Миогенные и нейрогенные параличи

ГОРТАНИ

Функция мышц гортани может страдать при различных инфекциях, травмах, перенапряжении голоса, врожденной слабости (рис. 4.16).

На первом месте среди миогенных параличей стоит паралич внутренней голосовой мышцы, складки не смыкаются при фонации, между ними остается овальная щель, что часто случается при острых ларингитах. При поражении боковой перстне-черпаловидной мышцы передние две трети голосовой щели не смыкаются, она выглядит в виде неправильного ромба, а при параличе межчерпаловидных мышц не смыкаются в задней трети голосовой щели в виде треугольника. При поражении задней голосовой мышцы, являющейся единственным расширителем голосовой щели, голосовая складка находится посередине неподвижно, расширяется голосовая щель только за счет противоположной мышцы. Придыхании голосовая щель выглядит в форме прямоугольного треугольника. Голосообразование и дыхание однако не нарушены. Другое дело при двухстороннем параличе этих мышц, когда при угрозе асфиксии требуется трахеотомия. Однако миогенные параличи этих мышц - расширителей голосовой щели - большая редкость, обычно это связано с повреждением возвратного нерва, единственного, иннервирующего эту мышцу, в отличие от мышц - суживателей, имеющих перекрестную иннервацию.

Главные причины поражения возвратного (нижнегортанного) нерва - патология аорты, гипертрофия сердечной мышцы, опухоли средостения. Чаще при этом поражается левый возвратный нерв, проходящий по средостению гораздо ниже правого, до уровня дуги аорты. Наконец, 2,5-3% струмэктомий, производимых хирургами сопровождается односторонним, реже двусторонним поражением возвратного нерва. При одностороннем поражении нерва складка сначала находится по средней линии, затем наступает компенсация дыхательной функции за счет перестройки тонуса суживателей и латерального сдвига пораженной складки на одну треть просвета (так называемое трупное положение). Здоровая складка уходит при фонации за среднюю (сагиттальную) линию, черпаловидный хрящ ложится позади парализованного.

Односторонее поражение не требует лечения. При двухстороннем поражении как правило накладывается трахеостома, а в дальнейшем проводится операция на гортани с удалением одной или двух складок для ликвидации стеноза (хордэктомия).

СТЕНОЗЫ ГОРТАНИ.

Стенозы гортани и трахеи приводят к тяжелым расстройствам дыхания вплоть до смерти от асфиксии. Ларингология изучает лишь стенозы гортани и верхнего (шейного) отдела трахеи, стенозами же грудного отдела занимаются торакальные хирурги.

Конечно имеются отличия и патогенеза и клиники острых и хронических стенозов гортани. Острые стенозы возникают чаще всего в результате отека клетчатки в области вестибюля гортани, морганиевого синуса. а у детей и подскладкового (правильнее - подголосового) пространства, реже - из-за инородного тела. Гортанная ангина (подслизистый ларингит) - заболевание, при котором очень быстро начинается отек вестибюля гортани, именно здесь и расположена миндалина Воячека. Отек может нарастать очень быстро от нескольких часов до 2-3 суток и приводить даже к внезапной асфиксии. Ложный круп (подскладковый ларингит) бывает только у детей, поскольку у них диаметр внутреннего полукольца щитовидного хряща гораздо больше перстня, и это пространство выполнено рыхлой клетчаткой. Отек здесь развивается в течение 15-30 минут, как правило ночью, во время сна, когда ребенок принимает горизонтальное положение. Истинный круп, - дифтерия гортани, - по сути является второй причиной стеноза - инородным телом гортани, поскольку здесь образуются пленки в результате некроза слизистой, перекрывающие просвет гортани. Наблюдаются и «внешние» инородные тела внешне ранящие слизистую с последующим отеком или проникающие в просвет гортани и трахеи, суживая его.

По существующей классификации стенозы делят на:

а) молниеносные с полным закрытием голосовой щели;

б) острые I, II и III степени, в зависимости от сужения голосовой щели, соответственно до 1/3 просвета, не более 2/3 и более 2/3 просвета.

Хронические стенозы гортани не делят на степени, ибо состояние больного здесь в большей степени зависит от компенсации дыхательной функции больного и приспособительных механизмов, их пластичности, поэтому при одинаковой степени стеноза состояние больных бывает очень разным. Особенно наглядно это бывает при стенозах трахеи, когда недостаточность дыхания при нагрузке, одышку больной, а порой и врач, объясняет сердечной недостаточностью. повышением артериального давления. застоем в малом круге кровообращения, в то время как у больного опухоль средостения уже сдавливает трахею до диаметра стержня шариковой ручки, и лишь тщательное рентгеновское исследование открывает истину.

В этиологии хронических стенозов гортани и трахеи лежат опухоли гортани и трахеи, травмы мирного и военного времени, инфекционные гранулемы (склерома, сифилис и туберкулез гортани). При компенсированных хронических стенозах трахеотомия делается редко, лишь в том случае, если присоединяется острый процесс и приводит к отеку и значительному сужению голосовой щели. Нам пришлось наблюдать продавщицу булочной, которая перенесла семь трахеотомий за13 лет, поскольку на фоне хронического стеноза у нее зимой в связи с простудой возникал острый ларингит с удушьем. Особая разновидность стенозов гортани в результате паралича голосовых складок (одно- или двустороннего) из-за повреждения нижнегортанных (возвратных) нервов, особенно часто это происходит при струмэктомии - у 2,5 - 4% всех оперированных, ибо, как известно, возвратный нерв проходит через щитовидную железу. Другие причины такого поражения - травма, а левого возвратного нерва - сифилитический периаортит, поскольку этот нерв огибает дугу аорты. Мы наблюдали больного с параличом правой голосовой складки из-за перерезки возвратного нерва при ударе ножом в правую ключицу - в место, где ее огибает нерв.

Существует консервативное и оперативное лечение стенозов. Первое включает в себя лечение основного заболевания и собственно стеноза, как правило, парэнтеральное применение “разрешающих” средств: мочегонных, антигистаминных препаратов, гормонов и пр. При молниеносных стенозах применяется особый вид “горлосечения”, коникотомия, горизонтальное рассечение конической связки, соединяющей щитовидный и перстневидный хрящ, она легко нащупывается на шее, а при сечении ее не возникает кровотечения, поскольку здесь нет мышц и сосудов, при этом хирург попадает в подскладковое пространство. Молниеносный стеноз возникает при закупоривании гортани либо на уровне гортаноглотки. где застревает большое инородное тело при глотании и фиксирует надгортанник в нижнем положении (говорят - человек “подавился”), либо (что чаще у детей) инородное тело попадает в голосовую щель, возникает спазм голосовых складок в срединном положении. При проваливании инородного тела, угрожающего асфиксией, в трахею стеноза, как правило, не возникает, однако возникает опасность закупоривания бронхов и ателектаза легкого. Инородные тела убирают при помощи бронхоскопа. Если при острых стенозах первой степени трахеотомия делается крайне редко, то, наоборот, при стенозе 3-ей степени трахеотомия абсолютно показана. Острый стеноз 2-ой степени требует тщательного и взвешенного анализа для принятия решения о трахеотомии, чтобы с одной стороны избежать напрасной травмы жизненноважного органа, с другой стороны не подвергать возможной опасности саму жизнь больного. Например, в ЛОР стационаре при полной готовности дежурной службы можно наблюдать больного при проведении консервативного лечения и не спешить с операцией, но при необходимости транспортировки такого больного трахеотомия обязательна.

Что же такое трахеотомия? Это наложение стомы (“рта”) на трахею в трех классических местах - между 2-3 кольцами трахеи (верхняя), между 3-4 - средняя, между 5 и 6 - нижняя. В первом и третьем случаях перешеек щитовидной железы смещается вверх или вниз, а во втором случае перешеек рассекается. Техника трахеотомии проста - разрез кожи от края щитовидного хряща вниз, не доходя до яремной вырезки. Затем тупо расслаивают передние мышцы шеи, при этом нужно помнить, что расслаивание должно быть точно по средней линии. При подходе к трахее определяется перешеек щитовидной железы, отодвигается вверх или вниз, или пересекается. Намечается уровень разреза трахеи. По В. И. Воячеку рассекается поперек одна из связок между хрящевыми кольцами трахеи (поперечная трахеотомия), сюда вводится трахеотомическая трубка при помощи носового зеркала, рана ушивается не полностью, дабы избежать эмфиземы клетчатки шеи. Трубка имеет щиток для фиксации на шее при помощи марлевых турунд, а под щиток помещается ватно-марлевая салфетка с прорезью. При необходимости трубка дренируется отсосом. Поперечный разрез трахеи является профилактикой хондро-перихондрита хрящевых колец , как показал 70-летний опыт клиники имени В.И.Воячека. Существует и способ продольного сечения двух хрящей гортани (продольная трахеотомия) с последующим введением трубки. При этом возможно развитие перихондрита, длительное незаживление стомы после удаления трубки, канюленосительство, когда без трубки не обеспечивается адекватное дыхание. Неудачен на наш взгляд выбор способа трахеотомии по Бьерку, когда накладывается П-образное окно с параллельными разрезами колец трахеи и межкольцевой связки с последующим отведением лоскута вниз и фиксацией его швами к коже. Делается такой разрез для исключения спонтанного выпадения трахеотомической трубки, и ввиду этого новой опасности удушья (на самом деле нужно просто хорошо и правильно фиксировать трубку при поперечной трахеостомии). Такой разрез приводит к некрозу П-образного лоскута трахеи и образованию стойкого рубцового стеноза с необходимостью в дальнейшем пластической операции. Устранение рубцовых стенозов гортани является достаточно сложным вмешательством, имеющим свои правила, возможности и трудности. В ЛОР клинике ВМедА совместно с другими лечебными учреждениями страны разработан новый способ устранения стенозов гортани, применяющийся уже более 15 лет и дающий хорошие результаты, с применением так называемого эндопротеза ЭГ-3 ВНИИИМ (рис. 4.17) на капроновой основе, пропитанного антибиотиком и оротовой кислотой. Техника операции такова - средняя ларингофиссура, удаление рубцовой ткани внутри гортани или трахеи, восстановление их просвета. Затем в гортань и верхний отдел трахеи помещается эндопротез в виде жесткой полой капроновой трубки и фиксируется в гортани прошиванием мягких тканей шеи нитками, завязывающимися над пуговицами. Продольный разрез ушивается наглухо - с оставлением нижней трахеостомы. Протез находится в гортани 3-4 недели, что достаточно для эпителизации после удаления рубца, затем извлекается с помощью прямой ларингоскопии. Через 5-7 дней, когда исчезают реактивные явления после удаления эндопротеза, извлекается трахеотомическая трубка, стома обычно закрывается самостоятельно. Этим способом можно устранять не только посттравматические стенозы, но и стенозы у больных склеромой, онкологических больных.

ОПУХОЛИ ГОРТАНИ