Описание кожных покровов и рубцов

При осмотре кожных покровов оценивают следующие при­знаки: окраску, влажность, сухость, толщину, тургор — эластич­ность, растительность, рубцы, пигментные пятна, наросты — боро­давки.

Окраску кожи здорового человека принято называть физиоло­гической, или телесной. Телесный цвет обусловлен степенью отло­жения кожного пигмента, развитием и глубиной залегания капил­ляров кожи.

Для нормальной кожи характерна устойчивость рисунка и окраски различных участков.

Любое повреждение кожи оставляет след в форме рубца. Ру­бец— это соединительнотканное образование, свидетельствующее о защитной функции организма, стремящегося возместить утра­ченную часть кожи или сблизить разъединенные края ее. Рубец покрыт эпителием, но пигмент в нем отсутствует (депигментация), и поэтому рубец выглядит по сравнению с окружающей кожей белым.

По характеру рубца можно судить о характере и'сроках по­вреждения.

В истории болезни желательно, а иногда и необходимо ука­зать следующие данные о рубцах:

а) место расположения — локализацию;

б) форму;

в) размеры;

г) отношение к подлежащим тканям — подвижность, непо­движность;

д) цвет — красный, розовый, белый;

е) плотность;

ж) изъязвления, трещины, шелушение на рубце и т. д.;

з) чувствительность в рубце, боли;

и) нарушение функции органа, вызванное рубцом.

При указании локализации рубца необходимо пользоваться принятой в медицине терминологией и стремиться к точности. Так, например, недостаточно указать, что рубец расположен на животе или бедре, а тем более просто «на ноге». При описании рубцов на конечности указать бедро, голень или стопу. Указав, на­пример, что рубец на бедре, определить уровень: какая треть и по­верхность— передняя, задняя, внутренняя, наружная. То же и в других областях.

Локализацию рубца особенно важно оценить при выборе спо­соба операции.

Формы рубца многообразны. Но важно отметить: линейный ру­бец, округлой, звездчатой или неправильной формы.

Линейные рубцы образуются после травм, нанесенных режущи­ми острыми предметами (ножевых ранений), после операций. В сочетании с локализацией по линейному рубцу можно заключить о перенесенной операции или о ранении.

Рубцы неправильной формы свидетельствуют о случайных ра­нениях различными предметами или о кожных болезнях. Но и у рубцов этой группы бывают более или менее характерные формы: круглые — после свищей, пулевых ранений — входное отверстие; звездчатые — выходное пулевое отверстие или входное после вы­стрела на близком расстоянии; перепончатые, веерообразные — после ожогов; овальные — после фурункулов и др. Если повреж­дение сопровождалось потерей вещества, рубец бывает втянутым.

После ушибленных и рвано - ушибленных ран рубцы по форме разнообразны: угловатоизвилистые, с ответвлениями, с лучистой складчатостью здоровой кожи, собранной рубцом, и т. д. По раз­мерам рубца можно судить о тяжести повреждения. При этом на­до иметь в виду, что размеры рубца, образовавшегося в детстве, в период роста увеличиваются, причем больше удлиняются рубцы продольные и меньше поперечные. Знать размер рубца особенно важно при планировании операции.

Фиксированность (неподвижность) рубца наступает вследствие значительной потери ткани или в случае расположения его над костными выступами (чаще голень). Если же рубец длительное время был подвижным и мягким, а затем стал плотным и непо­движным, есть основания для подозрения злокачественного пере­рождения его. Фиксированные рубцы чаще бывают причиной бо­лей, ограничения функции, обезображивания. На широких фикси­рованных рубцах быстрее возникают изъязвления, трещины, ше­лушение. По цвету рубца можно судить о его «возрасте».

В рубце различают ряд последовательных преобразований (цикличность), которые делят на 4 стадии.

Первая стадия — созревание, продолжающееся 2—1,5 неде­ли. За это время происходит эпителизация рубца, он покрывается молодым эпителием. Через 7—10 дней рубец начинает уплотняться — грубеть; цвет его становится более бледным. Процесс уплот­нения длится 2—2,5 недели.

Вторая стадия — набухание, продолжающееся 3—4 недели. В этот период рубец возвышается над уровнем окружающей кожи, становится красным и болезненным.

Третья стадия (длится 4—5 недель) — уплотнение. Рубец посте­пенно становится плоским и мягким, т. е. переходит в четвертую стадию, которая тоже длится около 3—4 недель. Срок прохожде­ния всех стадий до 4 месяцев.

На этом изменения в рубце не заканчиваются, но последующие изменения уже не имеют практического значения. Цикличность имеет значение для определения трудоспособности, а в судебной экспертизе — и для определения сроков повреждения.

Особую форму рубца составляют так называемые келоидные — опухолевидные рубцы. Келоидные рубцы возвышаются над уровнем кожи, бугристые, плотные, ярко-розовой окраски. Боль­ные испытывают нестерпимый зуд и боли. Келоидные рубцы обра­зуются чаще всего после химических ожогов, рецидивируют. По­следнее свойство следует учитывать, если больной ставит вопрос об удалении келоида.

Уместно обратить внимание на участки кожи, чем-либо отли­чающиеся от окружающих: гиперкератоз — утолщение или уплот­нение кожи на небольшом, ограниченном участке; сухие, покры­тые чешуйками пятна, наклонные к изъязвлению перламутрового или вязкого цвета бляшки, родимые пятна. Недостаточно только констатировать наличие названных образований на коже. Учитывая, что из них может развиться рак, необходимо уточнить, когда они появились и замечает ли больной какие-либо измене­ния в них.