Клиника и диагностика открытых повреждений диафрагмы

Тяжесть торакоабдоминального ранения обуславливается сочетанным поражением органов брюшной и грудной полостей.

Останавливаясь на симптомах поражения диафрагмы, мы не будем подробно описывать многообразие клинической картины, связанной с поражением внутренних органов, обычно возникающим при торакоабдоминальном ранении и определяющей в основном его симптоматику. Укажем лишь, что общепринято выделение следующих основных трех типов клинической картины торакоабдоминальных ранений:

1) преобладание симптомов со стороны органов брюшной полости;

2) преобладание симптомов повреждения органов грудной клетки;

3) наличие одинаково выраженных тех и других симптомов.

Соответственно этому при первом варианте наблюдается картина острого живота (перитонит, или внутрибрюшное кровотечение, или их сочетание). Для второго типа характерны симптомы, связанные с плевропульмональным шоком, гемо- или пиопневмотораксом и с развитием дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Понятно, что при третьем типе отмечаются самые различные сочетания перечисленных выше признаков.

Клиническая картина, возникающая при повреждении самой диафрагмы, развивается при сравнительно редких изолированных ее ранениях. Однако в этих случаях симптомы поражения диафрагмы у части больных могут совершенно отсутствовать, и рана диафрагмы остается, как правило нераспознанной. В других случаях клиника изолированного ранения диафрагмы совпадает с диафрагмальным симптомокомплексом, описанным М. М. Виккером.

Характерным признаком травмы диафрагмы считают боль в области мечевидного отростка (симптом, описанный Г. Н. Кевес, 1934). В тоже время боль в животе, напряжение брюшных мышц, положительный симптом Блюмберга – Щеткина не всегда свидетельствуют о поражении диафрагмы при торакальном ранении, так как они нередко могут возникать рефлекторным путем. То же самое относится к френикус-симптому и икоте, так как они могут проявляться при раздражении диафрагмальной плевры излившейся кровью.

Хорошо развитая сосудистая сеть диафрагмы нередко является причиной весьма обильных внутренних кровотечений, даже при небольших ранениях этого органа. Описано смертельное кровотечение из сосудов диафрагмы, возникшее после плевральной пункции (Н. А. Митяева, 1962).

При выпадении брюшных органов в грудную полость наблюдаются симптомы, связанные со сдавлением легкого со стороны поражения и смещением средостения (отдышка, цианоз, икота, сердцебиение, аритмии и т. п.). Сдавление в ране диафрагмы полых органов при их выпадении вызывает признаки полной или частичной кишечной непроходимости. Наиболее тяжелые симптомы развиваются при ущемлении выпавших петель кишечника и желудка.

Клиническая картина этой катастрофы зависит главным образом от того, какой орган ущемлен, и от времени прошедшего с момента ущемления. Этот вопрос рассматривается нами более подробно в специальной главе.

Диагностика открытых повреждений диафрагмы не всегда проста. Неопровержимым доказательством повреждения является выпадения в рану грудной клетки органов брюшной полости, истечение из нее кишечного содержимого, желчи или мочи, а также скопление при торокальном скоплении жидкости или газа в свободной брюшной полости. Столь же доказательным является обнаружение гемо- и пневмоторакса, подтвержденных пункцией или рентгенологическим исследованием при ранениях живота

Важным вспомогательным признаком, позволяющим думать о торакоабдоминальном ранении, может служить направление раневого канала. Так, расположение входного отверстия на грудной, а выходного на брюшной стенке, в поясничной области или обратные отношения при сквозных ранениях позволяют в большинстве случаев диагностировать ранение диафрагмы.

Однако диафрагма может быть повреждена при слепых ранениях с самой различной локализацией входного отверстия. Как казуистические случаи описаны ранения диафрагмы при расположении входного отверстия на плече, в ягодичной и поясничной областях и т. д. В этих случаях большое значение для диагноза приобретают клинические симптомы и особенно рентгенологическое исследование.

Рентгенологическая диагностика открытых повреждений диафрагмы часто затруднена. Только наличие в грудную полость желудка или кишечника может быть признано достоверным рентгенологическим признаком такой травмы. В ряде случаев приходится прибегать к рентгено-контрастному исследованию. Правосторонние торакоабдоминальные ранения еще более трудны для рентгенодиагностики, а также для клинического распознавания. При рентгенологическом исследовании в этих случаях может быть обнаружено пролабирование в грудную полость печени через широкую рану диафрагмы.

Таким образом, ранение диафрагмы при открытых повреждениях груди и живота не всегда удается диагностировать. Это чаще всего связано с тяжестью состояния больного и невозможностью произвести его детальное обследование. При изолированных повреждениях диафрагмы единственным надежным методом диагностики является ревизия диафрагмы во время торакотомии. Само собой разумеется, что в условиях военных действий дооперационный диагноз повреждений диафрагмы еще более затруднен.