Противоэпидемические мероприятия.

Учебный материал

ХОЛЕРА

Холера – острая антропонозная инфекционная болезнь, характеризующаяся гастроэнтеритическими проявлениями, нарушениями водно-электролитного обмена, обезвоживанием, токсикозом, возникновением в тяжелых случаях гиповолемического шока и острой почечной недостаточности. Это заболевание входит в группу карантинных инфекций.

Этиология. Возбудителем является холерный вибрион – Vibrio cholerae. Имеет вид изогнутых палочек размерами 1,5-3,0 мкм в длину и 0,2-0,6 мкм в ширину. За счет полярно расположенного жгутика обладает подвижностью. Представляет грамотрицательный, аэроб, спор и капсул не образует. Возбудитель холеры подразделяется на 2 биовара: 1) классический – Vibrio cholerae asiaticae; 2) Эль-Тор – Vibrio cholerae eltor. Существует мнение, что между биоварами нет существенных различий. Холерные вибрионы содержат соматические термостабильные О-антигены и жгутиковые термолабильные Н-антигены. Оба биовара по О-антигену подразделяются на 3 серологических варианта: Огава, Инаба, Гикошима. На основании чувствительности к холерным фагам выделяют 8 фаговаров классического вибриона и вибриона Эль-Тор. Холерные вибрионы обладают несколькими токсическими субстанциями. При разрушении возбудителей образуется термостабильный эндотоксин. Вирулентность в значительной мере связана с продукцией термолабильного экзотоксина. По способности к продукции экзотоксина популяция холерного вибриона весьма разнородна и в ней выделяются как высокотоксигенные, так и нетоксигенные вибрионы. Для вибрионов Эль-Тор характерной является высокая вибриоциногенность, т. е., способность продуцировать вещества (вибриоцины), обладающие бактерицидными свойствами в отношении энтеробактерий. Это свойство обеспечивает высокую антагонистическую активность вибрионов Эль-Тор и дает им селективные преимущества для выживания в микробных ассоциациях. В последние годы все чаще выделяются холерные вибрионы, обладающие устойчивостью к антибиотикам.

Во внешней среде холерные вибрионы сохраняются в течение различного времени. При комнатной температуре в мясных, рыбных продуктах и на поверхности овощей возбудитель обнаруживается от 2 до 5 суток. При благоприятных температурных условиях и реакции среды холерные вибрионы в мясных и молочных продуктах не только сохраняются, но и размножаются. В условиях рассеянного дневного света при температуре 20-26°С на поверхности арбузов и помидоров вибрионы Эль-Тор отмирают через 8 ч.. В воде открытых водоемов возбудитель холеры способен переживать несколько месяцев. Губительное действие оказывают на вибрионов высушивание, кипячение (погибают через несколько секунд), кислая среда и дезинфицирующие средства в обычных концентрациях.

Среди холерных вибрионов выделяются вибрионы, не агглютинирующиеся специфической противохолерной сывороткой. Такие вибрионы определяются как Vibrio cholerae, не относящиеся к группе О1. Эти же вибрионы называются неагглютинирующимися вибрионами (НАГ-вибрионами). НАГ-вибрионы подразделяются на 90 сероваров, отдельные из которых (О5, О8, О9, О17, О34, О47, О50, O139) способны вызывать холероподобные заболевания. Особое место среди НАГ-вибрионов занимает Vibrio cholerae О139, который является причиной не только спорадических случаев, но и крупных вспышек.

Во многих странах выделяются Vibrio cholerae O1, которые агглютинируются специфической противохолерной О-сывороткой, но обладают атипичными свойствами. Атипичность проявляется в чувствительности к полимиксину В и классическому бактериофагу IY. Эти микроорганизмы получили название «атипичные Vibrio cholerae O1». Атипичные вибрионы не выделяют энтеротоксин и большинство исследователей не ассоциирует их с диарейными заболеваниями.

Эпидемическую значимость имеет парагемолитический вибрион Vibrio parahaemolyticus, являющийся этиологическим агентом двух клинических синдромов – дизентериеподобного и холероподобного. Заболевания протекают, как правило, доброкачественно и в течение трех дней заканчиваются выздоровлением.

Механизм развития эпидемического процесса. Источник инфекции. Холера является классической антропонозной инфекцией, при которой единственным источником инфекции является человек – больной или вибриононоситель. Больной становится заразным с начала заболевания и наибольшее количество возбудителя выделяется в первые 4-5 дней, что связано с обильным жидким стулом. При заболевании холерой, обусловленной классическим холерным вибрионом, в подавляющем большинстве случаев (до 99%) освобождение от возбудителя наступает через 15-20 дней от начала болезни. Лишь в 1% случаев классический холерный вибрион выделяется свыше одного месяца. Больные холерой Эль-Тор от возбудителя освобождаются гораздо медленнее и впоследствии от переболевших этой инфекцией вибрионы могут выделяться в течение нескольких лет. При холере Эль-Тор в структуре источников инфекции количественно доминируют больные стертыми атипичными формами и здоровые вибриононосители. В прошлом при классической холере соотношение больных и вибриононосителей составляло 5:1, в настоящее время в регионах распространения холеры Эль-Тор это соотношение колеблется от 1:10 до 1:100. Активность и поздняя выявляемость больных с легкими клиническими формами и вибриононосителей существенно повышают их эпидемическую значимость как источников инфекции при холере Эль-Тор.

Механизм передачи. Местом первичной локализации холерных вибрионов в организме человека является кишечник. Этой локализации соответствует фекально-оральный механизм передачи. В качестве факторов передачи выступают пищевые продукты, предметы обихода и вода. Эпидемиологические наблюдения свидетельствуют о том, что из пищевых продуктов наибольшее значение в передаче инфекции имеют изделия из рыбы, моллюски, устрицы, креветки, молоко и молочные продукты, кондитерские изделия. Бытовой фактор (предметы обихода) способствует распространению холерных вибрионов: при уходе за больным холерой; в коллективах, находящихся в неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях (теснота, скученность, отсутствие водопровода и канализации и т.д.); среди лиц, не соблюдающих санитарно-гигиенические правила (пациенты учреждений психиатрического профиля, домов престарелых и т.д.). Наиболее значимым фактором передачи возбудителя холеры является вода открытых водоемов. Ведущая роль водного фактора передачи определяется многими обстоятельствами, важнейшие из которых: холерные вибрионы неизбежно попадают в открытые водоемы в составе сточных жидкостей; отмечается высокая устойчивость вибрионов Эль-Тор в водной среде; происходит интенсивное загрязнение воды открытых водоемов поверхностно-активными веществами, сдвигающими рН среды в щелочную сторону (благоприятную для вибрионов); вибрионы попадают в организм рыб, устриц, моллюсков и других обитателей водоемов, что способствует сохранению их жизнеспособности в течение длительного времени; наблюдается трансформация вибрионов в L-формы (при температуре воды ниже 18°С), существенно повышающая их возможности противостояния неблагоприятным факторам окружающей среды.

Восприимчивость и иммунитет. Популяция людей характеризуется выраженной неоднородностью по восприимчивости к холере. Исход заражения зависит от состояния макроорганизма, дозы возбудителя и наличия иммунитета против этой инфекции. В наибольшей мере заболеванию подвержены лица со сниженной кислотностью желудочного сока, болеющие анацидными гастритами, отдельными формами анемии, пораженные гельминтами. Экспериментальными исследованиями показано, что инфицирующая доза (ИД₅₀) классического холерного вибриона составляет 10⁸-10⁹ микробных клеток. Предварительное введение бикарбоната натрия снижало инфицирующую дозу примерно на 10⁴-10⁶ вибрионов. В опытах с вибрионом Эль-Тор установлено, что введение 10³ вибрионов с бикарбонатом натрия приводит к развитию заболевания у 4 из каждых 6 инфицированных добровольцев. Восприимчивость может повыситься при быстром опорожнении желудка, что имеет место при приеме больших количеств пищи и воды. Перенесенное заболевание холерой оставляет относительный иммунитет.

Основные клинические проявления. Инкубационный период составляет от нескольких часов до 6 дней, чаще – 1-2 дня. Типично острое начало болезни. У заболевших легкой и стертой холерой начало бывает постепенным. Для легкого заболевания характерны частые и безболезненные позывы к дефекации. Стул поначалу разжиженный каловый, быстро стано­вится бескаловым и больной начинает выделять водянистую белесова­тую жидкость. У больного среднетяжелой холерой к диарее присоединяется частая и обильная рвота. Нередко стул становится обильным (до 20-30 раз в сутки), содержимое кишечника выделяется непроизвольно, без потуг. При стоянии испражнений происходит оседание хлопьев слизи (стул типа «рисового отвара»). Больной за сутки теряет до 30-40 л жидкости, отмечаются признаки интоксикации, появляются судороги. У больного тяжелой холерой преобладают симптомы тяжелой интоксикации и обезвоживания организма. Взятая в складку кожа не расправляется («руки прачки»). На верхних и нижних конечностях кожа приобретает синюшный оттенок, резко нару­шается деятельность сердечно-сосудистой системы. В этом периоде при отсутствии своевременного и полноценного лечения может насту­пить смерть больного (до 60% случаев).

Лабораторная диагностика. Основной метод лабораторной диагностики холеры – это бактериологическое исследование биологических жидкостей организма (испражнения, рвотные массы, трупный материал) с целью выделения из них чистой культуры и определение биовара (классический, Эль-Тор). Серологические методы исследования используются для ретроспективного диагноза у переболевших и заключаются в определении агглютининов, гемагглютининов, вибриоцидных антител в сыворотке крови с обязательным условием роста их титра в динамике.

Проявления эпидемического процесса. Известно 6 опустошительных пандемий классической холеры, наблюдавшихся в течение 150 лет (1816-1960 гг.). С начала 70-х годов ХХ в. пандемическое распространение получила холера Эль-Тор. Наиболее неблагополучным по заболеваемости холерой был 1991 г., в течение которого в мире было зарегистрировано более 500000 больных холерой. В последние годы заболевания холерой выявляются в 65-74 странах мира, и ежегодно заболевает примерно 143-293 тысячи больных. Летальность составляет 3,6-4,3%. Заболевания холерой преимущественно встречается в странах Африки, Юго-Восточной Азии, Южной Америки. В европейских странах отмечаются в основном завозные случаи – от 18 до 47 заболеваний в год.

Наиболее существенные эпидемиологические особенности современной холеры: 1) первичный эндемичный регион холеры Эль-Тор расположен на островах Индонезии (основной очаг классической холеры приурочен к территории Юго-Восточной Азии); 2) в распространении вибрионов Эль-Тор ведущая роль принадлежит водному фактору; 3) после заноса холеры Эль-Тор на территорию, ранее свободную от нее, эта инфекция способна «укореняться» и в течение длительного времени становиться эндемичной для данной территории.

Заболеваемости холерой Эль-Тор повышается в теплое время года, что связано с активизацией механизма передачи. На эндемичных территориях чаще болеют дети, так как взрослое население приобретает иммунитет в результате многократных встреч с возбудителем. При заносе возбудителя на ранее свободные от него территории в эпидемический процесс преимущественно вовлекаются лица в возрасте 20-50 лет.

Холера как карантинная инфекция. На холеру как карантинную инфекцию распространяются Международные медико-санитарные правила. Они регламентируют эпидемиологическую информацию, организацию санитарно-карантинной службы на границах, а также допустимые санитарно-ограничительные мероприятия. С целью предупреждения распространения холеры при международных сообщениях, правилами предусматриваются профилактические меры на транспортных средствах при их отправлении, во время путешествия и по прибытии в страну назначения.

Эпидемиологический надзор. Эпидемиологический надзор за холерой представляет анализ и оценку эпидемиологической информации с целью разработки мероприятий по предупреждению заноса этой инфекции на территорию Беларуси и предупреждению распространения ее среди населения страны.

Информационными потоками в системе эпидемиологического надзора за холерой являются: сообщения ВОЗ о случаях заболевания холерой в мире; сведения о заболеваемости острыми кишечными инфекциями, особенно с неустановленной этиологией; материалы о санитарно-гигиеническом состоянии территории и эпидемически значимых объектов; сведения о въезде на территорию страны людей из стран, неблагополучных по холере; результаты лабораторных исследований клинического материала и проб воды открытых водоемов на наличие холерных вибрионов; состояние материально-технической базы и медицинских кадров, предназначенных для проведения противохолерных мероприятий.

В результате анализа информации следует определить риск завоза и распространения холеры на территории. На этом же этапе оценивают готовность медицинской службы к проведению противохолерных мероприятий, а также выявляют недостатки в профилактической работе и разрабатывают мероприятия по их устранению.

Профилактика и противоэпидемические мероприятия в очагах холеры регламентируются Санитарными правилами 3.4.17-13-2003 «Профилактика холеры. Общие требования к эпидемиологическому надзору за холерой», утвержденными постановлением Главного государственного санитарного врача РБ № 78 от 25 июля 2003 г.

Противохолерные мероприятия осуществляются в соответствии с территориальными комплексными планами мероприятий по санитарной охране территории, разрабатываемыми территориальными ЦГЭ, управлениями (комитетами) и отделами здравоохранения местных исполнительных и распорядительных органов совместно с соответствующими органами государственной власти и управления.

Комплексные планы по санитарной охране территории согласовываются со службами, предприятиями и учреждениями, привлекаемыми к их реализации и утверждаются руководителями местных исполнительных и распорядительных органов. Ежегодно, а также при изменении эпидемической обстановки и местных условий, в планы вносятся коррективы. Срок действия комплексного плана определяется местными исполнительными и распорядительными органами.

Основу комплексных планов составляют санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на обеспечение населения доброкачественной питьевой водой и эпидемически безопасными пищевыми продуктами. Важное место отводится созданию материально-технической базы и накоплению материальных ресурсов, необходимых для проведения противохолерных мероприятий. Проводится специальная подготовка различных категорий медицинских работников по эпидемиологии, лабораторной диагностике, клинике, лечению, патологической анатомии и мерам борьбы с холерой. Определяется порядок использования медицинских учреждений в случае появления заболеваний холерой. Ведется санитарно-просветительная работа с населением. Весь этот комплекс планируемых и проводимых мероприятий составляет основу системы санитарной охраны территории от заноса и распространения холеры.

Профилактические мероприятия предусматривают проведение мероприятий, направленных на предотвращение завоза и распространения, своевременное выявление больных холерой на территории Республики Беларусь и включают:

- оценку своевременности выявления подозрительных больных с сигнальными признаками холеры на санитарно-карантинном пункте (далее - СКП);

- лабораторное исследование воды поверхностных водоемов и сточных вод на наличие холерных вибрионов;

- бактериологическое обследование на холеру больных с диагнозами, не исключающими данное заболевание, на всех этапах оказания медицинской помощи (см табл.1);

- наличие и функционирование информационно-аналитической системы контроля санитарной охраны территории Республики Беларусь и проведения санитарно-гигиенических и профилактических мероприятий.

Бактериологический контроль объектов внешней среды на наличие холерных вибрионов осуществляется только с учетом эпидемической и санитарно-гигиенической обстановки.

Определение и эпидемиологическое обоснование выбора стационарных и временных точек забора проб воды для исследования на вибриофлору осуществляется территориальными ЦГЭ. Точки забора проб воды утверждаются отделами профилактики особо опасных инфекций областных ЦГЭ и ОЗ и ЦГЭ г. Минска.

Исследование в стационарных точках начинают при достижении температуры воды +16⁰ и продолжают до стабильного снижения температуры ниже указанного уровня (кратность 1 раз в 10 дней).

Обязательному бактериологическому исследованию подлежит вода поверхностных водоемов: в зонах санитарной охраны водозабора для централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения; в местах массового организованного и неорганизованного (по эпидемическим показаниям) купания; ниже мест сброса хозяйственно-бытовых сточных вод независимо от степени их очистки.

Вода для централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения, хозяйственно-бытовые сточные воды, сточные воды инфекционных стационаров, аэропортов, железнодорожных вокзалов, речных портов, гостиниц, рынков и других объектов, содержимое не канализованных туалетов исследуются только при ухудшении эпидемической ситуации по холере (выявление больных холерой или вибрионосителей на контролируемой территории, при угрозе заноса инфекции, при обнаружении холерных вибрионов О1 и О139-серогрупп в воде поверхностных водоемов, в местах сброса сточных вод).

Вакцинация против холеры как профилактическое мероприятие носит вспомогательный характер. При наличии обоснованных показаний прививки против холеры могут быть проведены за месяц до ожидаемого подъема заболеваемости группам населения, подверженным наибольшему риску заражения этой инфекцией (работники водопроводных, очистных сооружений, лица, занятые уборкой территории и т.д.). Корпускулярная вакцина вызывает выработку антимикробного иммунитета, холероген-анатоксин – антитоксического.

Таблица 2

Таблица 3

Учебный материал

ХОЛЕРА

Холера – острая антропонозная инфекционная болезнь, характеризующаяся гастроэнтеритическими проявлениями, нарушениями водно-электролитного обмена, обезвоживанием, токсикозом, возникновением в тяжелых случаях гиповолемического шока и острой почечной недостаточности. Это заболевание входит в группу карантинных инфекций.

Этиология. Возбудителем является холерный вибрион – Vibrio cholerae. Имеет вид изогнутых палочек размерами 1,5-3,0 мкм в длину и 0,2-0,6 мкм в ширину. За счет полярно расположенного жгутика обладает подвижностью. Представляет грамотрицательный, аэроб, спор и капсул не образует. Возбудитель холеры подразделяется на 2 биовара: 1) классический – Vibrio cholerae asiaticae; 2) Эль-Тор – Vibrio cholerae eltor. Существует мнение, что между биоварами нет существенных различий. Холерные вибрионы содержат соматические термостабильные О-антигены и жгутиковые термолабильные Н-антигены. Оба биовара по О-антигену подразделяются на 3 серологических варианта: Огава, Инаба, Гикошима. На основании чувствительности к холерным фагам выделяют 8 фаговаров классического вибриона и вибриона Эль-Тор. Холерные вибрионы обладают несколькими токсическими субстанциями. При разрушении возбудителей образуется термостабильный эндотоксин. Вирулентность в значительной мере связана с продукцией термолабильного экзотоксина. По способности к продукции экзотоксина популяция холерного вибриона весьма разнородна и в ней выделяются как высокотоксигенные, так и нетоксигенные вибрионы. Для вибрионов Эль-Тор характерной является высокая вибриоциногенность, т. е., способность продуцировать вещества (вибриоцины), обладающие бактерицидными свойствами в отношении энтеробактерий. Это свойство обеспечивает высокую антагонистическую активность вибрионов Эль-Тор и дает им селективные преимущества для выживания в микробных ассоциациях. В последние годы все чаще выделяются холерные вибрионы, обладающие устойчивостью к антибиотикам.

Во внешней среде холерные вибрионы сохраняются в течение различного времени. При комнатной температуре в мясных, рыбных продуктах и на поверхности овощей возбудитель обнаруживается от 2 до 5 суток. При благоприятных температурных условиях и реакции среды холерные вибрионы в мясных и молочных продуктах не только сохраняются, но и размножаются. В условиях рассеянного дневного света при температуре 20-26°С на поверхности арбузов и помидоров вибрионы Эль-Тор отмирают через 8 ч.. В воде открытых водоемов возбудитель холеры способен переживать несколько месяцев. Губительное действие оказывают на вибрионов высушивание, кипячение (погибают через несколько секунд), кислая среда и дезинфицирующие средства в обычных концентрациях.

Среди холерных вибрионов выделяются вибрионы, не агглютинирующиеся специфической противохолерной сывороткой. Такие вибрионы определяются как Vibrio cholerae, не относящиеся к группе О1. Эти же вибрионы называются неагглютинирующимися вибрионами (НАГ-вибрионами). НАГ-вибрионы подразделяются на 90 сероваров, отдельные из которых (О5, О8, О9, О17, О34, О47, О50, O139) способны вызывать холероподобные заболевания. Особое место среди НАГ-вибрионов занимает Vibrio cholerae О139, который является причиной не только спорадических случаев, но и крупных вспышек.

Во многих странах выделяются Vibrio cholerae O1, которые агглютинируются специфической противохолерной О-сывороткой, но обладают атипичными свойствами. Атипичность проявляется в чувствительности к полимиксину В и классическому бактериофагу IY. Эти микроорганизмы получили название «атипичные Vibrio cholerae O1». Атипичные вибрионы не выделяют энтеротоксин и большинство исследователей не ассоциирует их с диарейными заболеваниями.

Эпидемическую значимость имеет парагемолитический вибрион Vibrio parahaemolyticus, являющийся этиологическим агентом двух клинических синдромов – дизентериеподобного и холероподобного. Заболевания протекают, как правило, доброкачественно и в течение трех дней заканчиваются выздоровлением.

Механизм развития эпидемического процесса. Источник инфекции. Холера является классической антропонозной инфекцией, при которой единственным источником инфекции является человек – больной или вибриононоситель. Больной становится заразным с начала заболевания и наибольшее количество возбудителя выделяется в первые 4-5 дней, что связано с обильным жидким стулом. При заболевании холерой, обусловленной классическим холерным вибрионом, в подавляющем большинстве случаев (до 99%) освобождение от возбудителя наступает через 15-20 дней от начала болезни. Лишь в 1% случаев классический холерный вибрион выделяется свыше одного месяца. Больные холерой Эль-Тор от возбудителя освобождаются гораздо медленнее и впоследствии от переболевших этой инфекцией вибрионы могут выделяться в течение нескольких лет. При холере Эль-Тор в структуре источников инфекции количественно доминируют больные стертыми атипичными формами и здоровые вибриононосители. В прошлом при классической холере соотношение больных и вибриононосителей составляло 5:1, в настоящее время в регионах распространения холеры Эль-Тор это соотношение колеблется от 1:10 до 1:100. Активность и поздняя выявляемость больных с легкими клиническими формами и вибриононосителей существенно повышают их эпидемическую значимость как источников инфекции при холере Эль-Тор.

Механизм передачи. Местом первичной локализации холерных вибрионов в организме человека является кишечник. Этой локализации соответствует фекально-оральный механизм передачи. В качестве факторов передачи выступают пищевые продукты, предметы обихода и вода. Эпидемиологические наблюдения свидетельствуют о том, что из пищевых продуктов наибольшее значение в передаче инфекции имеют изделия из рыбы, моллюски, устрицы, креветки, молоко и молочные продукты, кондитерские изделия. Бытовой фактор (предметы обихода) способствует распространению холерных вибрионов: при уходе за больным холерой; в коллективах, находящихся в неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях (теснота, скученность, отсутствие водопровода и канализации и т.д.); среди лиц, не соблюдающих санитарно-гигиенические правила (пациенты учреждений психиатрического профиля, домов престарелых и т.д.). Наиболее значимым фактором передачи возбудителя холеры является вода открытых водоемов. Ведущая роль водного фактора передачи определяется многими обстоятельствами, важнейшие из которых: холерные вибрионы неизбежно попадают в открытые водоемы в составе сточных жидкостей; отмечается высокая устойчивость вибрионов Эль-Тор в водной среде; происходит интенсивное загрязнение воды открытых водоемов поверхностно-активными веществами, сдвигающими рН среды в щелочную сторону (благоприятную для вибрионов); вибрионы попадают в организм рыб, устриц, моллюсков и других обитателей водоемов, что способствует сохранению их жизнеспособности в течение длительного времени; наблюдается трансформация вибрионов в L-формы (при температуре воды ниже 18°С), существенно повышающая их возможности противостояния неблагоприятным факторам окружающей среды.

Восприимчивость и иммунитет. Популяция людей характеризуется выраженной неоднородностью по восприимчивости к холере. Исход заражения зависит от состояния макроорганизма, дозы возбудителя и наличия иммунитета против этой инфекции. В наибольшей мере заболеванию подвержены лица со сниженной кислотностью желудочного сока, болеющие анацидными гастритами, отдельными формами анемии, пораженные гельминтами. Экспериментальными исследованиями показано, что инфицирующая доза (ИД₅₀) классического холерного вибриона составляет 10⁸-10⁹ микробных клеток. Предварительное введение бикарбоната натрия снижало инфицирующую дозу примерно на 10⁴-10⁶ вибрионов. В опытах с вибрионом Эль-Тор установлено, что введение 10³ вибрионов с бикарбонатом натрия приводит к развитию заболевания у 4 из каждых 6 инфицированных добровольцев. Восприимчивость может повыситься при быстром опорожнении желудка, что имеет место при приеме больших количеств пищи и воды. Перенесенное заболевание холерой оставляет относительный иммунитет.

Основные клинические проявления. Инкубационный период составляет от нескольких часов до 6 дней, чаще – 1-2 дня. Типично острое начало болезни. У заболевших легкой и стертой холерой начало бывает постепенным. Для легкого заболевания характерны частые и безболезненные позывы к дефекации. Стул поначалу разжиженный каловый, быстро стано­вится бескаловым и больной начинает выделять водянистую белесова­тую жидкость. У больного среднетяжелой холерой к диарее присоединяется частая и обильная рвота. Нередко стул становится обильным (до 20-30 раз в сутки), содержимое кишечника выделяется непроизвольно, без потуг. При стоянии испражнений происходит оседание хлопьев слизи (стул типа «рисового отвара»). Больной за сутки теряет до 30-40 л жидкости, отмечаются признаки интоксикации, появляются судороги. У больного тяжелой холерой преобладают симптомы тяжелой интоксикации и обезвоживания организма. Взятая в складку кожа не расправляется («руки прачки»). На верхних и нижних конечностях кожа приобретает синюшный оттенок, резко нару­шается деятельность сердечно-сосудистой системы. В этом периоде при отсутствии своевременного и полноценного лечения может насту­пить смерть больного (до 60% случаев).

Лабораторная диагностика. Основной метод лабораторной диагностики холеры – это бактериологическое исследование биологических жидкостей организма (испражнения, рвотные массы, трупный материал) с целью выделения из них чистой культуры и определение биовара (классический, Эль-Тор). Серологические методы исследования используются для ретроспективного диагноза у переболевших и заключаются в определении агглютининов, гемагглютининов, вибриоцидных антител в сыворотке крови с обязательным условием роста их титра в динамике.

Проявления эпидемического процесса. Известно 6 опустошительных пандемий классической холеры, наблюдавшихся в течение 150 лет (1816-1960 гг.). С начала 70-х годов ХХ в. пандемическое распространение получила холера Эль-Тор. Наиболее неблагополучным по заболеваемости холерой был 1991 г., в течение которого в мире было зарегистрировано более 500000 больных холерой. В последние годы заболевания холерой выявляются в 65-74 странах мира, и ежегодно заболевает примерно 143-293 тысячи больных. Летальность составляет 3,6-4,3%. Заболевания холерой преимущественно встречается в странах Африки, Юго-Восточной Азии, Южной Америки. В европейских странах отмечаются в основном завозные случаи – от 18 до 47 заболеваний в год.

Наиболее существенные эпидемиологические особенности современной холеры: 1) первичный эндемичный регион холеры Эль-Тор расположен на островах Индонезии (основной очаг классической холеры приурочен к территории Юго-Восточной Азии); 2) в распространении вибрионов Эль-Тор ведущая роль принадлежит водному фактору; 3) после заноса холеры Эль-Тор на территорию, ранее свободную от нее, эта инфекция способна «укореняться» и в течение длительного времени становиться эндемичной для данной территории.

Заболеваемости холерой Эль-Тор повышается в теплое время года, что связано с активизацией механизма передачи. На эндемичных территориях чаще болеют дети, так как взрослое население приобретает иммунитет в результате многократных встреч с возбудителем. При заносе возбудителя на ранее свободные от него территории в эпидемический процесс преимущественно вовлекаются лица в возрасте 20-50 лет.

Холера как карантинная инфекция. На холеру как карантинную инфекцию распространяются Международные медико-санитарные правила. Они регламентируют эпидемиологическую информацию, организацию санитарно-карантинной службы на границах, а также допустимые санитарно-ограничительные мероприятия. С целью предупреждения распространения холеры при международных сообщениях, правилами предусматриваются профилактические меры на транспортных средствах при их отправлении, во время путешествия и по прибытии в страну назначения.

Эпидемиологический надзор. Эпидемиологический надзор за холерой представляет анализ и оценку эпидемиологической информации с целью разработки мероприятий по предупреждению заноса этой инфекции на территорию Беларуси и предупреждению распространения ее среди населения страны.

Информационными потоками в системе эпидемиологического надзора за холерой являются: сообщения ВОЗ о случаях заболевания холерой в мире; сведения о заболеваемости острыми кишечными инфекциями, особенно с неустановленной этиологией; материалы о санитарно-гигиеническом состоянии территории и эпидемически значимых объектов; сведения о въезде на территорию страны людей из стран, неблагополучных по холере; результаты лабораторных исследований клинического материала и проб воды открытых водоемов на наличие холерных вибрионов; состояние материально-технической базы и медицинских кадров, предназначенных для проведения противохолерных мероприятий.

В результате анализа информации следует определить риск завоза и распространения холеры на территории. На этом же этапе оценивают готовность медицинской службы к проведению противохолерных мероприятий, а также выявляют недостатки в профилактической работе и разрабатывают мероприятия по их устранению.

Профилактика и противоэпидемические мероприятия в очагах холеры регламентируются Санитарными правилами 3.4.17-13-2003 «Профилактика холеры. Общие требования к эпидемиологическому надзору за холерой», утвержденными постановлением Главного государственного санитарного врача РБ № 78 от 25 июля 2003 г.

Противохолерные мероприятия осуществляются в соответствии с территориальными комплексными планами мероприятий по санитарной охране территории, разрабатываемыми территориальными ЦГЭ, управлениями (комитетами) и отделами здравоохранения местных исполнительных и распорядительных органов совместно с соответствующими органами государственной власти и управления.

Комплексные планы по санитарной охране территории согласовываются со службами, предприятиями и учреждениями, привлекаемыми к их реализации и утверждаются руководителями местных исполнительных и распорядительных органов. Ежегодно, а также при изменении эпидемической обстановки и местных условий, в планы вносятся коррективы. Срок действия комплексного плана определяется местными исполнительными и распорядительными органами.

Основу комплексных планов составляют санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на обеспечение населения доброкачественной питьевой водой и эпидемически безопасными пищевыми продуктами. Важное место отводится созданию материально-технической базы и накоплению материальных ресурсов, необходимых для проведения противохолерных мероприятий. Проводится специальная подготовка различных категорий медицинских работников по эпидемиологии, лабораторной диагностике, клинике, лечению, патологической анатомии и мерам борьбы с холерой. Определяется порядок использования медицинских учреждений в случае появления заболеваний холерой. Ведется санитарно-просветительная работа с населением. Весь этот комплекс планируемых и проводимых мероприятий составляет основу системы санитарной охраны территории от заноса и распространения холеры.

Профилактические мероприятия предусматривают проведение мероприятий, направленных на предотвращение завоза и распространения, своевременное выявление больных холерой на территории Республики Беларусь и включают:

- оценку своевременности выявления подозрительных больных с сигнальными признаками холеры на санитарно-карантинном пункте (далее - СКП);

- лабораторное исследование воды поверхностных водоемов и сточных вод на наличие холерных вибрионов;

- бактериологическое обследование на холеру больных с диагнозами, не исключающими данное заболевание, на всех этапах оказания медицинской помощи (см табл.1);

- наличие и функционирование информационно-аналитической системы контроля санитарной охраны территории Республики Беларусь и проведения санитарно-гигиенических и профилактических мероприятий.

Бактериологический контроль объектов внешней среды на наличие холерных вибрионов осуществляется только с учетом эпидемической и санитарно-гигиенической обстановки.

Определение и эпидемиологическое обоснование выбора стационарных и временных точек забора проб воды для исследования на вибриофлору осуществляется территориальными ЦГЭ. Точки забора проб воды утверждаются отделами профилактики особо опасных инфекций областных ЦГЭ и ОЗ и ЦГЭ г. Минска.

Исследование в стационарных точках начинают при достижении температуры воды +16⁰ и продолжают до стабильного снижения температуры ниже указанного уровня (кратность 1 раз в 10 дней).

Обязательному бактериологическому исследованию подлежит вода поверхностных водоемов: в зонах санитарной охраны водозабора для централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения; в местах массового организованного и неорганизованного (по эпидемическим показаниям) купания; ниже мест сброса хозяйственно-бытовых сточных вод независимо от степени их очистки.

Вода для централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения, хозяйственно-бытовые сточные воды, сточные воды инфекционных стационаров, аэропортов, железнодорожных вокзалов, речных портов, гостиниц, рынков и других объекто<