Ранние гестозы: этиология, патогенез, клиническая картина часто и редко встречающихся форм

Этиология и патогенез.

В настоящее время ранние гестозы считают следствием нарушений взаимоотношений между функцией центральной нервной системы и деятельностью внутренних органов.

Клиническое течение.

Рвота беременных (emesis gravidarum) – наиболее частая форма ранних гестозов. К гестозам относят рвоту, которая повторяется несколько раз в день, сопровождается тошнотой, снижением аппетита, изменением вкусовых и обонятельных ощущений.

Различают три степени тяжести рвоты беременных: легкая, средняя и тяжелая.

Показатель	Степень тяжести рвоты беременных
легкая	средняя	тяжелая
Аппетит	Умеренно снижен	Значительно снижен	Отсутствует
Тошнота	Умеренная	Выраженная	Постоянная, мучительная
Саливация	Умеренная	Выраженная	Густая вязкая слюна
Обморок	Редко	Встречается у 30-40% больных	У 50-60% больных
Частота рвоты (в сутки)	3-5 раз	6-10 раз	11 раз и чаще (до непрерывной)
Частота пульса	80-90	90-100	Свыше 100
Систолическое АД	120-110 мм рт.ст.	110-100 мм рт.ст.	Ниже 100 мм рт.ст.
Удержание пищи	В основном удерживают	Частично удерживают	Не удерживают
Снижение массы тела	1-3 кг (до 5% от исходной массы)	3-5 кг (1 кг в нед., 6-10% от исходной массы)	Более 5 кг (2-3 кг в нед., более 10% исходной массы)
Субфебрилитет	Нет	Наблюдают редко	У 35-80% больных, значительно выражен у 50-60%
Желтушность склер и кожи	Нет	У 2-3% больных	У 20-30% больных
Гипербилирубинемия	Нет	21-40 мкмоль/л	41-60 мкмоль/л
Сухость кожи	+	++	+++
Стул	1 раз в 2-3 дня	1 раз в 3-4 дня	Продолжительные запоры
Диурез	900-800 мл	800-700 мл	Менее 700мл
Ацетонурия	Нет	Периодически у 20-50%	У 70-100%

Слюнотечение (птиализм, гиперсаливация) беременных (ptyalismus gravidarum) может сопутствовать рвоте беременных или встречаться как самостоятельная форма раннего гестоза.

К клиническим проявлениям относят плохое самочувствие, мацерацию кожи вокруг рта и слизистых оболочек губ, нарушение психического состояния женщины (подавленное настроение, бессонница, снижение аппетита).

Диагностика, лечение и профилактика ранних токсикозов.

Диагностика рвоты беременных основывается на совокупности клинических проявлений и результатах лабораторных исследований, включающих:

· строгий подсчет частоты рвоты в сутки;

· оценку общего состояния: жалобы, сухость кожи, пульс, артериальное давление, диурез и т.д.;

· контроль массы тела;

· клинический анализ крови, определение гематокрита, тромбоцитов;

· биохимический анализ крови: общий белок и его фракции, билирубин, мочевина, креатинин, печеночные ферменты, электролиты (калий, натрий, хлор);

· коагулограмму;

· анализ мочи общий;

· исследование мочи на ацетон;

· контроль кислотно-основного состояния и газов крови;

· ЭКГ.

Лечение.

Лечение больных рвотой беременных должно быть комплексным и дифференцированным, воздействующим на различные стороны патогенеза заболевания и предусматривающим:

· нормализацию нарушений соотношения между процессами возбуждения и торможения в ЦНС;

· устранение гиповолемии и нарушений реологических свойств крови;

· борьбу с ацидозом, интоксикацией, обезвоживанием организма;

· коррекцию нарушений водно-электролитного обмена, обмена веществ, дефицита витаминов и микроэлементов;

· улучшение маточно-плацентарного кровообращения;

· лечение сопутствующих заболеваний.

Лечение легких форм раннего гестоза осуществляется в амбулаторных условиях под контролем динамики массы тела и анализов мочи на ацетон. Рвота средней и тяжелой степени требует госпитализации беременной в стационар для тщательного обследования и лечения. Основным правилом медикаментозной терапии при тяжелой и средней степени тяжести рвоты является парентеральный метод введения лекарственных препаратов в течение 5-7 дней (до достижения стойкого эффекта).

Комплексную терапию продолжают до стойкого прекращения рвоты, нормализации общего состояния, постепенного нарастания массы тела. Выписка осуществляется через 5-7 дней после прекращения рвоты.

Лечение слюнотечения такое же, как и рвоты беременных: изоляция, полный покой, успокоительные и снотворные средства при бессонице. Рекомендуют полоскание полости рта настоем шалфея, ромашки, коры дуба, 1% раствором ментола и другими вяжущими средствами, смазывание кожи вокруг рта цинковой пастой, защитными кремами.

Показаниями для прерывания беременности являются:

· непрекращающаяся рвота;

· нарастающее обезвоживание организма;

· прогрессирующее снижение массы тела;

· стойкая ацетонурия в течение 3-4 дней;

· выраженная тахикардия;

· нарушение функций нервной системы (адинамия, апатия, бред, эйфория);

· гипербилирубинемия до 40-80 мкмоль/л (гипербилирубинемия 100 мкмоль/л – критическая);

· нарастающая желтуха.

Основой профилактики ранних гестозов являются оздоровление жен-щин с хроническими экстрагенитальными заболеваниями до наступления беременности, обеспечение психоэмоционального покоя беременной, уменьшение влияния неблагоприятных факторов окружающей среды.

Редкие формы гестозов.

Дерматозы беременных – это группа заболеваний кожи, которые возникают во время беременности и исчезают после ее окончания. Наиболее частой формой дерматозов является зуд беременных (pruritus gravidarum), реже встречаются экзема, экзантема, эритема, крапивница, герпетические высыпания.

Лечение должно быть комплексным: психотропные, седативные, десенсибилизирующие средства, витамины группы В, ультрафиолетовое облучение, препараты урсодезоксихолевой кислоты.

Желтуха беременных (icterus gravidarum) или холестатический гепатоз беременных может развиться в любом сроке беременности, однако чаще отмечается в третьем триместре гестации. Характеризуется нарушением функции печени, желтушной окраской кожи и слизистых оболочек вследствие гипербилирубиемии, распространенным зудом, предшествующим желтухе, обусловленным повышенным уровнем желчных кислот в крови.

Лечение симптоматическое. Назначаются:

· печеночная диета (стол №5);

· средства, устраняющие холестаз;

· препараты уродезоксихоливой кислоты;

· энтеросорбенты;

· желчегонные средства;

· гепатопротекторы.

При нарастании клинических проявлений заболевания, ухудшении состояния плода, при наличии сочетанной акушерской патологии показано досрочное прерывание беременности.

Желтая дистрофия печени (dystrophia hepatis flava) или острый жировой гепатоз беременных встречается редко, возникает чаще при первой беременности, между 32 и 38-й неделями беременности. Материнская и перинатальная смертность при клинически выявляемой форме заболевания достигают соответственно 70 и 90%.

Клиника. Острый жировой гепатоз беременных проявляется тяжелой печеночно-клеточной недостаточностью, поражением почек и геморрагическим синдромом, обусловленным диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови и. В 20-40% случаев данная патология начинается так же, как и поздний гестоз, с периферических отеков, артериальной гипертензии и протеинурии.

Лечение проводится в отделении (палате) интенсивной терапии и реанимации и включает:

· ИВЛ, кислородотерапию;

· экстренное родоразрешение;

· комплексную инфузионную терапию;

· гепатопротекторы, антиоксиданты, мембраностабилизаторы;

· ингибиторы протеаз;

· методы экстракорпоральной детоксикации.

Бронхиальная астма беременных (asthma bronchiale gravidarum) встречается очень редко. Причиной ее возникновения является гипофункция паращитовидных желез и нарушение кальциевого обмена.

Лечение: препараты кальция, витамины группы В, седативные средства.

Тетания (хорея) беременных (tetania gravidarum) возникает при снижении или выпадении функции паращитовидных желез. Клинически заболевание проявляется судорогами мышц верхних ("рука акушера") или нижних ("нога балерины") конечностей, лица ("рыбий рот" или «картина тризма»), туловища и очень редко – гортани и желудка.

Лечение проводят в стационаре совместно с терапевтом. Приме-няют паратиреоидин, препараты кальция, витамины группы В, токоферола ацетат, витамин D2.

Остеомаляция беременных (osteomalacia gravidarum) встречается крайне редко и характеризуется декальцинацией костей, их размягчением вследствие нарушения фосфорно-кальциевого обмена. Чаще поражаются кости таза и позвоночника. В выраженной форме встречается редко, чаще наблюдается стертая форма – симфизиопатия.

Лечение включает назначение препаратов кальция, витамина D (кальциферол), витамина Е, рыбьего жира, прогестерона, ультрафиолетового облучения.