История хирургического лечения.
Гонен впервые в 1923 году предложил блокирование разрывов сетчатки, указав на них, как на основную причину развития этого патологического состояния. Еще в 1906 году он обратил внимание на то, что разрывы сетчатки, встречающиеся при этом заболевании (по его данным до 95%), являются наиболее патогномоничным признаком. Такая закономерность навела автора на предположение, что для прилегания сетчатки необходимо закрытие разрыва. И с 1919 года начинается обоснованное увлечение новым способом лечения отслоек сетчатки. Основные положения его заключались в пункции склеры, выпускании СРЖ и коагуляции ретины в зоне разрыва. Основной принцип хирургии, сформулированный им, позволил достичь успеха в 40%.
Rhegma - от греческого «разрыв». При регматогенных отслойках он первым предложил и относительно успешно применил операцию по блокированию разрывов.
В 1863 году витреальные мембраны были успешно удалены с помощью иглы von Graefe. С тех пор множество хирургических подходов к патологии сетчатки были предложены и апробированы (Michels R., Machemer R., Mueller-Jensen K, 1974; Peyman GA, Ericson ES, May DR, 1972), но витреоретинальная хирургия (ВРХ) все же оставалась малоизученной и опасной областью офтальмологии.
В 1968 году D. Kasner et al. сообщили об удачном и практически полном удалении патологически измененного витреума на глазу, пораженном первичным амилоидозом, используя их так называемую "технику открытого неба". К сожалению Каснер больше не публиковал результатов своих исследований и операций. Как нам известно, это был первый хирург, продемонстрировавший возможность удаления патологически измененного витреума, которое глаз перенес вполне удовлетворительно. Пионерское исследование Каснера позволило внедрить эту методику при хирургическим лечении и других патологических состояний, а так же осложнений офтальмохирургии.
Скоро стало ясно, что "техника открытого неба" имеет ряд серьезных недостатков:
1. Необходимость удаления хрусталика даже в случае интактности последнего для создания доступа к патологически измененному витреуму.
2. Контакт с ирис во время операции ведет к тяжелому послеоперационному воспалению, как правило с адгезией радужки к роговичной ране.
3. Кроме того, инструменты, используемые для операции были неадекватными целям: очень большие, затрудняли визуализацию глазного дна, при работе через зрачок они постоянно касались радужки.
4. Коллапс глазного яблока затруднял визуализацию заднего полюса глаза.
Одним словом, требовался качественный рывок в этой области:
1. Чтобы избежать проблем с передним отрезком необходимо было оставить его интактным и удалять витреум через небольшие инцизии в плоской части цилиарного тела.
2. Модернизация инструмента с целью сочетания следующих качеств: создать единый инструмент способный иссекать и удалять витреум при этом тут же замещая его на прозрачную ирригационную жидкость.
3. Для достижения максимального контроля за манипуляциями хирургу необходимо высокое разрешение микроскопа, стереоскопичность, коаксиальность освещения.
70-е годы – развитие витреоретинальной хирургии (В. Волков, Р. Трояновский, Р. Гундорова, С. Федоров, Я. Глинчук, R. Kloti, G. Peyman, S. Charles)
1978, 1979 – патоморфологические работы по изучению пролиферативного процесса (R. Machemer, Stephen Ryan, Philip Cleary).
Витрэктомия (ВЭ) (Machemer R., Buettner H., Norton EWD, 1971) – операция которая была разработана исходя из этих принципиальных требований.
В дальнейшем витреоретинальная хирургия развивалась очень интенсивно:
1973 год – расправление сетчатки газом SF6 (Norton)
1975 год – тампонада сетчатки силиконовым маслом (Cibis, 1960)
1981 год – удаление преретинальных мембран
1981 год – послабляющая ретинотомия
1983 год – фиксация сетчатки ретинальными гвоздями
1983 год – интравитреальная тампонада перфторуглеродистыми газами (Linkoff)
1984 год – расправление сетчатки перфторуглеродистыми жидкостями (S. Chang).
В настоящее время на кафедре офтальмологии разработана система комбинированной витреоретинальной хирургии при отслойках сетчатки, осложненных пролиферативной витреоретинопатией:
1. Проведение противовоспалительной и антиоксидантной терапии в период подготовки пациента к операции, в ходе операции и в послеоперационном периоде.
2. Выбор наиболее щадящего по отношению к структурам СК объема операции.
3. Удаление из полости глаза патологического субстрата (разрушенный хрусталик, излившаяся кровь, формирующаяся вследствие пролиферативного процесса фиброзная ткань).
4. Освобождение сетчатки, ЦТ и других внутренних оболочек глаза из патологических сращений.
5. Расправление сетчатки с помощью перфторуглеродистых жидкостей или газов.
6. Достижение конгруэнтности сетчатки относительно наружного каркаса глазного яблока с помощью склеропластики (в том числе – резекции склеры) или ретинотомии.
7. Фиксация сетчатки с помощью воздействия лазерного излучения с последующей тампонадой ПФУЖ или СМ для формирования надежного сращения в местах проведения коагуляции.
Основа всей системы – витрэктомия.