуть ногу в коленном суставе, 3 – неспособность согнуть стопу.

7. Показанием к повторному выплнению процедуры считается усиление болевого синдрома.

8. Обезболивание продолжается в течение I и II периода родов.

9. В первые 20 мин. после введения препаратов АД измеряется каждые 5 минут, далее – не реже чем каждые 15 мин, ЧСС и SaO2 – постоянно.

10. Не допускать снижение АДсист. ниже индивидуальной нормы. Для этого в период установления блока необходимо обеспечить быструю инфузию изотонических кристаллоидов со скоростью до 40-50 мл/мин, инфузию симпатомиметиков (адреналина 1 мл 0,1 % р-ра + 19 мл NaCl 0,9%). Обязательно смещение матки влево для устранения синдрома аорто-кавальной компрессии.

11. Не допускать ЧСС<60 в мин. Коррекция в/в введением атропина.

12. При развитии жизнеугрожающих осложнений (быстропрогрессирующая депрессия гемодинамики с брадикардией) – коррекция в/в введением 0,5 – 1 мг адреналина. При остановке кровообращения – реанимационные мероприятия по стандартной методике.

Протокол выполнения спинальной анальгезии в родах при непреднамеренной

пункции субарахноидального пространства.

1. Катетер не следует заводить более чем на 2 см в субарахноидальное пространство.
2. Катетер должен быть обязательно промаркирован как субарахноидальный.
3. Роженицу следует поместить в положение на спине с валиком под правым бедром или ягодицей и подушкой под головой.
4. Первая доза вводимого через антибактериальный фильтр препарата должна составлять 1 мл 0,25% бупивакаина (2,5 мг) с или без 0,2-0,3 мл фентанила (10 - 15 мкг) с последующим введением 1, 5 мл 0,9% натрия хлорида для продвижения анестетика в субарахноидальное пространство.
5. Выраженность болевого синдрома оценивается по 10 - бальной визуально - аналоговой шкале (см. выше).
6. Степень моторного блока оценивается по критериям Bromage: 0 – отсутствие блока, 1 – неспособность поднять выпрямленную ногу, 2 – неспособность согнуть ногу в коленном суставе, 3 – неспособность согнуть стопу.
7. После оценки уровня аналгезии (S5-T10) через 5 минут можно вести 0,5 мл 0,25% бупивакаина.
8. Доза фентанила, введеноого субарахноидально за весь период обезболивания, не должна превышать 50 мкг.
9. В первые 20 мин. после введения препаратов АД измеряется каждые 2 минуты, далее – не реже чем каждые 15 мин, ЧСС и SaO2 – постоянно.
10. Не допускать снижение АДсист. ниже индивидуальной нормы. Для этого в период установления спинального блока необходимо обеспечить быструю инфузию изотонических кристаллоидов со скоростью до 40-50 мл/мин, инфузию симпатомиметиков (адреналина 1 мл 0,1 % р-ра + 19 мл NaCl 0,9%). Обязательно смещение матки влево для устранения синдрома аорто-кавальной компрессии.
11. Не допускать ЧСС<60 в мин. Коррекция в/в введением атропина.
12. При развитии жизнеугрожающих осложнений (быстропрогрессирующая депрессия гемодинамики с брадикардией) – коррекция в/в введением 0,5 – 1 мг адреналина. При остановке кровообращения – реанимационные мероприятия по стандартной методике.
13. Для обезболивания эпизиорафии и ушивания разрывов влагалища и промежности при необходимости в катетер можно ввести 5 мг гипербарического бупивакаина, головной конец стола (кровати) при этом следует приподнять.
14. После окончания родов пациентка с субарахноидальным катетером должна быть переведена для наблюдения в ПИТ до момента удаления катетера.
15. С целью минимизации вероятности возникновения постпункционной головной боли катетер из субарахноидального пространства следует удалить через 24 часа после его установки, после чего роженица может быть переведена в послеродовое отделение.