Родоразрешение беременных с гестозом.
Родоразрешение. Единственным методом лечения гестоза является своевременное родоразрешение. При этом необходимо учитывать срок гестации (жизнеспособность плода) и степень тяжести патологии.
При гестозе легкой и средней степени тяжести в любом сроке беременности, за исключением доношенной, признана оправданной выжидательная тактика при условии отсутствия полиорганной недостаточности, дистресс-синдрома плода и контролируемых цифрах АД. При гестозе тяжелой степени, преэклампсии вопрос о родоразрешении решают после стабилизации состояния матери (в течение 6-24 ч; экстренно – при прогрессировании симптомов или ухудшении состояния плода), при возможности после проведения профилактики РДС плода при сроке беременности менее 34 недель и перевода женщины в акушерский стационар 3-его уровня. Эклампсия является абсолютным показанием к родоразрешению независимо от срока беременности.
После 36 недель необходимо проводить родоразрешение независимо от степени тяжести гестоза, поскольку выжидательная тактика в эти сроки связана с существенным риском материнских и перинатальных осложнений при отсутствии достоверной пользы для матери и плода.
Противопоказаниями для выжидательной тактики и пролонгирования беременности являются: тяжелая, рефрактерная к терапии артериальная гипертензия; эклампсия; прогрессирующая тромбоцитопения (менее 100 × 109 /л); прогрессивное ухудшение функции печени (HELLP- синдром, гематома/разрыв капсулы печени, острый жировой гепатоз, боль в эпигастрии); острое нарушение мозгового кровообращения; острая почечная недостаточность или прогрессивное ухудшение функции почек; отслойка плаценты; появление неврологической симптоматики; острая дыхательная недостаточность, отек легких.
Пролонгирование беременности категорически противопоказано при сочетании гестоза с задержкой роста плода II-III степени, с критическими показателями кровотока в системе «мать - плацента- плод», с выраженным маловодием.
Показания к родоразрешению путем операции кесарева сечения:
Во время беременности: эклампсия; преэклампсия при отсутствии эффекта от лечения в течение 2–3 часов; осложнения гестоза (кома, острая почечная недостаточность, амавроз, кровоизлияние в сетчатку глаза, отслойка сетчатки, подозрение на кровоизлияние в мозг); сочетание гестоза с акушерской патологией (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, тазовое предлежание плода, длительное бесплодие и т.д.); выраженная плацентарная недостаточность при возможности выхаживания недоношенного новорожденного; отсутствие эффекта от родовозбуждения либо ухудшение состояния беременной или плода во время его проведения; наличие показаний к досрочному родоразрешению при неподготовленной шейке матки.
Во время родов: те же показания, что и во время беременности; ухудшение состояния роженицы и/или плода при отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути; не поддающиеся коррекции аномалии родовой деятельности; упорная гипертензия.
Ведение родов, осложненных гестозом, через естественные родовые пути
Общие принципы: совместное ведение акушером-гинекологом и анестезиологом; постоянный мониторинг за состоянием матери и плода; проведение интенсивной терапии в родах (инфузионная терапия под контролем показателей пульса, АД, ЦВД, диуреза; гипотензивная терапия под контролем АД; спазмолитики, антигипоксанты, средства, улучшающие маточно-плацентарный кровоток); поэтапная длительная аналгезия, включая эпидуральную анестезию в I и во II периодах родов; выполнение всех манипуляций на фоне адекватной анестезии; оксигенотерапия.
Особенности ведения периода раскрытия: в изолированной палате; положение роженицы на боку с целью профилактики развития синдрома нижней полой вены; амниотомия при раскрытии шейки матки на 3-4 см для профилактики аномалий родовой деятельности, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и эмболии околоплодными водами; при АД ≥160/100 мм рт. ст. – управляемая относительная нормотония.
Особенности ведения периода изгнания: при АД ≥160/100 мм рт. ст. – относительная управляемая нормотония; при неэффективности антигипертензивной терапии – выключение потужной деятельности путем наложения акушерских щипцов или извлечения плода за тазовый конец.
Особенности ведения последового и раннего послеродового периодов: профилактика кровотечения путем внутривенного капельного введения окситоцина; тщательный контроль за состоянием родильницы; измерение АД каждые 10-15 минут; адекватное восполнение кровопотери.
Профилактика гестоза. Одно из основных профилактических мероприятий - раннее выявление и взятие на диспансерный учет беременных с наличием факторов риска по развитию гестоза.
Клинико-анамнестическими факторами риска развития гестоза являются: первая беременность; повторная беременность (ПЭ в анамнезе; длительный перерыв после последних родов - 10 лет и более); семейный анамнез (ПЭ у матери или сестры, у предыдущей жены партнера); возраст женщины более 35 лет; многоплодная беременность; экстрагенитальные заболевания (хроническая АГ, заболевания почек, печени, коллагенозы, заболевания сосудов, сахарный диабет, антифосфолипидный синдром); нарушение жирового обмена (индекс массы тела (ИМТ)>25,0); диастолическое артериальное давление 80 мм рт. ст. и выше; патологическая прибавка массы тела на протяжении беременности; протеинурия при постановке на учет по беременности (более одного + по тест-полоске при двукратном тестировании или ≥300 мг/л в суточной порции).
Профилактика гестоза в женской консультации включает:
1. Поддержание адекватного внутрисосудистого объема (расширение питьевого режима, достаточное потребление поваренной соли). Следует помнить, что ограничение соли в период беременности может способствовать уменьшению объема циркулирующей крови, нарушению перфузии плаценты.
2. Прием аспирина по 75 мг в сутки, начиная с 12 недели беременности и до родов (при условии низкого риска желудочно-кишечных кровотечений), следующим категориям пациентов:
• Женщинам с высоким риском развития гестоза: АГ во время предыдущей беременности; хронические болезни печени; аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром); сахарный диабет 1 или 2 типа; хроническая АГ.
• Женщинам с более чем одним фактором умеренного риска гестоза: первая беременность; возраст старше 40 лет; интервал между беременностями более 10 лет; ИМТ >35 кг/м2 при постановке на учет; семейный анамнез преэклампсии; многочисленные беременности.
3. Беременным с низким потреблением Са (< 600 мг в день) показано назначение ЛС, содержащих кальций – не менее 1 г в день.
HELLP-синдром.
Атипичные гестозы.
Желтуха беременных(icterus gravidarum) или холестатический гепатоз беременных может развиться в любом сроке беременности, однако чаще отмечается в третьем триместре гестации. Характеризуется нарушением функции печени, желтушной окраской кожи и слизистых оболочек вследствие гипербилирубиемии, распространенным зудом, предшествующим желтухе, обусловленным повышенным уровнем желчных кислот в крови и.
Общее состояние беременной меняется мало, редко отмечаются потеря аппетита, тошнота, рвота, поносы и боли в животе. При обследовании: печень и селезенка не увеличены, в общем анализе крови – лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренная СОЭ, в биохимическом анализе крови – гипербилирубинемия (в основном за счет его прямой фракции, обычно не выше 50 ммоль/л), значительное увеличение (в 10–100 раз) желчных кислот, увеличение активности сывороточных аминотрансфераз в 4 раза, уровня щелочной фосфатазы в 7–10 раз, холестерина, триглицеридов, фосфолипидов, β-липопротеидов, в коагулограмме – гипокоагуляция, в моче – уробилиногенурия.
Лечение симптоматическое. Назначаются: печеночная диета (стол№5); средства, устраняющие холестаз; препараты уродезоксихоливой кислоты; анаболический стероид метандростенолона (нерабол); энтеросорбенты, невсасывающиеся антациды; желчегонные средства; гепатопротекторы. При нарастании клинических проявлений заболевания, ухудшении состояния плода, при наличии сочетанной акушерской патологии показано досрочное прерывание беременности.
HЕLLР- синдромхарактеризуется появлением триады симптомов: H-hemolysis - гемолиз; EL-elevated liver enzymes - повышение активности ферментов печени; LP-low platelet count - низкое число тромбоцитов.
Первоначальные клинические проявления неспецифичны: головная боль, слабость, утомляемость, тошнота, рвота, боли в животе (чаще в правом подреберье или диффузные).
Вторичные клинические проявления: рвота, окрашенная кровью, кожно-геморрагический синдром, желтуха, печеночная недостаточность, судороги, выраженная кома.
Лабораторная диагностика: повышение трансаминаз: аспартатаминотрансфераза (АсАТ) > 200 ЕД/, аланинаминотрансфераза (АлАТ) > 70 ЕД/л (отношение АлАТ/АсАТ около 0,55), лактатдегидрогеназа (ЛДГ) > 600 ЕД/л; снижение числа тромбоцитов (15-100х109 /л), концентрации гемоглобина до 90 г/л и ниже, гематокрита до 0,25-0,3 г/л; увеличение уровня билирубина (за счет непрямого), концентрации гиалуроновой кислоты; внутрисосудистый гемолиз (гемолитическая анемия); увеличение концентрации D-димера; содержание антитромбина III менее 70%.
Осложнения:субкапсулярные гематомы и разрывы печени; ДВС-синдром; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; острая почечно-печеночная недостаточность; отек легких; отслойка сетчатки.
Интенсивная терапия HELLP-синдрома направлена наустранение гемолиза и тромботической микроангиопатии, профилактику синдрома мультисистемной дисфункции, оптимизацию неврологического статуса и экскреторной функции почек, нормализацию артериального давления. Проводится в палате интенсивной терапии по принципам терапии гестоза тяжелой степени.
Показаниями к экстренному родоразрешению являются: прогрессирующая тромбоцитопения; признаки резкого ухудшения клинического течения преэклампсии; нарушения сознания и грубая неврологическая симптоматика; прогрессирующее ухудшение функции печени и почек; беременность 34 недели и более; дистресс плода.
Метод родоразрешения зависит от акушерской ситуации: при зрелой шейке матки и отсутствии противопоказаний к самостоятельным родам экстренное родоразрешение проводят через естественные родовые пути, в остальных случаях – оперативное родоразрешение путем операции кесарева сечения.
В послеродовом периоде у больных с HELLP-синдромом на фоне тяжелой преэклампсии достаточно эффективно проведение плазмафереза с заменным переливанием свежезамороженной плазмы.
Острый жировой гепатоз беременныхвстречается редко (один случай на 13328 родов), возникает чаще при первой беременности, между 32 и 38-й неделями беременности. Материнская и перинатальная смертность при клинически выявляемой форме заболевания достигают соответственно 70 и 90%.
Безжелтушный период: снижение или отсутствие аппетита; слабость; изжога, тошнота, рвота; боли и чувство тяжести в эпигастральной области; кожный зуд; снижение массы тела.
Желтушный период: желтуха с быстрым темпом роста, но без гепатолиенального синдрома (печень обычно уменьшена в размере); периферические отеки; скопление жидкости в серозных полостях, обусловленное гипоальбуминемией; портальная гипертензия, острый геморрагический панкреатит; олигоанурия; ДВС-синдром. Больная впадает в кому, для которой характерен метаболический ацидоз. Возможна антенатальная гибель плода.
Лабораторная диагностика:анемия; нейтрофильный лейкоцитоз (30 тыс. и более); лимфопения; повышенная СОЭ; гипербилирубинемия (не более 100 ммоль/л) за счет прямой фракции; гипопротеинемия 60 г/л и менее, гипоальбуминемия; гипофибриногенемия 2 г/л и менее; невыраженная тромбоцитопения; незначительное увеличение трансаминаз, щелочной фосфатазы; увеличение протромбинового времени и АЧТВ; резкое снижение антитромбина III.
Осложнения: печеночная кома с нарушением функции головного мозга от незначительных нарушений сознания до его глубокой потери с угнетением рефлексов, антенатальная гибель плода, ДВС-синдром.
Лечение проводится в отделении (палате) интенсивной терапии и реанимации и включает: ИВЛ, кислородотерапию; экстренное родоразрешение в зависимости от состояния родовых путей или путем операции кесарева сечения под эпидуральной анестезией; комплексную инфузионную терапию 10–20% растворами глюкозы с инсулином, альбумином, свежезамороженной плазмой, реополиглюкином, 6–10% растворами гидроксиэтилированного крахмала, изотоническим раствором хлорида натрия; гепатопротекторы, антиоксиданты, мембраностабилизаторы (преднизолон 300 мг/сут, хофитол и эссенциале внутривенно, витамины С, Е, группы В, фолиевая кислота, флакозид, конфлавин, кверцитин); ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол, гордокс, овомин); по показаниям методы экстракорпоральной детоксикации.