И интенсивной терапии в акушерстве

г. Находка, МУЗ «Городской родильный дом»

2011 год

Предисловие.

Данная работа представляет собой своеобразных итог более чем 15-летнего поиска наиболее рациональных методик анестезии и интенсивной терапии, которые можно применять в акушерской практике, проверки их в нашем отделении АРИТ, иногда усовершенствования и либо признания их и внедрения в повседневную практику, либо отказа от них. Причиной, побудившей нас на такой поиск, послужило отсутствие в начале 90-х годов фундаментальной литературы по акушерской анестезиологии и терапии экстренных состояний, сопутствующих беременности и родам. А, однажды начав улучшать что–либо, остановиться невозможно, потому что, как известно, «нет предела совершенству».

Введение.

Анестезиолог в современном акушерстве играет гораздо большую роль, чем просто ведение наркоза при кесаревом сечении и оказание помощи в ближайшем послеродовом периоде. Произошли серьезные изменения в самом подходе к ведению родов, послеродового периода и многих других аспектах акушерской практики. За последние 10 – 15 лет значительно большее внимание стало уделяться обезболиванию родов, и анестезиолог при этом играет ключевую роль. Кроме того, постоянно увеличивается количество рожениц с сопутствующей патологией (не только диабет, но в значительной степени заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем). Возрастает число так называемых возрастных первородящих. Все эти факторы накладывают возрастающие требования на акушеров-гинекологов, а соответственно – на анестезиологов.

Развитие акушерской анестезиологии происходило несколько более медленными темпами, нежели всей анестезиологии в целом, что и понятно – на враче лежит двойная ответственность, потому не всякое новшество принималось и вводилось в практику. В настоящее время произошел целый ряд серьезных сдвигов в анестезиологической практике и в этом разделе мы постараемся осветить основные аспекты акушерской анестезиологии, а также те изменения, которые уже прочно вошли в практику анестезиологов.

Физиология беременности

Изменения, происходящие в организме женщины во время беременности, оказывают самое серьезное влияние на анестезиологическую практику.

Сердечно-сосудистая система. В течение первых 5 недель гестации возрастает нагрузка на сердечно-сосудистую систему матери и эти изменения продолжаются в течение нескольких недель после родов. Сами изменения заключаются в увеличении сердечного выброса, увеличении объема циркулирующей крови, увеличении органного кровотока, особенно матки, почек и кожи, снижении периферического сосудистого сопротивления с некоторым снижением артериального давления, особенно диастолического, увеличении свертываемости крови

Сердечный выброс. Хотя существуют некоторые разногласия во взглядах, большинство авторов полагает, что что увеличение СВ происходит за счет увеличения как ударного объема, так и частоты сердечных сокращений. Эти изменения проявляются примерно с 5-й недели гестации, продолжают увеличиваться до 12-й недели, когда СВ увеличивается на 40%. Ко времени родов СВ увеличивается с 4,5 л/мин до 6 л/мин. Максимальное увеличение СВ, описанное в литературе – до 12 л/мин, достигается в родах, когда дилятация шейки матки достигает 10 – 12 см. Изменения СВ немедленно после родов пока описаны недостаточно и нуждаются в дальнейшем изучении.

Объем циркулирующей крови. Этот показатель увеличивается, начиная с первого триместра и к моменту родов превышает нормальный уровень примерно на 1200 мл. Увеличение ОЦК происходит пропорционально размерам плода, при этом задержка внутриутробного развития сопровождается меньшим увеличением ОЦК, нежели при нормальном развитии. Вторая и последующие беременности сопровождаются большим увеличением ОЦК, примерно до 1500 мл. Этот же показатель при многоплодной беременности может достигать 2500 мл и более. Наибольшее изменение ОЦК происходит за счет увеличения объема плазмы (увеличение на 45%), в то время как увеличение объема эритроцитов происходит всего на 20%. Результат – физиологическая анемия беременности. С одной стороны увеличение внутрисосудистого объема повышает риск перегрузки большого круга кровообращения с развитием отека легких, что особенно вероятно при заболеваниях сердца. С другой стороны, организм матери уже подготовлен к кровопотере около 1000 мл.

Увеличение органного кровотока. Вышеуказанные изменения сердечно-сосудистой системы в основном необходимы для того, чтобы увеличить кровоснабжение органов, и в первую очередь – матки. К моменту родов маточный кровоток достигает 600 – 800 мл/мин, почечный – 400 – 500 мл/мин. Это необходимо прежде всего для правильного развития плода, а также для удаления продуктов его жизнедеятельности. Возможно, что печеночный кровоток также увеличивается. Происходит резкое увеличение кровоснабжения кожи, чтобы улучшить охлаждение растущего плода.

Периферическое сосудистое сопротивление. Начиная с ранних сроков беременности ПСС снижается, достигая наиболее низких значений примерно к 20 неделям беременности, когда артериальное давление становится ниже нормальных цифр. Это происходит несмотря на увеличение СВ и ОЦК. К середине триместра диастолическое давление несколько повышается и примерно к 38 неделям достигает исходного уровня. Небольшие и преходящие подъемы диастолического давления в тот период являются признаками начинающейся преэклампсии.

Повышение свертываемости крови. Беременность повышает свертываемость крови и эмболия легочной артерии является одной из наиболее распространенных причин материнской смертности. К концу первого триместра уровень фибриногена повышается до такой степени, что к концу беременности он превышает норму вдвое. Эти изменения сочетаются с угнетением фибринолитической активности плазмы, что возможно связано с активностью плаценты. Увеличивается уровень факторов У11, У111, Х, Х11. Такое увеличение свертывающего потенциала в сочетании с сокращением миометрия представляет собой физиологический механизм остановки кровотечения после родов. Уровень тромбоцитов при беременности обычно находится на нижней границе нормы. Беременная женщина находится под угрозой венотромбоза как до, так и после родов. Факторами риска являются возраст, ожирение, множественные беременности, оперативное родоразрешение. Имеются определенные доказательства, что хирургические больные, которым операция была сделана под региональной анестезией, имеют более низкий уровень тромбоэмболических осложнений, нежели при применении общей анестезии. Это объясняют увеличением кровотока нижних конечностей под влиянием региональной анестезии. Таким образом, по крайней мере с этой точки зрения, региональная анестезия является методом выбора для операций в акушерской практике.

Изменения дыхательной системы. При беременности возникает гипервентиляция с увеличением дыхательного объема примерно на 40%. Частота дыхания при этом не меняется. Минутная вентиляция увеличивается с 7,5 до 10,5 л/мин. Увеличение минутного объема, сердечного выброса, объема циркулирующей крови, наличие гемодилюции – все эти факторы приводят к увеличению альвеолярной перфузии и улучшению газообмена. Вышеуказанные изменения в сочетании со снижением функционального остаточного объема и повышением образования углекислого газа снижают разницу в парциальном давлении углекислого газа артериальной крови и альвеолярного газа при беременности. Парциальное давление углекислого газа при этом составляет около 30 мм рт.ст (4 кРа) по сравнению с нормальным 35 – 40 мм рт.ст. (4,7 – 5,3 кРа). Гипервентиляция необходима плоду для улучшения элиминации углекислого газа (по градиенту концентрации). Такая физиологическая гипервентиляция должна быть предохранена и не должна подавляться, например, наркотическими анальгетиками. Во время анестезии с использованием ИВЛ уровень ЕтСО2 должен поддерживаться на нормальном для беременности уровне, то есть – нижней границе нормальной физиологической нормы. Периоды апноэ должны быть минимализированы, так как потребление кислорода при беременности выше обычного, а функциональная остаточная емкость легких ниже нормы. Повышенная альвеолярная вентиляция в сочетании со снижением ФОЕ приводят также к более быстрому поглощению летучих анестетиков. Слизистые оболочки отечны и легкоранимы во время беременности. При попытке интубации через нос может возникнуть значительное повреждение слизистой, сопровождаемое кровотечением, поэтому при беременности этот путь интубации как правило не применяется.

Желудочно-кишечный тракт. Считается, что для всех пациентов во втором и третьем триместре беременности необходим так называемый экстренный вводный наркоз и протекция дыхательных путей с помощью эндотрахеальной трубки с манжеткой. Причиной тому является распространенное мнение, что беременность сама по себе замедляет опорожнение желудка, создавая тем самым предрасположенность к регургитации и аспирации желудочного содержимого. Но даже при такой настороженности аспирация желудочного содержимого (синдром Мендельсона) является одной из серьезных причин материнской смертности. Поэтому были сосредоточены значительные усилия на развитии мер для профилактики этого состояния. К сожалению, применение средств, снижающих кислотность желудочного содержимого, не привело к желаемому результату, так что возможно корень проблемы лежит не только в степени кислотности. Накапливаются доказательства, что кислотность желудочного сока у беременных женщин не сильно отличается от таковой в норме, но беременные женщины более склонны к аспирации. Во время беременности наблюдается снижение тонуса эзофагеального сфинктера. Изжога (признак недостаточности этого сфинктера) наблюдается у 70% беременных. Гистологически было продемонстрировано наличие у них эзофагита, а также снижение барьерного давления эзофагеального сфинктера. Три фактора увеличивают риск аспирации при проведении общей анестезии. Во-первых, положение на спине, а еще хуже – положение Тренделенбурга или в литотомической позиции; второе – побочные эффекты анестетиков и анальгетиков; и последнее – увеличение объема желудочного содержимого. Задержка опорожнения желудка при беременности – факт, в недавнем прошлом считавшийся почти аксиомой, при более тщательном рассмотрении не нашел убедительного подтверждения. Более того, появились доказательства, что желудочный пассаж при беременности мало отличается от нормы. Этот тезис не обязательно справедлив во время самих родов, когда применение наркотических анальгетиков и сам процесс родов (стресс) снижают скорость опорожнения желудка. Насколько долго сохраняется несостоятельность нижнего эзофагеального сфинктера после родов пока неясно и этот вопрос интесивно обсуждается в литературе. Однако считается, что, по крайней мере, в течение 48 часов после родов для проведения общей анестезии необходимо применять методику быстрой последовательной индукции.

Изменение регуляции объема крови, электролитов и функции почек. Общее содержание воды в организме при беременности увеличивается на 6 – 8 литров. Большое увеличение экстрацеллюлярного объема и объема плазмы связано с задержкой натрия, калия и соответствующих анионов. Однако при этом наблюдается снижение концентрации этих электролитов вследствие гемодилюции, что приводит к снижению осмолярности плазмы на 10 единиц от нормы. Такое снижение тоничности плазмы наблюдается в ранние сроки беременности, достигает плато примерно к 10-й неделе и возвращается в норму на второй неделе после родов. Почечный кровоток и гломерулярная фильтрация повышается на 50 – 80 %. Наблюдается увеличение реабсорбции электролитов, но, тем не менее, происходит некоторая небольшая, но постоянная потеря натрия. Канальцевая реабсорбция глюкозы, мочевой кислоты и белка также может быть неполной.

Фармакокинетика. Беременность оказывает значительное влияние на абсорбцию, распределение, метаболизм и экскрецию лекарств. Это происходит вследствие увеличения сердечного выброса и объема циркулирующей крови, изменения концентрации белков плазмы, возможного повышения активности системы печеночных ферментов и увеличения почечного кровотока и почечного клиренса. Концентрация белков плазмы снижается, хотя в целом содержание альбумина увеличено, что позволяет большему количеству лекарства быть связанным с ним. Но, например, у беременной овцы 51% бупивакаина связано с протеинами плазмы, а у небеременной – 73%. Это объясняется тем, что бупивакаин связывается с a-2 кислым гликопротеином, а не альбумином. Вследствие этого, бупивакаин более кардиотоксичен при беременности, так как большее количество его циркулирует в крови в виде свободной фракции. Уровень псевдохолинэстеразы при беременности снижен и ее активность угнетена, но, похоже, что для клинической практики это не имеет значения. Беременность также угнетает иммунную систему, но это не предохраняет женщин от аллергических реакций, которые могут быть особенно опасны для плода, так как гипотония снижает перфузию плаценты.

Диагностические показатели. Беременность вызывает изменения многих диагностических показателей, которые возвращаются к норме в течение 6 недель после родов. При установке диагноза всегда нужно принимать во внимание факт наличия беременности. Такие симптомы, как изжога, одышка, полиурия, усталость, повышенная чувтсвительность к изменениеям температуры являются нормальными проявлениями беременности. Клинически проявляется увеличение размеров сердца, при этом верхушечный толчок может находиться латеральнее передней подмышечной линии. Часто можно найти систолический шум, а иногда – и диастолический. На рентгенограмме грудной клетки тень сердца при этом может выглядеть как при митральном стенозе. ЭКГ может регистрировать отклонение оси сердца влево, отрицательные зубцы Т, иногда – депрессию ST-интервала. Не так редко встречаются предсердные и даже желудочковые экстрасистолы. При сочетании таких симптомов бывает довольно трудно исключить сердечную патологию. Гемоглобин в норме при беременности 110 г/л при гематокрите 33%. Лейкоцитоз обусловлен повышенным количеством нейтрофилов; очень высокие значения СОЭ – до 30 – 98 мм/час. Естественно, такая картина затрудняет диагностику инфекционного процесса. Могут встречаться глюкозурия и гипергликемия, затрудняя диагностику диабета. Уровень щелочной фосфатазы повышен, но все остальные печеночные пробы должны быть в пределах нормы.

Синдром аорто-кавальной компрессии. Компрессия нижней полой вены, аорты или обоих сосудов вместе увеличенной беременной маткой начинает проявляться примерно с 16-й недели беременности, но может проявляться и раньше при многоплодной беременности. Примерно у 10% женщин этот синдром развивается при положении на спине и зачастую они стараются изменить положение, чтобы избежать его. Клинически синдром проявляется существенным, иногда драматическим снижением венозного возврата, а соответственно и сердечного выброса. При этом появляется головокружение, иногда обморок, тахикардия, снижение артериального давления. Плацентарное кровоснабжение резко уменьшается, соответственно снижается доставка кислорода плоду с развитием его гипоксии. Некоторая степень аорто-кавальной компресии возникает даже в вертикальном положении, что было продемонстрировано повышением симпатического тонуса и веноконстрикцией вен нижних конечностей. При этом отмечается увеличение коллатерального кровотока через эпидуральные венозные сплетения, что увеличивает риск внутрисосудистого введения эпидурального катетера при производстве анестезии и внутривенной инъекции местного анестетика. Объем эпидурального пространства снижается из-за увеличения венозных сплетений и обычная доза местного анестетика может привести к более высокому, чем обычно блоку. При развитии эпидуральной анестезии такой повышенный симпатический тонус приводит к разительной перемене температуры ног, особено ступней, с холодных (вазоконстрикция) на теплые и сухие (вазодилятация). Обычно это первый и наиболее достоверный признак развития эпидурального блока.

Анестезия и плод. Плод является центром и причиной всех изменений в организме матери. Безопасность и здоровье плода в первую очередь зависит от состояния плацентарного кровотока. К сроку родов плацентарный кровоток достигает максимума. Плацентарные сосуды не имеют механизмов ауторегуляции и формируют систему циркуляции низкого давления с высоким уровнем кровотока, который практически полностью зависит от сердечного выброса матери. Анестезия оказывает влияние на плод несколькими путями, изменяя сердечный выброс, артериальное давление (возможно развитие синдрома аорто-кавальной компрессии), газы крови в результате ИВЛ. Эти факторы, равно как и влияние лекарств изменяют плацентарную перфузию и прямо влияют на плод. Лекарства, легко проникающие через плаценту путем пассивной диффузии, являются веществами с небольшим молекулярным весом, хорошо растворимы в липидах и слабо ионизированы при нормальных значениях РН. Таким образом все анестетические препараты, так или иначе влияющие на центральную нервную систему матери, будут также легко проникать через плаценту и влиять на мозг плода. Высокоионизированные, преимущественно водорастворимые препараты, как например мышечные релаксанты, проникают через плаценту медленно, если вообще проникают. Клинически их перенос не имеет никакого значения при применении обычных доз. Препараты, значительная часть которых связана с белком, как например местные анестетики, также проникают через плаценту. Однако в ситуации, когда протеины плазмы насыщены местными анестетиками, уровень свободной, несвязанной фракции резко возрастает при применении повторных доз. При этом плацентарная диффузия может быть довольно значительной. Влияние анестетиков на плод наиболее выражено в первые несколько недель беременности после имплантации фетуса. На 2-й – 10-й неделе эмбриогенеза, когда начинается органогенез, лекарства могут оказывать выраженное тератогенное действие. Такие изменения могут быть несовместимы с дальнейшим развитием плода и приводить к спонтанному аборту. Даже к концу первого триместра, когда дифференциация органов практически завершена и врожденные аномалии весьма маловероятны, смерть плода и спонтанный аборт все еще является реальной угрозой. Роль анестезии как фактора, вызывающего спонтанный аборт, не очень ясна. Многие другие факторы могут привести к аборту: материнский возраст, состояние цитогенеза эмбриона, акушерский анамнез, многие другие акушерские и хирургические проблемы. Считается, что смерть плода наступает примерно у 3% беременных женщин, подвергающихся лапароскопии по тем или иным причинам. Как уже упоминалось ранее, тератогенез вызывается препаратами, проникающими через плаценту. Поскольку этот побочный эффект специфичен для различных видов животных, проверить его наличие или отсутствие для человека со 100% уверенностью не представляется возможным. Поэтому применение новых, экспериментальных или даже не совсем апробированных препаратов в акушерстве не рекомендуется. Ретроспективное изучение 50000 беременностей выявило некоторые препараты, являющиеся достоверно тератогенными: это талидомид (седативное) и цитостатики. Лекарства, которым также приписывается тератогенное действие – алкоголь, фенитоин, литий и препараты хинина. Препараты, находящиеся под подозрением – барбитураты, фенотиазины, диазепам, дифенгидрамин, хроническое воздействие малых доз закиси азота. В последнее время к списку тератогенных лекарств присоединились такие препараты, как варфарин (аномалии костного скелета), антигипертензивные препараты группы эналаприла, тетрациклин, синтетические прогестагены. Не совсем ясен также вопрос о том, когда организм женщины приходит к норме после родов с физиологической точки зрения. Вполне возможно, что такое восстановление происходит индивидуально для каждой женщины, но общепринято считать, что анестезия для таких пациентов не отличается от обычной.