Методы и техника обследования больных с отслойкой сетчатки
Основными методами обследования больных с отслойкой сетчатки является непрямая офтальмоскопия, биомикроскопическое обследование стекловидного тела и сетчатки перископической, линзой +60,0 Д, гониоскопия при помощи 2-х или 3-х зеркального гониоскопа. Непрямую офтальмоскопию целесообразно проводить при помощи бинокулярного офтальмоскопа. Весьма полезным инструментом для непрямой офтальмоскопии является специальный склерокомпрессор или обычный мышечный крючок, с помощью которого проводится инвагинация оболочек глаза для лучшего осмотра периферии, плоской части цилиарного тела и зоны зубчатой линии.
К дополнительным методам исследования можно отнести ультразвуковую эхографию (одномерную и двухмерную), электрофизиологические исследования (электроретинография (ЭРГ), порог электрического фосфена, электрическая лабильность), энтоптические исследования, флюоресцентную ангиографию (в основном при дифференциальной диагностике макулярных разрывов от псевдоразрывов), диафаноскопию.
Визометрия. Исследование остроты зрения по общепринятым методикам позволяет оценить степень поражения сетчатки, а также в определенной мере спрогнозировать возможные функции глаза при удачном исходе лечения. Как показывают клинические наблюдения, даже при тотальной отслойке сетчатки достаточно долго сохраняется способность определять правильную проекцию света, больные видят движение руки у лица, что наряду с сохранностью правильного цветоощущения позволяет, в случае успешной операции, предполагать остроту зрения такого глаза 0.1 или выше. Отсутствие способности различать цвета говорит о выраженном поражении макулы и, при правильном определении проекции света, прогнозирует остроту зрения до 0.1. Наличие неправильного светоощущения говорит о грубом поражении сетчатки и вызывает сомнение в возможности восстановления предметного зрения в случае анатомического прилегания сетчатки.
Прямая офтальмоскопия с помощью ручного электрического офтальмоскопа имеет определенные преимущества по сравнению с непрямой офтальмоскопией. Большое увеличение (порядка х15) прямого офтальмоскопа позволяет более детально визуализировать элементы центральных отделов глазного дна, в т.ч. диск зрительного нерва и макулу. Угол обзора небольшой (около 10°), получаемый образ - прямой монокулярный. Метод не требует максимального расширения зрачка и позволяет, несмотря на ограниченное поле обзора, обнаружить первые признаки неоваскуляризации диска зрительного нерва у пациентов с диабетом, начало формирования преретинальных мембран в центральных отделах глазного дна. Кроме этого метод позволяет определить наличие начальных помутнений в средах глаза на фоне розового рефлекса, что представляется затруднительным при непрямой офтальмоскопии из-за более сильного проникновения света непрямого офтальмоскопа.
Непрямая офтальмоскопия с помощью налобного бинокулярного офтальмоскопа (НБО-3) и набора асферических линз является неотъемлемым методом исследования больных с витреоретинальной патологией. Отечественный НБО с набором линз выпускается Загорским оптико-механическим предприятием и отвечает основным требованиям, предъявляемым к таким приборам. В набор входят три линзы : линза в 29.0 Д дает 2-х кратное увеличение, обеспечивает широкий обзор витреальной полости при достаточной глубине резкости, удобна в пользовании при узком зрачке; сферическая линза в 20.0 Д дает 3.5-х кратное увеличение при угле обзора около 37°; линза в 15.0 Д обеспечивает наибольшее увеличение (около 4-х крат). С уменьшением оптической силы линзы растет увеличение картины глазного дна, уменьшается угол обзора и глубина резкости. Перед началом офтальмоскопии необходимо протереть поверхность линз и окуляров, т.к. наличие на стеклах пыли, отпечатков пальцев мешает проведению исследования. Юстировку оптики проводят, одев офтальмоскоп на голову. После закрепления НБО с помощью обжимного ремня, направляют свет офтальмоскопа на ладонь собственной руки, вытянутой перед собой. Затем с помощью рычагов регулировки добиваются стереоизображения и смещают световое пятно в верхнюю половину поля зрения. Устанавливают призму для одновременной офтальмоскопии ассистентами. Исследование можно проводить при положении пациента сидя и лежа, последнее обеспечивает большую мобильность врача и возможность осмотра всех квадрантов глазного дна без особых неудобств для пациента. В начале исследования врач берет линзу двумя пальцами (большим и указательным) одной руки, остальные пальцы служат в качестве упора и размещаются на лице пациента, пальцы другой руки помогают в раскрытии глазной щели исследуемого глаза и одновременно фиксируют положение головы пациента. Нежелательные световые рефлексы устраняются легким наклоном линзы относительно ее плоскости, которая располагается перпендикулярно зрительной оси исследователя, совмещаемой с центром зрачка пациента. В начале офтальмоскопии получают розовый рефлекс с глазного дна, затем, удаляя линзу от глаза пациента, добиваются получения резкого обратного изображения глазного дна, такое же движение позволяет фокусировать изображение на разных уровнях витреальной полости. Начинают исследование, как правило, с минимальной освещенностью, что позволяег пациенту адаптироваться к источнику света, затем, при необходимости, яркость увеличивают. Последнее позволяет получить достаточно информативное стереоизображение даже при помутнении оптических сред глаза. При достаточном мидриазе, с применением дополнительной склеропрессии метод позволяет получить изображение крайней периферии глазного дна, что особенно ценно в диагностике ППВР, а также при поиске периферических разрывов сетчатки. Прибор достаточно портативен, что делает возможным наблюдение с его помощью за результатами операции непосредственно у постели больного, а также в условиях операционной для контроля за правильностью наложения пломбы. Необходимо отметить, что в условиях операционной, когда пациент находится под общей или локальной анестезией, облегчается осмотр с помощью НБО и склеропрессии крайней периферии глазного дна, зачастую удается обнаружить разрывы сетчатки, которые не были найдены ранее.
В настоящее время возможно приобретение как импортных так и отечественных ручных непрямых бинокулярных офтальмоскопов, которые обладают большей портативностью по сравнению с НБО, но требуют помощи ассистента при раскрытии глазной щели, т.к. врач в одной руке держит офтальмоскоп, в другой линзу. Прибор удобен для предварительного осмотра пациентов в условиях другого отделения.
Исследование с помощью щелевой лампы проводится вначале до закапывания мидриатиков, что позволяет правильно оценить рельеф радужки, наличие рубеоза, дегенеративных изменений ее стромы. Дальнейшее исследование проводится уже в условиях мидриаза. Оценивается прозрачность хрусталика, а при афакии состояние задней капсулы хрусталика. Затем проверяется подвижность передних отделов стекловидного тела, для этого пациента просят посмотреть вниз, а затем прямо. В норме вызванное движение фибрилл прекращается через 20 - 30 с. Наличие в ретролентальном пространстве частиц пигмента золотисто-коричневого цвета чаще всего свидетельствует о наличии разрыва в сетчатке или об отслойке сетчатки (обычно одновременно наблюдается ограничение подвижности передних отделов стекловидного тела - офтальмоскопические признаки миграции клеток пигментного эпителия и процесса пролиферации). Для осмотра глубже расположенных отделов стекловидного тела используются контактные и бесконтактные линзы. К первым относятся линзы типа Гольдмана, ко вторым - различного рода асферические линзы, линзы Груби и Эль-Баяди. Линза Груби располагается в 1 см от роговицы и дает истинное прямое изображение глазного дна, с небольшим углом обзора. Линза Эль-Баяди располагается от роговицы на расстоянии 1 -2 см и обеспечивает реальное обратное изображение. Асферические линзы Р0931 удерживаются в руке врача перед роговицей, дают обратное стереоскопическое изображение, имеют широкий угол обзора, обеспечивают возможность исследования тончайших изменений от центральных отделов до крайней периферии глазного дна ( в настоящее время серийно выпускаются промышленностью в +60.0 и +90.0 D).
Исследование с трехзеркалыюй линзой типа Голъдмана обычно проводится после офтальмоскопического исследования, т.к. одновременное применение специальных буферных растворов для обеспечения лучшего контакта линзы с роговицей вызывает отек эпителия, что в дальнейшем обычно затрудняет осмотр. Линза Гольдмана имеет три наклонных зеркала и позволяет проводить гониоскопию и стереоскопическое исследование витреальной полости (дает прямое изображение глазного дна). Перед началом исследования в конъюнкгивальную полость закапывают 0.25 % р-р дикаина. Для максимального мидриаза инстиллируют мидриатики. На контактную поверхность линзы капают буферный раствор (метилцеллюлоза или др.). Предварительно предложив пациенту посмотреть кверху, линзу аккуратно помещают на поверхность роговицы, после чего просят перевести взгляд прямо. В ходе осмотра линза удерживается врачом тремя пальцами левой руки, если осматривается правый глаз и наоборот. Желательно избегать излишней прессии на глазное яблоко, т.к. это вызывает образование складок роговицы и мешает осмотру. Для получения полного представления о состоянии витреоретинальных взаимоотношений необходимо менять ширину светового потока, угол его наклона относительно сагиттальной плоскости глаза, использовать осмотр в отраженном свете. Оптимальную информацию дает осмотр с х 10- или х 16-кратным увеличением. В оптическом срезе щелевой лампы изучают состояние стекловидного тела и сетчатки. Чем на более глубоких отделах витреальной полости фокусируется прибор, тем меньше должен быть угол поворота осветителя относительно сагиттальной плоскости глаза. Сканирующие движения светового пучка по поверхности сетчатки могут дать дополнительное представление об ее рельефе. Легкие движения глазного яблока пациента выявляют степень подвижности внутренних его структур. Наличие косых зеркал линзы обеспечивает оперативный осмотр глазного дна: от его центральных отделов до крайней периферии, а при дополнительной склеропрессии -вплоть до отростков цилиарного тела, что позволяет получить полное объемное представление о состоянии витреальной полости, наличии патологической фиксации стекловидного тела, сетчатки к цилиарному телу, экватору хрусталика и т.д. Необходимо помнить, что некоторые пациенты могут среагировать потерей сознания на излишне длительное исследование, особенно если не было проведено подготовительной беседы, разъясняющей суть процедуры.
К контактным линзам относятся четырехзеркальная линза по Бойнингену, перифероскоп, гониоперифероскоп и набор линз Пеймана. Линза по Бойнингену обеспечивает исследование угла передней камеры и центральной зоны сетчатки. Перифероскоп - четырехгранная линза-призма позволяет проводить бинокулярный комфортный осмотр крайней периферии сетчатки вплоть до зубчатой линии при достаточном мидриазе, при большой величине изображения. Гониоперифероскоп представляет собой четырехзеркальную линзо-призменную систему и обеспечивает наблюдение иридо-корнеального угла и зоны глазного дна от экватора до периферии, с хорошим бинокулярным изображением центральной зоны глазного дна. Все перечисленные линзы можно приобрести у фирмы "ОЛИС", г. С.-Петербург.
Склеропрессия позволяет исследователю получить изображение периферических отделов глазного дна, по всему его периметру. Как уже говорилось выше, этот метод предоперационного исследования применяется чаще всего в ходе офтальмоскопии с помощью НБО или линзы Гольдмана для оценки состояния крайней периферии глазного дна, особенно в тех ситуациях, когда не удается обнаружить разрыв сетчатки при ее отслойке. Возможно надавливание на склеру как через веки, так и непосредственно через конъюнктиву после предварительной эпибульбарной анестезии. В качестве инструмента для склеропрессии используют как различные фирменные склеропрессоры, так и обычную стеклянную палочку. Определенные трудности возникают при проведении такого исследования с линзой Гольдмана, т.к. дополнительную настройку на резкость щелевой лампы должен выполнять ассистент (обе руки у врача заняты: в одной - линза Гольдмана, в другой - склеропрессор). Требуется определенная наработка практических навыков по согласованности движений склеропрессором относительно обратного изображения картины периферии глазного дна, получаемого с помощью НБО.
Ультразвуковое исследование глаза при отслойке сетчатки проводят с помощью техники А- и В-сканирования. Результаты исследования на А-сканирующем ультразвуковом аппарате (отечественные аппараты серии "ЭХО-21" и др.) регистрируются на экране аппарата в виде графической кривой с эхопиками различной амплитуды и частоты, что зависит от структуры сред внутри глаза. С появлением аппаратов, позволяющих проводить двухмерное ультразвуковое исследование, А-сканирование в основном применяется для определения размеров глазного яблока, высоты отслоенной сетчатки, а также для определения плотности мембран, сетчатки при дифференциальной диагностике. Метод необходим при расчете степени укорочения периметра глазного яблока в тех случаях, когда планируется наложение кругового жгута или циркляжной силиконовой ленты. Необходимо помнить, что периметр глазных яблок у различных людей может в значительной степени варьировать (от 72 до 82 мм). "Стандартное" наложение кругового жгута длиной 60 мм у пациента с периметром глазного яблока около 72 мм вызовет у него довольно умеренное укорочение окружности глаза, наложение такого же жгута у пациента с высокой миопией приведет к чрезмерному сдавлению склеры со всеми вытекающими последствиями. Приведенный пример говорит о необходимости обязательного определения диаметра глаза в области экватора с помощью одномерного ультразвука, что позволяет правильно рассчитать степень укорочения жгута во время операции.
В результате В-сканирования мы получаем двухмерную эхограмму в виде среза глазного яблока, на котором визуализируются передняя и задняя поверхности роговицы, радужки и хрусталика. Прилежащая сетчатка, хориоидея, склера и ретробульбарная клетчатка отражаются в виде единого блока эхосигналов. Влага передней камеры и стекловидное тело в норме не вызывают отраженных эхосигналов, эта зона на эхограмме выглядит в виде черной "пустоты". Метод представляет особую ценность в диагностике отслоек сетчатки при помутнении оптических сред глаза. Достаточно точно определяются места патологической фиксации внутриглазных структур, степень выраженности пролиферативного компонента. Необходимо отметить, что неполная отслойка заднего гиалоида стекловидного тела с фиксацией в области диска зрительного нерва (явление часто встречающееся при гемофтальме) по своему виду на эхограмме похожа на тотальную отслойку сетчатки - проверка механофосфенов, электрофизиологические исследования обычно помогают поставить правильный диагноз в подобной ситуации. В-сканирование полезно в диагностике вторичных отслоек сетчатки. Метод помогает в определении места расположения наложенных ранее экстрасклеральных пломб, круговых элементов. Проведение серии томографических срезов в ходе обследования дает возможность получить объемное представление о витреоретинальных взаимоотношениях.
У пациентов с отслойкой сетчатки или подозрением на нее при обследовании с помощью приведенных выше методик необходимо обращать внимание на ряд важных клинических проявлений этого заболевания, что в итоге помогает правильно оценить стадию пролиферативного процесса, с соответствующим выбором адекватного хирургического пособия. При выявлении опалесценции влаги передней камеры, задних синехий можно думать о том, что отслойка сетчатки существует давно и ее течение осложнилось вялотекущим увеитом. Наличие рецессии угла передней камеры свидетельствует о выраженном тракционном воздействии пролиферативной ткани на радужку и цилиарное тело в данном секторе и позволяет говорить о передней пролиферативной витреоретинопатии у данного пациента.
Исследование глубжележащих сред проводится в условиях медикаментозного мидриаза и начинается с оценки прозрачности и положения хрусталика. Смещение его кзади за счет тракций со стороны пролиферативной ткани также свидетельствует о наличии переднего типа пролиферации. При осмотре на ЩЛ начальные симптомы этого процесса видны в виде нежной полоски уплотненного стекловидного тела, фиксированного к капсуле хрусталика по периметру его экватора. Крайнее проявление ППВР - патологическая фиксация самой сетчатки к экваториальной зоне хрусталика. Наличие в оптическом срезе ретролентального пространства мелких гранул пигмента золотисто-коричневого цвета в виде отдельных частиц или глыбок свидетельствует о том, что нарушена целостность заднего гиалоида и пролиферирующие пигментные клетки инфильтрируют остов стекловидного тела. Порой такие изменения в передних отделах стекловидного тела могут быть находкой для офтальмолога при обычном диспансерном осмотре пациента: более глубокое исследование периферических отделов глазного дна обычно выявляют дефект в сетчатке или "немую" отслойку сетчатки на периферии глазного дна.
Заднюю отслойку стекловидного тела можно предположить по оптической пустоте за деструктивно измененным мутным стекловидным телом или по задней гиалоидной мембране, которая выглядит в виде серо-желтой линии в оптическом срезе ЩЛ. Полная отслойка заднего гиалоида менее опасна для сетчатки, чем частичная, т.к. в местах сохранившейся фиксации стекловидного тела с сетчаткой тракции мобильного отслоившегося стекловидного тела зачастую приводят к формированию разрыва сетчатки. Признаками существующего "немого" разрыва сетчатки является наличие в преретинальных слоях стекловидного тела "крышечки " или клапана оторванной сетчатки. Довольно часто первым симптомом клапанного разрыва бывает кровоизлияние в стекловидное тело из ретинального сосуда, который повреждается в момент разрыва сетчатки. В связи с этим обязательным элементом осмотра пациента при спонтанных кровоизлияниях в стекловидное тело является поиск разрыва сетчатки, наиболее типичной локализацией которого бывает место прикрепления верхней косой мышцы или задняя граница базального витреума.
Порой определенную трудность для офтальмолога представляет обнаружение плоской ограниченной по площади отслойки сетчатки. Следующие признаки могут помочь при этом: незначительное количество субретинальной жидкости нарушает четкость восприятия рисунка сосудистой оболочки в этой зоне; сканирующее движение световой щели по сетчатке выявляет даже небольшие неровности её рельефа, напоминающие волнообразную неровность песка на дне водоема; цвет сосудов отслоенной сетчатки кажется более темным, чем в норме; при исследование поля зрения выявляется скотома соответственно меридиану локализации отслойки сетчатки. Из-за нарушения прозрачности оптических сред глаза бывает трудно дифференцировать небольшой разрыв сетчатки от кровоизлияния, в подобных ситуациях рекомендуется проводить осмотр, меняя угол наклона осветителя щелевой лампы, использовать прием осмотра в отраженном свете, дополнять офтальмоскопию склеропрессией исследуемого участка и, наконец, не забывать о других приборах, стереоофтальмоскопе, налобном бинокулярном офтальмоскопе. Осмотр с применением всех имеющихся в вашем распоряжении приборов дает более полное представление о патологических изменениях в витреальной полости глаза.
При осмотре отслоенной сетчатки необходимо обращать внимание на её подвижность: недавно отслоившаяся сетчатка колеблется при движении глазного яблока, имеется тенденция к её прилеганию (пациенты отмечают улучшение зрения после сна). Ограничение подвижности сетчатки говорит о формировании, вследствие пролиферации, преретинальных мембран, которые из-за своей прозрачности вначале не видны. Признаками наличия таких мембран служит увеличение содержания пигмента на поверхности отслоенной сетчатки, появление извитости сосудов сетчатки, закругленность краев разрыва (мембраны начинают сокращаться!). Офтальмоскопическая диагностика уже существующих фиксированных складок сетчатки обычно не представляет затруднений даже для начинающего офтальмолога. Выявление их говорит о том, что процесс сокращения сформированных в результате пролиферации мембран привел к значительному укорочению сетчатки и смещению её как к центру витреальной полости, так и в сторону цилиарного тела, хрусталика. По своему виду фиксированные складки сетчатки напоминают фигуру звезды или имеют меридиональную направленность.
Значительно труднее выявить проявления ППВР. В большинстве случаев из-за помутнения ретроленталъного и базального витреума не удается увидеть желоб, образованный подтянутой кпереди сетчаткой. О его наличии можно судить по натяжению (напряжению) задних отделов сетчатки, по её необычному ракурсу, а также по углублению передней камеры из-за дислокации кзади хрусталика или радужки (при афакии) вследствие фиксации к ним пролиферативной ткани. Анамнез (предшествующие операции на стекловидном теле; перенесенные в прошлом травмы глазного яблока) также позволяет предположить наличие ППВР.Правильно представить взаимоотношения структур глазного яблока в таких ситуациях может помочь офтальмобиомикроскопия с дополнительной склеропрессией.