Методика объективного обследования хирургического больного

Если в первой половине истории болезни куратор пишет то, что ему скажет больной, то во второй он пишет только то, что сам увидел, услышал, нащупал, установил измерением и дополнительными методами обследования.

Для удобства описания этот раздел делят на три части:

1. Общие данные

2. Обследование по системам

3. Местные признаки болезни

ОБЩИЕ ДАННЫЕ

Общий вид больного: в сознании, без сознания, в сумеречном состоянии, беспокоен. Выражение лица: страдальческое, тоскливое, возбужденное, без болезненных проявлений.

Положение больного: активное, вынужденное (описать позу, ко­торую больной принимает для облегчения своего состояния); пас­сивное— безразличное, обездвижен.

Телосложение: крепкое, сла­бое, среднее; рост, вес.

Питание: соответствие роста и веса; подкожно-жировой слой — умеренный, слабый, избыточный.

Кожа: а) цвет — телесный, бледный, синюшный, желтушный, землистый; гиперпигментация, депигментация; б) эластичность, потливость; в) сыпи, шелушение, расчесы, гнойники, язвы, пролеж­ни, рубцы (подробное описание рубцов см. в приложении 5); г) температура на ощупь—равномерная во всех участках тела или нет; д) отеки — местные, общие. Волосы, ногти — сухость, лом­кость, замедление роста.

Слизистые оболочки рта, зева, конъюнктив: а) окраска (нор­мальная, розовая, бледная, желтушная); б) изъязвления; в) вы­сыпания.

Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые, подколенные) определя­ют множественность, одиночность узлов, их размеры, плотность, болезненность, смещаемость между собой и относительно окружа­ющих тканей.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПО СИСТЕМАМ

Дыхательная система

Дыхание: через нос — свободное, затрудненное. Выделения из носа: количество выделений, цвет, характер, запах.

Гортань: голос громкий, чистый, тихий, сиплый; отсутствие го­лоса или беззвучность — афония. Дыхание свободное, затруднен­ное.

Грудная клетка: симметрична, асимметрична. Форма — цилинд­рическая, коническая, бочкообразная. При наличии деформаций позвоночника определить вид деформации: кифоз (горб) — искрив­ление кзади; сколиоз — искривление в сторону (при этом, как пра­вило, бывает реберный горб): лордоз — искривление вперед. Возможны и другие виды деформаций после операции или травм — западение, вдавление.

Ребра: расположение — косое, горизонтальное; межреберные промежутки — узкие, широкие; эпигастральньш угол —^: широкий, узкий, острый, тупой.

Тип дыхания — грудной, брюшной. Частота дыхания, ритм, рав­номерность; участие в дыхании правой и левой половины; втяжение и выпячивание межреберных промежутков.

Перкуссия грудной клетки: звук легочный, коробочный, притуп­лённый, тупой; границы притуплённого звука.

Голосовое дрожание — не изменено, ослаблено, усилено.

Нижние границы каждого легкого отдельно по парастернальной, средне-ключичной, подмышечным — передней, средней, задней, лопаточным линиям; экскурсия легочного края, выстукивание вер­хушек. (Но не проставлять «границы легких в норме»!)

Аускультация: дыхание — везикулярное, жесткое, бронхиаль­ное, ослабленное, отсутствие дыхательных шумов; границы ненор­мального дыхания.

Хрипы: сухие, влажные — мелко-, крупнопузырчатые, крепитирующие. Точная локализация влажных хрипов. Шум трения плев­ры, где.

Сердечно-сосудистая система

Пульс: частота и ритм его, дефицит пульса. Артериальное дав­ление.

Область сердца: наличие реберного горба, расположение сер­дечного толчка. Определение расположения и силы сердечного тол­чка пальпацией; его протяженность — разлитой, ограниченный.

Перкуссия: правая, левая и верхняя границы относительной ту­пости сердца — указать по вертикальным парастернальной, сред­не-ключичной, передней подмышечной линиям и по уровню ребер (а не просто «границы сердца в норме»!).

Выслушивание сердца и крупных сосудов. Тоны: ясные, глухие, усиленные, ослабленные, раздвоенные; выпадение тонов; где эти изменения найдены.

Шумы, их отношение к фазам сердечной деятельности: систоли­ческий, диастолический, пресистолический, протодиастолический. Место выслушивания наибольшей интенсивности шумов, их прово­димость. Изменение шумов от перемены положения тела — гори­зонтального, вертикального. Шум трения перикарда, место выслу­шивания его. Функциональные пробы выносливости сердца: проба Штанге, проба Саабразе (первая — на вдохе, вторая — на вы­дохе).

Пищеварительная система

Полость рта. Состояние слизистой: окраска, трещины, изъязв­ления, пигментация, сухость. Десны: бледные, розовые, разрыхлен­ные, кровоточивые. Зубы: свои, вставные, кариозные; если отсутствуют, указать какие. Язык: сухой, влажный, обложен, не обложен; утолщен, сглаженность или выраженность сосочков; окраска язы­ка; трещины, изъязвления (см. приложение 4). Миндалины: увели­чены или нет. Краснота, припухлость слизистых оболочек; налеты, «пробки» на миндалинах.

Глотка: слизистая розовая, гиперемирована, гладкая, зернис­тая, сухая, влажная.

Живот. Обследуют в горизонтальном и вертикальном положе­нии больного. В норме живот правильной формы, слегка выпук­лый, симметричный, активно дышит, в дыхании участие принима­ют равномерно все отделы. Кожа чистая, гладкая, без рубцов, ве­нозная сеть не видна. Пальпаторно: живот мягкий, безболезнен­ный; печень, селезенка не выходят из-под реберного края. Перкуторно: равномерный тимпанит. Аускультативно: умеренная равно­мерная перистальтика.

При заболеваниях живот может быть втянут — истощение, пе­ритонит; выпячен — метеоризм, асцит, грыжи, кисты, опухоли; асимметрия — за счет рубцовых втяжений, грыжевых выпячива­ний, раздутых петель кишок, опухолей. На коже могут быть руб­цы, пигментные пятна, высыпания; расширение подкожных вен («голова медузы») — при затрудненном оттоке в воротной вене. Передняя брюшная стенка мягкая, напряженная — перитонит; резистентная — метеоризм, непроходимость.

Пальпаторно: болезненность, точное место ее. Опухолевидные образования, расположение их. При увеличении печени и селезен­ки описать границы; поверхность — гладкая, бугристая; край — острый, тупой; консистенция — твердая, мягкая; болезненность. При нащупывании подозрительного образования описать локали­зацию, размеры, поверхность, плотность, подвижность, болезнен­ность.

Перкуторно: притупление звука в отлогих местах живота — ас­цит, скопление крови при травмах, над опухолями; усиление звука над раздутыми кишечными петлями, отсутствие печеночной тупо­сти — при попадании воздуха в брюшную полость через разрывы полых органов, чаще при перфорации язв. Изменение перкуторно­го звука в зависимости от положения тела.

Аускультация: усиление перистальтики, где именно; отсутствие перистальтики — с указанием отдела; определение плеска в желуд­ке, кишечнике.

Мочеполовая система

Надлежит осмотреть поясничную область, область мочевого пу­зыря, висячую часть уретры и мошонку, промежность.

Поясничная область: симметричность правой и левой стороны, выраженность или сглаженность ткани, припухлость. Симптом Па-стернацкого. Зона гиперестезии D XII—L II при почечной колике.

Пальпация почек. Положение больного на спине, на боку, стоя. В норме почки не прощупываемы. Прощупываемость почек возможна при смещении или увеличении — кисты, опухоли. Одновре­менно отметить: почки чувствительны, болезненны или нет. Сте­пень болезненности — умеренная, интенсивная.

Мочевой пузырь. Пальпация над лоном, начиная от пупка: бо­лезненность, наполнение, уплотнение, наличие новообразования. Нормально наполненный мочевой пузырь не прощупываем и пер-куторно не определяем. Перкуторно: возвышение мочевого пузыря над лоном в сантиметрах.

Опорно-двигательный аппарат

Исследуют развитие и тонус мышц; состояние скелета, движе­ния в суставах. Осмотр всегда сравнительный — сравнивают сим­метричные части тела.

Уместно осмотр начинать с походки, если больной активен. При этом можно установить хромоту. Различают хромоту щадя­щую— при повреждении конечности; нещадящую — при укороче­нии конечности, анкилозах или контрактурах у ортопедических больных. Положение конечностей различают активное (у здоровых людей)т~пассивное (больной не может поднять ногу) и вынужден­ное (больной щадит поврежденный орган).

Тонус мышц определяют ощупыванием, а силу — пассивным сгибанием и разгибанием, приведением и отведением конечности при умеренном сопротивлении, оказываемом сами больным.

Проводят следующие измерения: ось конечности, длина конеч­ности по костным точкам, ее окружность, амплитуда движений в суставах.

Проверяют следующие движения в суставах: активные (паци­ент сам совершает движения) и пассивные (движения производит куратор); сгибание, разгибание, отведение, приведение, пронацию, супинацию, внутреннюю и наружную ротацию. Нарушение движе­ний определяют как неподвижность — анкилоз; ограничение дви­жений— контрактура; тугоподвижность — когда сохранены едва заметные качательные движения.

Деформации могут быть за счет утолщений — опухоли, периос­титы, экзостозы и др. Наиболее типичные искривления позвоноч­ника следующие: искривление оси кзади — кифоз (горб), вперед — лордоз, в сторону — сколиоз. Искривления конечностей: кнару­жи — вальгус, внутрь — варус, отвисание — конская стопа.

Органы внутренней секреции

Осмотру и ощупыванию в случае увеличения доступна лишь щитовидная железа. В норме она не видна и не прощупываема. Другой железой, более или менее доступной объективному обсле­дованию, является поджелудочная железа. Пальпацией над пуп­ком в поперечном направлении можно определить валикообразное уплотнение (редко) и болезненность (чаще) по ходу железы -или гиперестезии кожи. Признаки нарушения функций других эндо­кринных органов

Нервная система

Уровень умственного развития, соответствие возрасту. Само­критичность, ориентировка. Расстройства речи, письма.

Зрение: нормальное, близорукость, дальнозоркость; слезо­течение.

Слух: сохранен; отсутствие на одно, на оба уха; выделения из наружных слуховых ходов.