Техника проведения пробы манту

Для проведения пробы Манту применяют специальные одноразовые туберкулиновые шприцы с тонкими короткими иглами и коротким косым срезом.

Ампулу с туберкулином тщательно обтирают марлей, смоченной 70% раствором этилового спирта, затем шейку ампулы подпиливают ножом для вскрытия ампул и отламывают. Забор туберкулина из ампулы производят шприцем и иглой, которыми затем осуществляют постановку пробы Манту. В шприц набирают 0,2 мл препарата (т.е. 2 дозы), затем выпускают раствор до метки 0,1 мл в стерильный ватный тампон. Недопустимо выпускать раствор в защитный колпачок иглы или в воздух, так как это может привести к аллергизации организма медперсонала. Ампула с туберкулином после вскрытия годна к применению в течение не более 2 ч при сохранении её в асептических условиях.

Постановку внутрикожной пробы проводят только в условиях процедурного кабинета. Пациент находится в положении сидя. На внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70% раствором этилового спирта, просушивают стерильной ватой. Туберкулин вводят строго внутрикожно, для чего иглу направляют срезом вверх в верхние слои натянутой кожи параллельно её поверхности. После введения отверстия иглы в кожу из шприца вводят 0,1 мл раствора туберкулина (т.е. одну дозу). Место введения повторно спиртом не обрабатывается, так как риск инфицирования места инъекции невелик (ППД-Л содержит хинизол). При правильной технике в коже образуется папула в виде «лимонной корочки» диаметром не менее 7-9 мм беловатого цвета, которая вскоре исчезает.

Пробу Манту по назначению врача производит специально обученная медицинская сестра. Ответную реакцию через 72 ч оценивает врач или обученная медицинская сестра. Результаты заносят в учётные формы: № 063/у (карта прививок), № 026/у (медицинская карта ребёнка), № 112/у (история развития ребёнка). При этом отмечают предприятие-изготовитель, номер серии, срок годности туберкулина, дату проведения пробы, введение препарата в правое или левое предплечье, а также результат пробы (размер инфильтрата или папулы в миллиметрах, при отсутствии инфильтрата - размер гиперемии).

При правильной организации ежегодно туберкулинодиагностикой должно быть охвачено 90-95% детского и подросткового населения административной территории. В организованных коллективах массовую туберкулинодиагностику проводят в учреждениях либо специально обученным медицинским персоналом, либо бригадным методом, что предпочтительнее. При бригадном методе детские поликлиники формируют бригады — две медсестры и врач. Неорганизованным детям пробу Манту проводят в условиях детской поликлиники. В сельской местности туберкулинодиагностику осуществляют районные сельские участковые больницы и фельдшерско-акушерские пункты. Методическое руководство туберкулинодиагностикой осуществляет врач-педиатр противотуберкулёзного диспансера (кабинета). При отсутствии противотуберкулёзного диспансера (кабинета) работу выполняет заведующий поликлиническим отделением по детству (районный педиатр) совместно с участковым врачом-фтизиатром.

В ответ на введение туберкулина в организме предварительно сенсибилизированного человека развивается местная, общая и/или очаговая реакция.

· Местная реакция формируется в месте введения туберкулина, может проявляться в виде гиперемии, папулы, инфильтрата, везикулы, буллы, лимфангита, некроза. Местная реакция имеет диагностическое значение при накожном и внутрикожном введении туберкулина.

· Общая реакция характеризуется общими изменениями в организме человека и может проявляться в виде ухудшения самочувствия, повышения температуры тела, головных болей, артралгий, изменений в анализах крови (моноцитопении, диспротеинемии, незначительного ускорения СОЭ и др.). Общая реакция чаще развивается при подкожном введении туберкулина.

· Очаговая реакция развивается у больных в очаге специфического поражения - в туберкулёзных очагах различной локализации. При лёгочном туберкулёзе очаговая реакция может появиться кровохарканьем, усилением кашля и катаральных явлений, увеличением количества отделяемой мокроты, болями в грудной клетке; при внелёгочном туберкулёзе — нарастанием воспалительных изменений в зоне туберкулёзного поражения. Наряду с клиническими проявлениями при рентгенологическом исследовании возможно увеличение перифокального воспаления вокруг туберкулёзных очагов. Очаговая реакция более выражена при подкожном введении туберкулина.

Результат пробы Манту оценивают через 72 ч. Прозрачной линейкой измеряют диаметр папулы или гиперемии в миллиметрах. Линейку располагают перпендикулярно по отношению к оси предплечья. Для правильной трактовки результатов необходима не только визуальная оценка реакции, но и пальпация места введения туберкулина, так как при слабовыраженной папуле, мало возвышающейся над уровнем кожи, и при отсутствии гиперемии реакция может быть расценена как отрицательная. При гиперемии, выходящей за пределы папулы, лёгкое надавливание большим пальцем на область реакции позволяет кратковременно убрать гиперемию и измерить только папулу.

Результаты пробы Манту:

•отрицательная реакция — полное отсутствие инфильтрата (папулы) и гиперемии, допускается наличие уколочной реакции 0-1 мм;

•сомнительная реакция — инфильтрат (папула) размером 2-4 мм или гиперемия любого размера без инфильтрата;

•положительная реакция — инфильтрат (папула) размером 5 мм и более, а также везикулы, лимфангиит, отсевы (несколько папул любого размера вокруг места введения туберкулина):

o слабоположительная — размер папулы 5-9 мм;

o средней интенсивности — размер папулы 10-14 мм;

o выраженная — размер папулы 15-16 мм;

o гиперергическая — размер папулы 17 мм и выше у детей и подростков, 21 мм и выше у взрослых, а также везикуло-некротические реакции, лимфангиит, отсевы, независимо от размера папулы.

В нашей стране всё детское население подлежит вакцинации против туберкулёза в определённые сроки, согласно календарю прививок. После введения вакцины БЦЖ в организме также развивается ГЗТ, в результате чего реакции с 2 ТЕ очищенного туберкулина в стандартном разведении становятся положительными — развивается так называемая поствакцинальная аллергия (ПВА). Появление положительной реакции в результате спонтанного инфицирования организма расценивается как инфекционная аллергия (ИА). Изучение результатов проб Манту в динамике в сочетании с данными о сроках и кратности прививок БЦЖ, как правило, в подавляющем большинстве случаев позволяет провести дифференциальную диагностику между ПВА и ИА.

Положительные результаты пробы Манту расценивают как ПВА в следующих случаях:

· появление положительных и сомнительных реакций на 2 ТЕ в течение первых 2 лет после предыдущей вакцинации или ревакцинации БЦЖ;

· корреляция размеров папулы после введения туберкулина и размеров поствакцинального знака БЦЖ (рубца): папула до 7 мм соответствует рубчикам до 9мм, а папула до 11 мм — рубчикам более 9 мм.

Результат пробы Манту расценивают как ИА (ГЗТ) в следующих случаях:

ü переход отрицательной реакции в положительную, не связанный с вакцинацией или ревакцинацией БЦЖ, — «вираж» туберкулиновых проб;

ü нарастание размеров папулы на 6 мм и более в течение одного года у туберкулиноположительных детей и подростков;

ü постепенное, в течение нескольких лет, усиление чувствительности к туберкулину с образованием реакций средней интенсивности или выраженных реакций;

ü через 5-7 лет после вакцинации или ревакцинации БЦЖ стойко (в течение 3 лет и более) сохраняющаяся чувствительность к туберкулину на одном уровне без тенденции к угасанию — монотонная чувствительность к туберкулину;

ü угасание чувствительности к туберкулину после предшествующей ИА (как правило, у детей и подростков, наблюдавшихся ранее у фтизиопедиатра и получивших полноценный курс профилактического лечения).

По результатам массовой туберкулинодиагностики в динамике среди детей и подростков выделяют следующие контингенты:

•неинфицированные — это дети и подростки, имеющие ежегодные отрицательные результаты пробы Манту, а также подростки, имеющие ПВА;

•дети и подростки, инфицированные микобактериями туберкулёза.

Для раннего выявления туберкулёза и для своевременной его профилактики важно зарегистрировать момент первичного инфицирования организма. Это не вызывает затруднений при переходе отрицательных реакций в положительные, не связанном с вакцинацией или ревакцинацией БЦЖ. Таких детей и подростков необходимо направить к фтизиатру для своевременного обследования и проведения профилактического лечения. Профилактическое специфическое лечение в течение 3 мес в раннем периоде первичного инфицирования предотвращает развитие локальных форм туберкулёза. На сегодняшний день доля туберкулёза у детей и подростков, выявленного в периоде «виража», составляет от 15 до 43,2%.

Дети и подростки с монотонными реакциями на туберкулин в сочетании с двумя и более факторами риска развития туберкулёза также подлежат консультации фтизиатра с углублённым обследованием на туберкулёз.

При трудности интерпретации характера чувствительности к туберкулину дети подлежат предварительному наблюдению в группе 0 диспансерного учёта с обязательным проведением лечебно-профилактических мероприятий на педиатрическом участке (гипосенсибилизация, санация очагов инфекции, дегельминтизация, достижение периода ремиссии при хронических заболеваниях) под контролем детского фтизиатра. Повторное обследование в диспансере проводят через 1-3 мес.