Современное течение ботулизма.

Проведены исследования 48 больных ботулизмом, поступивших в инфекционную клинику СОГМА в течение 5 последних лет (2005-09 гг.).

Анализ клинической картины у 48 больных за 5 лет позволил констатировать, что на современном этапе ботулизм сохраняет свои клинические признаки. Однако течение заболевания отличает ряд особенностей:

1. начальные проявления болезни до диспептическому типу отмечены у 78% больных в отличие от ботулизма прежних лет (46,6%).

2. офтальмоплегический синдром развивался параллельно с диспептическим в более ранние сроки (соответственно 20,7%-62,5%).

3. у 4,5% больных выявлены нами нарушения цветоощущения (видение предметов лишь в желтом цвете, а у двух - в черном изображении), что имеет значимую диагностическую ценность

4. чаще в сравнении с прошлыми годами фактором передачи ботулизма явилась черемша домашнего консервирования (продукт был собран в Моздокском, Пригородном и Алагирском районах, где почва наиболее обсеменена спорами ботулизма типа В).

5. сроки пребывания на больничной койке сократились и развитие стадии реконвалесценции отмечено в более раннем периоде

6. этиотропная терапия в отличие от прошлых лет проводится антибиотиками фторхинолоновой группы (учитывалась их пролонгация и отсутствие резистентных штаммов)

7. специфическая терапия ботулизма проводится нами однократно с увеличением дозы противоботулинической сыворотки типа В до 20 тыс. МЕ в/в капельно по Безредко, а типов А и В по 10 тыс. МЕ.

Превентивная терапия лицам, употребившим инфицированный продукт, проводится введением противоботулинической сыворотки типов А, В,Е по 5 тыс. МЕ в/м однократно, при наблюдении за ними в продолжении 10-14 суток.

IX.Содержание некоторых микроэлементов (магния, железа, меди) в крови больных ботулизмом.

Изучению микроэлементного состава у здоровых и больных посвящены работы А. И. Кортева 1983, Б. И. Отараевой 2008, Hattori 1986, Вебер 1993.

Установлено, что микроэлементы оказывают разностороннее влияние на организм человека (регулируют тканевой обмен, стимулируют кроветворение, участвуют в процессах роста, активируют иммунобиологические процессы).

Так, биотик магний выполняет важную физиологическую роль: ионы двухвалентного магния активизируют ферменты, катализирующие внутримолекулярный перенос водорода и фосфора (Диксон, Уэпп 1989), способствуют десенсибилизации организма при аллергических состояниях. Ионы магния участвуют в иммунобиологических реакциях организма, оказывают сосудорасширяющее и гипотензивное действие. Железо оказывает действие на окислительно-восстановительные процессы, влияет на кроветворение, процессы роста и старения. Выяснено, что биологическая активность железа повышается в присутствии меди, а недостаток последнего приводит к нарушению утилизации гемоглобина.

При некоторых инфекционных заболеваниях уровень железа в крови повышается (при всех формах вирусных гепатитов – Casirola, Petromo, 1988; В. П. Осипов 1990). Динамика содержания магния, железа и меди при ботулизме не изучена.

Медь является своеобразным катализатором железа и усиливает переход неорганического железа в органическое, способствуя синтезу гемоглобина. Она активирует клеточное дыхание, при этом происходит увеличение кислородной емкости крови (В. Я. Шустов, 1967)

И. К. Мусабаев (1980) при исследовании меди в крови при инфекционных заболеваниях пришел к заключению, что высокий уровень ее в крови является свидетельством мобилизации защитных реакций организма для обезвреживания токсинов. Повышает невосприимчивость организма к инфекциям (И. А. Отараев, З. М. Туккаева, Б. И. Отараева,1980).

Динамика содержания наиболее жизненно важных указанных микроэлементов нами была исследована у здоровых лиц и у больных ботулизмом. При этом выявлено их количество в эритроцитарной массе: магния 538,7 + 26,4 (484,8 + 592,5); меди 4,07+ 0,2 (3,54 + 4,59); железа 92,5 + 21,4 (848,7 + 936,4).

В плазме крови эти показатели составили: магния 313,8 + 15,7; меди 29,4 + 2,4; железа 9,9 + 1,1.

Анализ проведенных исследований выявил содержание указанных микроэлементов в эритромассе и плазме и плазме крови здоровых лиц г. Владикавказа в пределах нормы.

Количество микроэлементов в крови больных ботулизмом до лечения изучено у 45 больных. Содержания в эритроцитарной массе: магния 424,8 + 17,36 (391,8 + 457,8); меди 6,2 + 0,5 (5,2 + 7,1); железа 817 + 68 (684 + 950), а в плазме крови: магния 260 + 13,3; меди 5,0 + 0,3; железа 26,6 + 1,24.

Из приведенных данных выявлено снижение уровня магния и меди; содержание железа практически не изменено.

После проведенной комплексной терапии противоботулинической сывороткой по схеме: первый день по 10 тыс. МЕ типов А и Е в/в капельно, а типа В – 20 тыс. МЕ по Безредко и патогенетического лечения, содержание указанных микроэлементов было изучено у 35 больных. Количественное соотношение их изменилось. После лечения содержание микроэлементов оказалось в следующих эквивалентах: магния 49,1 + 22,6; меди 4,6 + 0,34; железа 829 + 7,9.

Следовательно, количество магния в крови повысилось на 15,5%, а меди и железа остается сниженным на 25,8% и 13%, соответственно.

Таким образом, до проводимой терапии явления интоксикации при ботулизме на сенсибилизированном фоне приводят к снижению ионов магния, участвующего в процессе десенсибилизации. Однако, после лечения имеется тенденция к его повышению. Содержание меди в начале болезни повышается заметно при тяжести состояния. Статистически достоверное увеличение уровня меди в эритромассе в начале болезни – свидетельство защитной мобилизации ее тканевых депо для нейтрализации токсинов. После же лечения эти показатели нормализовались. Данные по содержанию железа практически на уровне одинаковых показателей, т. е. снижены.

Осложнения.

При ботулизме типичны осложнения в виде аспирационной пневмонии, гнойных трахеобронхитов, ателектазов вследствие уменьшения у больных объема внешнего дыхания. Дыхательные расстройства могут развиться при любой клинической стадии болезни, как и ларингиты, циститы, пиелиты, пиелонефриты, а также имеет значение активация хронических воспалительных процессов. Об этом свидетельствует повышение температуры тела, лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Диагноз рентгенологически подтверждается бронхоскопией, лабораторными методами диагностики.

В начальной стадии осложнений отмечаются одышка, учащение дыхания, двигательное беспокойство, паралич диафрагмы, надгортанника, или скопление густой слизи с нарушением проводимости кислорода в верхние дыхательные пути. Специфическими осложнениями могут быть и миозиты, которые развиваются у 50% больных тяжелыми формами болезни: возможны развития сильных болей в мышцах, чаще плечевых и икроножных, усиливающихся при пальпации и движении. Часты при развитии пневмонических нарушений и сердечно-сосудистая недостаточность, в генезе которой - нарушение микроциркуляции в миокарде гипоксического характера.

В результате патогенного действия ботулотоксина на иммунную систему организма, опасны осложнения, обусловленные инвазивными методами лечения, как трахеостомия, интубация, искусственная вентиляция легких, катетеризация мочевого пузыря, в результате присоединения вторичной бактериальной флоры, возможно ассоциированной (Шувалова Е. П., Белозеров Е. С., Беляева Т. В., Змушко Е. И., 2001), которые наблюдаются у всех больных с тяжелым течением ботулизма. В развитии этой группы осложнений наибольшее значение имеют два фактора: 1) нарушение моторно – эвакуационных процессов в организме больного, таких как нарушение дренажной функции бронхов, ослабление или полное отсутствие перистальтики ЖКТ, нарушения уродинамики; 2) снижение абсолютного количества различных субпопуляций лимфоцитов и их функциональной активности (при этом развивается острый иммунодефицитный синдром).

Ятрогенные осложнения связаны с большим объемом лекарственной терапии. Частым осложнением является сывороточная болезнь, развивающаяся в результате введения гетерологичной противоботулинической сыворотки, чаще в периоде угасания неврологических симптомов ботулизма.

Возможно развитие так называемого «ботулинического миозита» с болезненными проявлениями икроножных мышц. Группа осложнений: (гипергликемия, гипофосфатемия (вызывает слабость дыхательной мускулатуры, гемолиз и уменьшение диссоциации оксигемоглобина в тканях), жировая дистрофия печени, задержка в организме СО₂, электролитный дисбаланс (гипонатриемия, гипокальциемия), атония кишечника, бескаменный холецистит)-обусловлена назначением парентерального питания больным с паралитической кишечной непроходимостью (Н. Д. Ющук, Ю. Я. Венгеров 2007).

Лабораторная диагностика.

Для бактериологического анализа берут рвотные массы, промывные воды желудка, кал, кровь и остатки подозрительных пищевых продуктов. Посев материала производится на различные питательные среды: мясные, казеиновые и другие. Возбудители ботулизма - строгие анаэробы, растут при температуре 25-37 ºС и рН среды 7,2-7,4. На глюкозо-кровяном агаре микробы образуют неправильной формы колонии с нитевидными отростками. В агаре столбиком колонии напоминают комочки ваты, иногда имеют вид чечевичных зерен. На кровяном агаре в чашках Петри вырастают колонии в виде росинок с блестящей поверхностью, ровными или изрезанными краями (R-форма). На печеночном бульоне рост идет с образованием мути и последующим выпадением осадка, при этом бульон просветляется. Молодые культуры окрашиваются грамположительно.

Изучают свойства выделенной культуры: морфологию, подвижность, ферментативные особенности. Используются реакции нейтрализации ботулотоксинов антитоксическими сыворотками с биопробой на белых мышах. Менее информативны реакции непрямой гемагглютинации, преципитации в геле, энзиммеченых антител.

Обычно производимые исследования, в том числе цереб­роспинальной жидкости, не помогают в постановке диагноза, так как практически никаких изменений не выявляют.

Абсолютным подтверждением диагноза является обнаруже­ние ботулинического токсина в сыворотке крови больного с по­мощью биопробы на белых мышах с реакцией нейтрализации антитоксическими сыворотками. Ботулотоксин и его тип могут быть определены в течение 8 ч. В связи с возможностью получе­ния отрицательного результата, одновременно производят выде­ление С. botulinum и его токсина из рвотных масс или промыв­ных вод желудка, испражнений больного, пищевых продуктов, подозреваемых как источник отравления, и отделяемого из раны при раневом ботулизме, что также подтверждает диагноз. Наличие в употреблявшейся пище возбудителя без токсина не являет­ся достаточным основанием - для постановки диагноза (Ю.В.Лобзин,2001).

Успех лабораторного подтверждения заболевания зависит от правильности взятия материала для исследования, условий его хранения и транспортировки. Берется он по возможности рань­ше, до введения антитоксической сыворотки, в стерильные, гер­метичные емкости: 15-30 мл крови из вены, 50-100 мл рвотных масс или промывных вод, 25-50 г испражнений. Промывные воды желудка для исследования не должны содержать натрия гидрокарбонат, инактивирующе действующий на токсин. До от­правки в лабораторию взятый материал хранят в холоде, так как при комнатной температуре ботулинический токсин частично разрушается.

Исследованиям на определение токсина и выделения возбудителя подлежит секционный материал, а в случаях раневого ботулизма отделяемое из раны, кусочки отторгающейся омертвевшей ткани, тампоны из раны. Ботулизм младенцев подтверждают определением в их крови ботулотоксинов и возбудителей в испражнениях.

Современные перспективные методы основаны на индикации в ИФА, РИА или ПЦР.

Дифференциальный диагноз.

При проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать признаки, исключающие ботулизм. К ним относится менингиальная симптоматика, патологические изменения цереброспинальной жидкости, центральные (спастические) параличи, нарушение чувствительности сознания, судороги, психические расстройства и кроме того, синдром общей инфекционной интоксикации при развитой картине неврологических расстройств.

Проводить дифференциаль­ную диагностику ботулизма следует с пищевой токсикоинфекцией, полиомиелитом (бульбарная форма), энцефалитами, отравлением ат­ропином (передозировка), отравлением грибным ядом.

Сходные признаки ботулизма и пищевой токсикоинфекции - симптомы начального периода болезней. Так, при ботулизме имеют мес­то гастроинтестинальные признаки и симптомы общей интоксикации. Клиника пищевой токсикоинфекции проявляется симптомами пора­жения дигестивной системы (гастрит, гастроэнтерит) и явлениями общей интоксикации. Общим для этих заболеваний является указание в эпидемиологическом анамнезе на употребление пищевых продук­тов. Для пищевой интоксикации характерен короткий инкубационный период от 30 мин, до 12 часов. Начало заболевания острое с тошноты, многократной рвоты. Одновременно со рвотой или несколько позже начинается понос. Стул жидкий, водянистый, от 2-3 раз до 15 раз в сутки, без патологических примесей. Многократная рвота и частый водянистый стул приводят к той или иной степени обезвоживания ор­ганизма. Последние признаки для ботулизма не характерны. В то же время при пищевой токсикоинфекции не бывает офтальмоплегического синдрома, нарушения акта глотания.

Ботулизм необходимо дифференцировать с гастроинтестинальной формой сальмонеллеза. Инкубационный период в среднем 12-24 часа. Наиболее часто протекает в виде гастроэнтерита. Начало ост­рое с тошноты, рвоты и поноса. Отмечается болезненность в животе (сальмонеллезный треугольник-эпигастральная область, вокруг пупка и илеоцекальная область). Стул жидкий, пенистый, зеленого цвета, со зловонным запахом. Одновременно с гастроинтестинальными призна­ками развиваются симптомы общей интоксикации. Признаки пораже­ния бульбарного отдела центральной нервной системы отсутствуют.

Полиомиелит - острая вирусная антропонозная инфекция, харак­теризующаяся поражением нервной системы и кишечника. Инкуба­ционный период от 2 до 35 дней. Различают две основные формы: непаралитическую и паралитическую. В зависимости от преимущественной локализации поражений нервной системы паралитический полиомиелит делят на спинальную, понтинную, энцефалитическую и смешанные формы. В начальном периоде болезни характерными при­знаками являются: повышение температуры, недомогание, вялость, головная боль, катаральные явления со стороны верхних дыхатель­ных путей. В паралитическую стадию болезни состояние больного ухудшается, появляется повторная рвота, головная боль усиливается, сознание затемняется, развивается бред, тонические или клонические судороги. У больных отмечается гиперестезия, болезненность по ходу нервных стволов и корешков, при надавливании на позвоночник, ги­потония мышц. Параличи возникают внезапно, преимущественно при снижении температуры. Они развиваются быстро — в течение несколь­ких часов. Параличи при полиомиелите периферические, обусловлен­ные поражением передних рогов спинного мозга. Эти параличи вялые, с понижением тонуса мышц, ограничением и отсутствием движений и сухожильных рефлексов. Могут исчезать и кожные рефлексы. Угро­жающее состояние развивается при поражении продолговатого мозга. Наиболее опасные осложнения наступают при бульбарных поражени­ях нарушения глотания, речи и дыхания.

Проводя дифференциальную диагностику между ботулизмом и энцефалитом, необходимо помнить, что последний начинается пос­тепенно с продромальных симптомов в виде недомогания, головной боли. Лихорадка имеет неправильный или ремиттирующий характер. Отмечается поражения 3-ей пары черепномозговых нервов, соответс­твенно развиваются глазодвигательные нарушения. Могут развивать­ся расстройства чувствительности, слуховая и зрительная гипересте­зия, иногда галлюцинации, спутанность сознания. При ботулизме нарушения сознания нет.

Вследствие того, что в преобладающем большинстве случаев факторами передачи при ботулизме являются маринованные грибы, необходимо дифференцировать заболевание с острым отравлением несъедобными грибами, особенно теми, которые вызывают атропиновый эффект. Клиника отравления бледной поганкой крайне тяже­лая. Первые признаки отравления выявляются через 10-12 часов и позже. У больных возникают сильные боли в животе, неукротимая рвота, частый мучительный понос. Конечности становятся холодны­ми. В результате рвоты и поноса развивается обезвоживание организ­ма, деминерализация и как следствие-жажда, олигоанурия, судороги. Имеет место поражение печени, даже в тяжелых случаях сознание со­хранено. Отравление мухоморами вызывается содержащимися в них мускарином и микроатропином. Признаки отравления развиваются через 30 минут- 2 часа после приема грибов в пищу. Характерными признаками отравления являются усиленное потоотделение, слюно­течение, слезотечение, тошнота, рвота, боль в животе, понос. Зрачки суживаются. Иногда отмечаются галлюцинации, сменяющиеся кома­тозным состоянием.

Для дифференциальной диагностики с миастеническим синдромом используют пробы с ацетилхолинэстеразными препаратами (прозерин), которые при ботулизме не оказывают терапевтического эффекта. Парезы или параличи при ботулизме всегда двусторонние. Проводя дифференциальную диагностику с дифтерийной полиневропатией, следует учитывать предшествовавшие неврологическим расстройствам лихорадку и дифтеритическое поражение ротоглотки (синдром ангины) и нередкие тяжелые поражения миокарда, сроки развития полиневропатии, которая наблюдается после 40 дня болезни.

При энцефалопатии Вернике (неврологическая симптоматика у лиц, злоупотребляющих алкоголем на фоне длительного запоя) в отличие от ботулизма на фоне терапии тиамином и другими витаминами группы В очаговая симптоматика за несколько дней регрессирует.

Периодически паралич (гипокалиемический, гиперкалиемический, тиреотоксический) большинство пациентов наследует как аутосомно-доминантную патологию. Симптомы его проявляются до 25 лет, атаки возникают после отдыха или сна, сознание ясное (трудности в диагностике могут возникнуть при дебюте заболевания и в тех случаях, если в патологический процесс вовлекается глазодвигательная, бульбарная и дыхательная мускулатура). Отличительный признак – поражение мускулатуры конечностей превалирует над поражением дыхательных мышц.

При отравлении метанолом, формальдегидом и муравьиной кислотой наблюдаются сходные с ботулизмом симптомы: тошнота, рвота, дыхательная недостаточность, нарушение зрения, мидриаз, отсутствие фотореакции. Отличия: характерны головокружения, угнетения сознания, часто наступает слепота, выраженный метаболический ацидоз, дыхательная недостаточность в следствие нарушения потребления кислорода тканями, т.е. гипервентиляция в отличие от ботулизма, где отмечается гиповентиляция.

Лечение.

Лечение больных ботулизмом во всех случаях должно быть неотложным, а наблюдения за ними постоянны и непрерывны с готовностью к немедленной дыхательной реанимации (Ю.В.Лобзин, 2005). Все больные подлежат безотлагательной госпитализации в инфекционные ста­ционары. В случаях угрозы развития острой дыхательной недостаточ­ности ( афагия, афония , дыхательный дискомфорт, паралич основ­ных дыхательных мышц) они переводятся или направляются сразу в ОРИТ. При выраженном паралитическом синдроме эвакуация боль­ных осуществляется реанимационной бригадой.

Режим больных в остром периоде болезни постельный с расши­рением двигательной активности по мере обратного развития пара­литического синдрома. Особую активность приобретает профилакти­ка госпитальной инфекции, в частности, поражений респираторного тракта (гипостатических пневмоний, ателектазов, гнойных трахеобронхитов и др.) в связи с тяжелым течением болезни, специфическим угнетением ботулотоксинами фагоцитарной активности лейкоцитов. С этой целью необходимы регулярные туалет полости рта, переме­на положения тела, вибромассаж грудной клетки,соблюдение санитарно-гигие­нического и противоэпидемического (в отношении нозокомиальных инфекций) режима. В периоде реконвалесценции существенная роль в восстановлении двигательной активности и трудоспособности при­надлежит лечебной гимнастике.

Диета больных ботулизмом определяется наличием и степенью тяжести расстройств глотания и парезами желудочно-кишечного тракта. Она должна быть высококалорийной, разнообразной и лег­коусвояемой. При частичном нарушении глотания пища подается в жидком виде. В случаях афагии питание больных осуществляется че­рез назогастральный зонд. Перед его введением проводится отсасыва­ние слюны, слизи или другого содержимого из рото- и носоглотки. У больных, находящихся на ИВЛ, герметизирующая манжета на момент введения зонда должна быть распущена. Смену резинового назогастрального зонда проводят через 2-3 дня. Мягкий пластиковый (полиуретановый) питающий можно оставить на более длительное время. Перед началом кормления каждый раз проводят контрольную аспи­рацию содержимого желудка. Если оно превышает 50 мл, желудок промывают. При составлении программы нутритивной поддержки исходят из необходимых энергетических потребностей пациента (25-30 ккал/кг), обеспечения пластическим материалом, коррекции вод­но-электролитного баланса. Диеты индивидуального приготовления из натуральных продуктов, содержащие цельные белки, углеводы и жиры, или общие блюда больничного рациона подвергают экстракор­поральной обработке. В остром периоде предпочтение отдают про­мышленным питательным смесям (энпитам) на основе натуральных продуктов. В качестве альтернативы временно могут применяться детские питательные смеси. При восстановлении функции глотания кормление больных с переходом на обычные диеты должно быть ос­торожным, исключающим аспирацию в дыхательные пути. Терапия больных ботулизмом во всех случаях является неотложной. Приори­тет отдается патогенетическим средствам, направленным на специфи­ческую и неспецифическую дезинтоксикации.

Специфическая дезинтоксикация состоит во введении противоботулинической антитоксической сыворотки. Используются гетеро-логичные (лошадиные) антитоксические моновалентные сыворотки, одна лечебная доза которых составляет по 10 тыс ME антитоксинов типов А и Е, 20 тыс. ME- типа В. Сыворотки ти­пов С и F в комплесты не включены из-за ограниченной потребности в них. До установления типа токсина вводят смесь моновалентных ан­титоксических сывороток типов А,В и Е по 1 лечебной дозе в случаях легкого или среднетяжелого течения болезни и по 2 лечебные дозы больным с тяжелой клинической картиной заболевания. Сыворот­ку подогревают до температуры 37,5°С, вводят внутримышечно или внутривенно, в зависимости от тяжести заболевания. Если тип токси­на, вызвавшего заболевание, известен, то вводят соответствующую моновалентную антитоксическую сыворотку. От повторных введений сыворотки рекомендуется воздержаться. Однако, при среднетяжелом и тяжелом течении болезни, с учетом возможного неполного удале­ния токсина из желудочно-кишечного тракта и его дополнительного поступления в кровь, допускается повторное введение антитоксичес­кой сыворотки через 6-8 часов. Критерием эффективности серотера­пии является прекращение нарастания неврологической симптомати­ки и/или ее обратное развитие. Сыворотку вводить дольше 1 дня не рекомендуется.

Перед первым введением сывороток проводят внутрикожную про­бу к гетерологическому (лошадиному) белку. С этой целью вначале внутрикожно вводят 0,1 мл разведенной 1:100 лошадиной сыворотки. При отсутствии аллергической реакции, отрицательной внутрикожной пробе (диаметр папулы не превышает 0,9 см, а гиперемия огра­ничена) через 20 мин подкожно вводят 0,1 мл неразведенной противоботулинической сыворотки. При отсутствии реакции через 30 мин вводят всю назначенную лечебную дозу.

При внутрикожной пробе сыворотку применяют по жизненным показаниям (тяжелое течение болезни, нарастание неврологической симптоматики) после десенсибилизации путем подкожного введения разведенной лошадиной сыворотки с интервалами в 20 мин в дозах 0,5-2,0-5,0 мл. Введение лечебной дозы антитоксической сыворот­ки целесообразно сочетать с применением десенсибилизирующих средств (глюкокортикостероиды, антигистаминные препараты) с го­товностью к немедленным реанимационным мероприятиям в случае развития анафилактического шока.

Перспективными средствами специфической антитоксической те­рапии ботулизма являются нативная лечебная гомологичная плазма по 250 мл 1-2 раза в сутки, по 1000-10250 ME для типов А и Е и 1000-5250 ME для типа С на курс (1) или человеческий противоботулини-ческий иммуноглобулин.

Неспецифическая дезинтоксикация проводится немедленно с момента предположения у больного заболевания ботулизмом, начи­ная с догоспитального этапа. Целью ее является удаление токсинов из желудочно-кишечного тракта, связывание и выведение токсинов, циркулирующих в крови.

Всем больным, независимо от сроков заболевания, показано про­мывание желудка. Его проводят сначала кипяченной водой, чтобы получить материал для идентификации токсина, а затем 2-5% рас­твором натрия гидрокарбоната, нейтрализующего ботулотоксины. Для промывания желудка предпочтительнее использование толстого зонда, а если глотание нарушено, то применяют тонкий желудочный или назогастральный зонды. Если глотание не нарушено и сохранены механизмы рвотного рефлекса, то эвакуация содержимого желудка и его промывание достигаются вызыванием рвоты механическим спо­собом, а заканчивается введением энтеросорбентов.

Гастроинтестинальная энтеросорбция - предполагает связыва­ние и выведение ботулотоксинов из желудочно-кишечного тракта. С этой целью используют активированные угли медицинского назна­чения (карболен, СКТ-П, СКН-П, карбактин, ваулен и др.), пористые полимеры растительного происхождения (микрокристаллическая целлюлоза, полифепан и др.), синтетические полимеры (энтеродез, энтеросорб). Сорбенты принимают после промывания желудка нато­щак. В случае выраженного пареза желудочно- кишечного тракта и его частичной динамической непроходимости целесообразно фрак­ционное выведение сорбента через назогастральный зонд. Процедура осуществляется в промежутках между кормлениями, во избежание синдрома обкрадывания. Показаны высокие очистительные клизмы с 2% раствором натрия гидрокарбоната.

Инфузионно-дезинтоксикационная терапия проводится всем больным. Для этого используются гемодез (по 400 мл в сутки, но не более 4 дней), лактасол, полиионные энергетические растворы глю­козы, квартасоль и другие инфузионные средства с одновременной стимуляцией диуреза. Общее количество инфузионных средств не должно превышать суточных потерь больным воды. Программа ин-фузионной терапии составляется с учетом необходимости дезинтоксикации, коррекции водно-электролитного баланса, КОС и паренте­рального питания.

Всем больным показан комплекс витаминов, особенно В и С, кото­рые вводятся парентерально. Целесообразны средства метаболичес­кой поддержки: глюкозо-калий-магневые поляризационные смеси, рибоксин, АТФ, эссенциале. По показаниям назначают сердечные средства. Глюкокортикостероиды прямого терапевтического воздейс­твия при ботулинической интоксикации не оказывают. Их использо­вание оправдано лишь в качестве пульс-терапии, предупреждающей нежелательные реакции на введение противоботулинических сыво­роток, т.е. в начале лечения. В более поздние сроки глюкокортикос­тероиды могут применяться в качестве одного из ключевых средств лечения сывороточной болезни.

Применение препаратов, влияющих на нервно-мышечную прово­димость при ботулизме неэффективно. Оно возможно лишь в качестве дополнительных средств на фоне специфической и неспецифической дезинтоксикации. Может быть использован гуанидингидрохлорид по 15-35 мг/(кг сут). Антихолинэстеразные препараты, в частности прозерин, в остром периоде эффекта не дают.Их назначение допустимо во время ранней реконвалесценции, особенно в случаях упорной ато­нии кишечника.

Оксигенотерапия. Вентиляционная дыхательная недостаточность, сложный характер гипоксии у больных ботулизмом предпола­гают широкое применение оксигенотерапии. Наиболее целесообразен метод оксигенобаротерапии (ОБТ). При легких формах заболевания рекомендуется проведение 1-2 сеансов и более ОБТ, в случаях среднетяжелого течения- до 3-4 сеансов и более. Эффективность ок­сигенотерапии в значительной степени определяется более ранним применением. Перед ее началом следует обеспечить безопасность самого сеанса лечения, предупреждение осложнений, обусловленных нарушением воздухопроходимости дыхательных путей. В случаях тя­желого течения болезни решается вопрос об искусственной вентиля­ции легких.

Этиотропная терапия больных ботулизмом имеет второстепенное значение, учитывая особенности патогенеза заболевания как отравле­ния бактериальными токсинами. Для подавления жизнедеятельности возбудителей ботулизма в желудочно-кишечном тракте показано на­значение фторхинолонов (ципролет, норилет, таривид и др.) 8-10 дней. При непереносимости их или противопоказаниях используют антиби­отики пенициллинового ряда (ампициллин внутрь по 1,0 г четыре раза в сутки). В связи с нарушениями глотания препараты назначают в виде растворенных в воде порошков, вводят через зонд. Одновременно целе­сообразно применение препаратов, препятствующих развитию дисбактериоза (бификол, бифидумбактерин, линекс и др.).

При раневом ботулизме, кроме антитоксической терапии, ре­шающее значение имеет вскрытие, очищение и дренирование очага анаэробной инфекции. Назначают парентерально массивные дозы пе­нициллина (до 12 млн ЕД в сутки). Мероприятия по удалению ботулотоксинов из желудочно-кишечного тракта не проводятся.

При ботулизме младенцев отношение к этиотропной терапии не­однозначно. Введение антибиотиков парентерально не обеспечивает должной подавляющей возбудителя концентрации в просвете кишеч­ника, а назначение внутрь создает угрозу дисбактериоза. Рекоменду­ется назначение пенициллина в соответствующих возрасту и массе тела ребенка дозах.

Интенсивная терапия больных ботулизмом состоит в искусственной вентиляции легких в связи с угрозой или развитием острой дыхательной не­достаточности. При нарушениях проходимости верхних дыхательных путей и функциональной состоятельности основных дыхательных мышц эффек­тивна назотрахеальная интубация со сменой трубки через 3-5 дней.

Показаниями к переводу больных в отделения реанимации и ин­тенсивной терапии являются тяжелое или среднетяжелое с нарастани­ем неврологической симптоматики течения болезни, афония, афагия, дыхательный дискомфорт, клинико-лабораторные и функциональные показатели несостоятельности внешнего дыхания. Решающее значе­ние для прогноза имеет своевременный перевод больного на ИВЛ, так как в случаях апноэ очень быстро развиваются необратимые гипоксические изменения в коре головного мозга. Интубации больных предпочтительнее трахеостомии, что облегчает проведение текущей санации трахеобронхиального дерева. Проводится постоянный бакте­риологический контроль дыхательных путей с определением чувстви­тельности выделенной микрофлоры к антибиотикам. Эмпирическая этиотропная терапия в случаях присоединения или для профилактики госпитальной инфекции состоит в применении цефалоспоринов 3 по­коления в сочетании с аминогликозидами. При подозрении на стафи­лококковую инфекцию назначают ванкомицин, на синегнойную ин­фекцию - тикарциллин/клавуланат с аминогликозидами.

При проведении интенсивной терапии больных ботулизмом жиз­ненно важное значение имеют лечебные мероприятия, связанные с осложнениями. В качестве примера приводим выписку из истории болезни.

Клинический пример

С-на В.В., 41 год, заболела через сутки после употребления гри­бов домашнего приготовления, когда появились расстройства зрения, глотания, охриплость, мышечная слабость. На следующий день- птоз, афония, афагия, тетраплегия, в связи с чем больная была переведена на ИВЛ. Повторные введения поливалентной противоботулинической сыворотки оказались неэффективными. Слабые движения сохраня­лись только в пальцах кистей, посредством которых осуществлялся контакт по схеме «да»- «нет» . В сыворотке крови идентифицирован ботулотоксин В.

Больная находилась на ИВЛ 38 дней с постепенным переводом на самостоятельное дыхание еще в течение 5 дней. Через трахеостомическую трубку проводилась ежедневная санация трахеобронхиального дерева. Питание осуществлялось через назогастральный зонд. В период пребывания на ИВЛ отмечались 3 лихорадочные волны, обус­ловленные гнойным трахеобронхитом, левосторонней нижнедолевой пневмонией, сывороточной болезнью. Сывороточная болезнь возник­ла на 19-е сутки, на фоне применения преднизолона, в дебюте сопро­вождалась острой сердечно-сосудистой недостаточностью, отеком легких. Для лечения госпитальной инфекции применялись ампиокс, цефазолин, линкомицин, гентамицин.

В клинике инфекционных болезней СОГМА в продолжении двух десятилетий проводится апроби­рованная нами схема лечения. Лечебные мероприятия начинаются в приемном покое с постановки внутрикожной пробы на чувствитель­ность к гетерогенным сывороткам. Разведенная в 100 раз сыворотка в дозе 0,1 мл вводится внутрикожно в область предплечья. Результат пробы с аллергеном читается через 20-30 минут. В этот интервал вре­мени проводится промывание желудка (беззондовое или с примене­нием желудочного зонда) и кишечника. С целью стимуляции мото­рики кишечника в желудок вводится 100 мл 30% р-ра сернокислой магнезии. Внутрикожная проба считается отрицательной, если диа­метр папулы не превышает 0,9 мм. Вторая проба ставится с неразведенной сывороткой. Она вводится подкожно в область плеча в дозе 0,1 мл. Лечебная доза поливалентной сыворотки типов А,Е по 10 тыс. МЕ, В – 20 тыс. МЕ вводится в/в капельнно по 10-20 тыс ME каждого типа. С целью поддержания пролонгированно высокой концентрации сыворотки в организме больного при крайне тяжелом течение заболевания через 24 часа вводится моновалентная сыворотка типа В в/м в дозе 20 тыс. ME однократно. При продолжении явлений общей интоксика­ции, пареза кишечника производятся повторные промывания желуд­ка и кишечника. Всем больным с целью противовоспалительного и десенсибилизирующего действия назначаются стероидные гормоны преднизолон и гидрокортизон в течение 10 дней. Начальная доза пре­парата подбирается индивидуально и составляет в среднем 30-60 мг преднизолона и 125 мг гидрокортизона. Применяются и другие де­сенсибилизирующие препараты: 10% р-р хлористого кальция в/в, димедрол или пипольфен, витамины В и С. С целью неспецифической дезинтоксикации применяются кристаллоидные и коллоидные р-ры парентерально: брисоль, дисоль, физиологический раствор, р-р Рингера, 5% р-р глюкозы, по 1000-1500 мл, в/в капельно, гемодез 400, плазма крови 200,0.

Антибактериальная терапия проводится антибиотиками. Пеницил­лин вводится в/м по 1,0 6 раз в сутки. При непереносимости пеницил­лина назначаются антибиотики аминогликозиды: канамицин, мономицин 0,5 г 4 раза в сутки в течение 6 дней; фторхинолоновые препараты: ципролет 0,5 г 2 раза - 7 дней, таривит 0,2 г 2 раза- 7 дней, норилет 0,4 г 2 раза.

Самым тяжелым осложнением ботулизма является нарушение дыхания, которое может приводить к смертельному исходу. Поэтому больные с начальными признаками нарушения дыхания должны нахо­диться в палатах интенсивной терапии или в реанимационных отде­лениях. При острой дыхательной недостаточности проводится искус­ственная вентиляция легких. Хотя в литературе имеются указания, что ИВЛ удлин