Классификация и оценка степени тяжести гестоза.
Гестоз II половины беременности (преэклампсия). В настоящее время многие исследователи считают, что ключевым звеном патогенеза гестоза являются изменения функционального состояния эндотелия, который в организме человека поддерживает гомеостаз путем регуляции равновесного состояния процессов вазодилатации/вазоконстрикции, синтеза/ингибирования факторов пролиферации, фибринолиза, агрегации тромбоцитов, выработки про - и противовоспалительных факторов.
При нормальной беременности вследствие инвазии мигрирующего трофобласта в стенки спиральных артерий, трансформации ложа маточно-плацентарных артерий в систему с низким сопротивлением, низким давлением и высокой скоростью кровотока, изменения соотношения простагландинов повышается выработка вазодилататоров (простациклина, монооксида азота), способных ингибировать агрегацию тромбоцитов, и снижается активность медиаторов вазоконстрикции и агрегации тромбоцитов (тромбоксана и эндотелинов).
У женщин, предрасположенных к развитию гестоза, вследствие нарушения иммунологической адаптации в ранние сроки беременности происходит торможение миграции трофобласта и возникает неполноценная его инвазия в спиральные артерии (процесс не простирается дальше децидуальной ткани). В результате этого сосуды не приобретают свойственного беременности состояния максимальной дилатации и сохраняют высокую чувствительность к вазоконстрикторным воздействиям, что приводит к гипоперфузии и гипоксии трофобласта, постепенному изменению его функциональной и биохимической активности. Развивающаяся в маточно-плацентарном комплексе гипоксия вызывает вначале локальное повреждение эндотелия, а затем, благодаря выделению цитотоксических факторов, генерализованное, приводящее к нарушению таких эндотелийзависимых механизмов, как регуляция сосудистого тонуса и сосудистой проницаемости, поддержание баланса между тромбогенным потенциалом сосудистой стенки и ее тромборезистентностью. Возникающее вследствие вазоконстрикции, гиповолемии, гиперкоагуляции генерализованное нарушение микроциркуляции приводит к многоочаговой тканевой гипоксии, морфологическим изменениям в тканях и органах, формированию мультисистемной дисфункции.
В большинстве стран мира (США, Канада, Германия, Великобритания, Австралия, Новая Зеландия и др.) и в рекомендациях ВОЗ (2011)выделяют:
· Преэклампсию: умеренную и тяжелую.
· Эклампсию: во время беременности; в родах; в послеродовом периоде (ранняя - первые 48 ч; поздняя - в течение 28 суток после родов).
Диагноз эклампсии ставят в том случае, если у женщин с ПЭ появляются генерализованные тонико-клонические судороги, которые невозможно объяснить другими причинами (например, эпилепсией, опухолью мозга и др.).
Атипичные формы патологии: HELLP- синдром; острая жировая дистрофия печени (острая желтая дистрофия печени); холестатический гепатоз (внутрипеченочный холестаз).
Клиника гестоза (ПЭ).В настоящее время при постановке диагноза гестоза учитывают срок беременности (более 20 недель), наличие артериальной гипертензии и протеинурии.
В подавляющем большинстве классификаций отеки не рассматриваются как критерий гестоза. Однако их наличие требует пристального внимания лечащего врача, поскольку они могут появляться как преклиническая стадия патологии.
Под артериальной гипертензией понимают повышение систолического артериального давления ≥140 мм рт. ст. и/или диастолического артериального давления ≥90 мм рт.ст.,определенные двумя измерениями с интервалом 4 часа.
Степени повышения уровня артериального давления (мм рт. ст.) у беременных
| Категории АД | САД мм рт.ст. | ДАД мм рт.ст | |||
| Нормальное АД | < 140 | и | < 90 | ||
| Умеренная АГ |
| и/или | 90 - 109 | ||
| Тяжелая АГ | ≥160 | ≥110 |
Протеинурия- это потеря 300 мг белка в сутки и более или свыше 1г/л в любой порции мочи, а также наличие белка в анализах двух чистых проб мочи или проб, собранных с помощью катетера, с перерывом не менее 4 ч. Необходимо отметить, что оценка уровня протеинурии по анализу одной порции мочи приводит к гипердиагностике гестоза и заболеваний почек у беременных.
Отеки - это чрезмерное нарастание массы тела беременной после 20 недель гестации (в среднем на 400-500 г в неделю и более), совпадающее с уменьшением диуреза и повышенной гидрофильностью тканей, или чрезмерное накопление жидкости в тканях, когда после 12-часового постельного режима остается след при надавливании на ткани. Для диагностики отеков более предпочтительно производить измерение окружности голеностопного сустава, так как надавливание на ткани – субъективный метод.
Критерии степени тяжести преэклампсии представлены в таблице 2.
Таблица 2 - Критерии степени тяжести ПЭ
| Показатель | Умеренная | Тяжелая |
| АГ | ≥ 140/90 мм рт.ст. | > 160/110 мм рт.ст. |
| Протеинурия | > 0,3 но < 5 г/сут. | > 5г/сут. |
| Креатинин | норма | > 90 мкмоль/л |
| Олигурия | отсутствует | <500 мл/сут. |
| Нарушение функции печени | отсутствует | повышение АлАТ, АсАТ |
| Тромбоциты | норма | <100х103/л |
| Гемолиз | отсутствует | + |
| Неврологические симптомы | отсутствуют | + |
| Задержка роста плода | -/+ | + |
Эклампсия – наиболее тяжелая форма гестоза, свидетельствующая о тяжелых полиорганных и полисистемных нарушениях, которые могут привести к гибели женщины. Характеризуется появлением у беременных, рожениц и родильниц с гестозом генерализованных тонико-клонических судорог с потерей сознания, которые невозможно объяснить другими причинами (например, эпилепсией).
Эклампсическая кома –одно из наиболее тяжелых осложнений эклампсии, летальность при которой достигает 50–70%. В основе патологии – отек мозга, который может быть вазогенным (за счет высокой гипертензии), токсическим (повышение проницаемости сосудов), осмотическим (быстрое системное снижение коллоидно-осмотического давления и осмолярности плазмы крови), реже ишемическим вследствие гипоксии и кровоизлияния в мозг.
ПЭ на фоне хронической АГ диагностируют у беременных с хронической АГ при:
• появлении после 20 недель гестации впервые протеинурии (>0,3 г белка в су-точной моче) или заметного увеличения ранее имевшейся протеинурии;
• резком повышении АД у женщин, у которых до 20 недель беременности АД легко контролировалось;
• появлении признаков полиорганной недостаточности (олигурия, увеличение креатинина, тромбоцитопения, гемолиз, повышение АсАТ, АлАТ) после 20 недель гестации.
Обследование беременных с гестозом включаетклинические исследования (тщательный сбор анамнеза, измерение АД на обеих руках, подсчет пульсового и среднего артериального давления, профиль АД каждые 4 часа, диагностика явных и скрытых отеков, консультация окулиста, исследование глазного дна, консультация терапевта, ЭКГ центральное венозное давление, УЗИ жизненно важных органов матери); лабораторные исследования (анализ крови общ., коагулограмма, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, проба по Нечипоренко, проба Зимницкого, белок в суточном количестве мочи, суточный диурез в динамике, почасовой диурез; при патологии почек – проба Реберга, посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам); диагностику состояния фето-плацентарного комплекса (кардиотокография, ультразвуковое исследование, допплерометрия).
Классификация гестоза. В настоящее время не существует универсальной классификации гестоза. Согласно Российской классификации гестозы классифицируют по клинической форме и степени тяжести.
По клинической форме:
· Чистый – развивается у соматически не отягощенных пациенток.
· Сочетанный – возникает на фоне артериальной гипертензии, заболеваний почек, печени, нейроэндокринной системы и др. Для них характерно раннее начало (24-26 недель беременности), тяжелое течение, преобладание симптомов заболевания, на фоне которого развился гестоз.
· Некласифицированный – отсутствие достаточной информации для диагноза.
По степени тяжести:
· Легкой степени – длительность течения 1-2 недели, требует лечения.
· Средней степени – длительность течения 3-4 недели, необходимо лечение и решение вопроса о возможности пролонгирования беременности.
· Тяжелой степени (прогрессирующий) – длительность течения более 4 недель, требует быстрого и бережного родоразрешения.
· Преэклампсия (наличие неврологической симптоматики) – критическое состояние, требующее проведения неотложных мероприятий с немедленной госпитализацией и родоразрешением.
· Эклампсия:
o Судорожная;
o Бессудорожная (эклампсическая кома).