Клиническая анатомия глотки.
Глотка, pharynx, представляет собой начальную часть пищеварительной трубки, расположенную между полостью рта и пищеводом. Одновременно она является и частью дыхательной трубки, соединяя полость носа или полость рта с гортанью. Следовательно, в полости глотки пищеварительный и дыхательный пути перекрещиваются. Глотка имеет форму сплющенной в передне-заднем направлении воронкообразной трубки, подвешенной к основанию черепа. Линия прикрепления к основанию черепа проходит по следующим образованиям: сзади - глоточный бугорок базилярной части затылочной кости, по бокам - пирамиды височных костей (кпереди от наружного отверстия сонного канала), затем медиальная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости. На уровне 6-7 шейных позвонков глотка переходит в пищевод. Длина глотки у взрослого 12-14 см. Глотка располагается кпереди от шейного отдела позвоночника.
В глотке выделяют три части: верхняя - носовая часть, или носоглотка, pars nasalis - epipharynx, средняя - ротовая часть - ротоглотка, pars oralis - mesopharynx, и нижняя - гортанная часть, или гортаноглотка, pars laringea - hypopharynx (рис. 3.1).
В глотке различают: верхнюю, заднюю, две боковые и переднюю стенки. Верхняя стенка сращена с наружным основанием черепа в области базилярной части затылочной кости и тела клиновидной кости.
Боковые стенки прилежат к сосудисто-нервным пучкам шеи. Передняя стенка почти отсутствует, так как в своей верхней и средней частях глотка сообщается с соседними полостями посредством хоан, зева и входа в гортань. Передняя стенка имеется только в нижней части (гортаноглотка). Ее образуют черпаловидные и перстневидный хрящи, покрытые мышцами.
Носоглотка сообщается посредством хоан с полостью носа и выполняет исключительно дыхательные функции. Верхняя стенка носоглотки, или свод глотки, граничит с клиновидной и частью затылочной кости, задняя стенка с 1 и 2 шейными позвонками. На заднем участке верхней стенки и верхней части задней стенки имеются скопления лимфоидной ткани, которая образует глоточную, или третью миндалину, tonsilla pharyngea. У глоточного отверстия слуховой трубы находится скопление лимфоидной ткани, которое называют трубной миндалиной, tonsilla tubaria. Ротоглотка условно отделяется от носоглотки плоскостью, как бы продолжающей мягкое небо. Спереди посредством зева она сообщается с полостью рта. Зев, fauces, ограничивается сверху мягким небом, снизу - корнем языка и с боков - небно-язычными и небно- глоточными дужками, arcus palatoglossus, arcus palatopharyngeus. Мягкое небо, palatum molle, - продолжение твердого неба, представляеи собой весьма подвижную, покрытую слизистой оболочкой мышечную пластинку, которая в спокойном состоянии свешивается вниз к основанию языка и называется небной занавеской, velum palatinum. Удлиненный в виде отростка по средней линии, свободный конец мягкого неба носит название язычка, uvula. Во время прохождения пищи и при произнесении некоторых звуков небная занавеска плотно прилегает к задней стенке глотки, отделяя носоглотку от ротоглотки.
Небно-язычная (передняя) и небно-глоточная (задняя)дужки спускается внизот латеральных отделов небной занавески. В треугольных нишах между небными дужками с каждой стороны глотки находится миндаликовая ямка, fossa tonsillaris, где располагаются крупные скопления лимфоидной (лимфоэпителиальной) ткани, называемой небными миндалинами, tonsillae palatinae. Латеральная поверхность небной миндалины прилежит к боковой стенке глотки, отделяясь от нее фиброзной капсулой. Толщина капсулы достигает 1 мм. Кнаружи от капсулы находится слой рыхлой паратонзиллярной клетчатки, которая спускается вниз до корня языка, спереди сообщается с клетчаткой небно-язычной дужки и вверху с подслизистой основой мягкого неба (рис. 3.2). При тонзиллэктомии (удаление миндалин) - небную миндалину необходимо отделять от стенки глотки вместе с фиброзной капсулой. Следует обратить внимание, что на расстоянии 1-1,5 см кзади от небной миндалины находится внутренняя сонная артерия.
Гортаноглотка начинается на уровне верхнего края надгортанника и располагается впереди IV,V и VI шейных позвонков, суживаясь книзу в виде воронки. Это самая узкая часть глотки, лежащая кзади от гортани: она тянется от уровня входа в гортань до нижнего края перстневидного хряща, где глотка переходит в пищевод. передней стенкой данной части глотки является выступ гортани, prominentia laringea, выше которого располагается отверстие, ведущее в гортань. Вход в гортань, aditus laringis, открывается в просвет гортаноглотки спереди и снизу. Он ограничен спереди надгортанником, с боков - черпаловидно-надгортанными складками. По бокам от возвышения гортани находятся довольно глубокие карманы - грушевидные карманы, recessus piriformis, ограниченные с медиальной стороны стенкой гортани, с латеральной - боковой стенкой глотки.
Кровеносные сосуды глотки.Кровоснабжение верхней и средней части глотки осуществляет восходящая глоточная артерия, которая является медиальной ветвью наружной сонной артерии. К верхней части глотки кровь доставляют также восходящая небная артерия - ветвь лицевой артерии, и нисходящая небная артерия - ветвь верхнечелюстной артерии (рис. 3.3). Васкуляризация нижней части глотки происходит за счет глоточных ветвей из нижней щитовидной артерии. В связи с этим для остановки кровотечения из нижнего отдела глотки необходимо перевязывать ветви наружной сонной артерии и нижнюю щитовидную артерию.
Глоточные вены отводят кровь от венозного сплетения, располагающегося преимущественно на наружной поверхности задней и боковых стенок глотки.
Иннервация глотки.Иннервация осуществляется ветвями языкоглоточного и блуждающего нервов, а также гортаноглоточными ветвями от верхнего шейного узла симпатического ствола. Эти ветви на наружной поверхности среднего констриктора глотки образуют глоточное нервное сплетение, от которого в свою очередь отходят двигательные и чувствительные ветви, идущие ко всем трем констрикторам глотки.
Вкусовой анализатор.В практической деятельности ЛОР врачей приходится сталкиваться с оценкой функции вкусового анализатора. Вкус - ощущение, возникающее при действии химических раздражителей на рецепторы, расположенные на поверхности слизистой оболочки языка, а также и на рецепторы ротовой полости. Вкусовой анализатор включает три части: вкусовые рецепторы, проводящие пути и корковую часть анализатора. Вкусовые рецепторные клетки входят в состав вкусовых почек (луковиц). У человека в общей сложности насчитывается от 2000 до 9000 вкусовых почек.
3.2. ФИЗИОЛОГИЯ ГЛОТКИ.
Глотка обладает следующими функциями: глотательной, дыхательной, защитной, резонаторной, речевой.
Глотательная функция (по Мажанди) обеспечивается двумя актами. Вначале, при подходе пищевого комка или слюны, сокращаются мышцы миндаликовых дужек (m. palatoglossus et palatopharyngeus) и мышцы корня языка, проталкивая содержимое дальше, из полости рта в ротоглотку. Здесь включаются мышцы задней стенки глотки, подталкивая пищевой комок книзу, в отверстие пищевода по законам перистальтики, дальше - в желудок. Первый акт сознательный, управляемый, может быть прерван. Второй - рефлекторный, происходящий автоматически, что, кстати, и обуславливает патогенез инородных тел пищевода, когда, несмотря на ощущение инородного тела, человек уже не может остановить акт глотания.
Дыхательная функция глотки обеспечивается в норме, при носовом дыхании, всеми ее тремя этажами, а при ротовом дыхании - рото- и гортаноглоткой: при патологии носа (полипах носа или хронических ринитах), при форсированном дыхании, например, при беге, больших физических нагрузках. Поскольку через глотку проходит путь основных инградиентов жизни - воздуха и пищи, она должна иметь и защитные механизмы.
Защитная функция глотки обеспечивается слизистой с многослойным плоским эпителием, глоточным сплетением на задней стенке, куда входят чувствительные и смешанные нервы, а также парасимпатическими волокнами от блуждающего нерва и симпатическими от верхнего шейного симпатического ганглия, регулирующими кровоснабжение, а значит согревание слизистой глотки, насыщение ее лейкоцитами, в том числе мигрирующими. Следовательно глотка, как и нос, служит для согревания и увлажнения воздуха. Кроме того глотка имеет уникальный механизм защиты организма от бактерий и вирусов, а именно совокупность шести миндалин - «кольцо» Вальдейера - Пирогова (рис. 3.4). Миндалины несут защитную функцию от инфекционных агентов, которые попадают в глотку при актах дыхания и глотания. Парные - небные и трубные, и непарные - носоглоточная или аденоид (описана Н. И. Пироговым) и язычная. За задними небными дужками находятся боковые валики глотки, на задней стенке - гранулы. В.И.Воячек описал скопление фолликулов на уровне гортаноглотки и назвал это гортанной миндалиной. Главное в строении и функции миндалин - фолликулы, образующие лимфоциты и аутоиммунные антитела. При окраске гемотоксилин-эозином центр фолликула окрашивается розовым цветом (зародышевый центр), поскольку содержит незрелые формы лимфоцитов, а периферия окрашивается в темный цвет (зрелые клетки). Зрелые лимфоциты мигрируют через лакуны на поверхность миндалин и на слизистую глотки.
Миндалины имеют систему барьеров (В.И.Воячек), позволяющую им осуществлять и аутоиммунную функцию. Слизистая оболочка миндалины - первый барьер, при при несостоятельности или повреждении которого возникает ангина. Второй барьер - стенка кровеносных сосудов миндалины (гисто-гематический), и при его несостоятельности в кровь попадают микробы или их токсины, вызывая метатонзиллярные заболевания. Если инфекция проходит третий барьер, капсулу миндалины, - образуется паратонзиллит или паратонзиллярный абсцесс. Четвертый барьер - регионарные шейные лимфоузлы увеличиваются, когда инфекция попадает туда через лимфососуды. При состоятельности барьеров миндалины успешно несут функцию защиты, и не наблюдается перечисленных выше заболеваний. Работы последнего времени успешно доказывают роль миндалин в аутоиммунных процессах.
Миндалины особенно развиты у детей, вплоть до гипертрофии, требующей, как ни парадоксально, даже хирургического лечения (аденоиды, гипертрофия небных миндалин). У взрослых (после полового созревания) миндалины практически утрачивают свою функцию и атрофируются, кроме небных миндалин, которые, наоборот, становятся жертвой микробов, открывая одну из глав отоларингологии - «хронический тонзиллит».
Резонаторная функция связана с голосом, его звучностью (силой) и окраской (тембром). Гортань и глотка вместе составляют как бы трубу органа, где глотка и полость носа служат резонатором. Открытая широкая глотка рождает и красивый голос. Здесь играет большую роль анатомия и функция частей ее - носоглотки, мягкого неба, язычка, хоан. Нарушение функции этих образований приводит одновременно и к нарушению речевой функции глотки, возникновению открытой или закрытой гнусавости. Наличие аденоидов или опухоли носоглотки, перекрывая нормальный поток воздуха через нее и далее в полость носа, приводит к закрытой гнусавости - невозможности произнесения фонем «н», «м», а при параличе мягкого неба, например при паратонзиллярном абсцессе, выпадают небные - «к», «г», «х» (открытая гнусавость).
Таким образом физиология глотки, несмотря на кажущуюся простоту, представляет собой многофункциональную систему со сложными многоконтурными связями, обеспечивающими жизненно важные процессы.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
После обязательной беседы с больным для сбора жалоб и анамнеза производится фарингоскопия - визуальный осмотр при помощи шпателя и лобного рефлектора. Лакуны миндалин обследуются специальным зондом с утолщенным закругленным концом или при помощи двух шпателей, одним из которых отодвигаются корень языка, а другим производится давление на миндалину в области переходной складки передней дужки, чтобы исследовать содержимое лакун. При осмотре носоглотки используется шпатель, оттягивающий корень языка и носоглоточное зеркало, которое вводится за мягкое небо, не касаясь задней стенки глотки, больной при этом должен дышать носом. Осматриваются хоаны, задние концы нижних носовых раковин, носоглоточная миндалина. Осмотр гортаноглотки производится одновременно с осмотром гортани - ларингоскопия (фаринголарингоскопия) гортанным зеркалом с обязательным оттягиванием языка кпереди чистой марлевой салфеткой. Помимо фарингоскопии производится пальпация регионарных лимфоузлов шеи вдоль переднего края кивательной мышцы, исследование микрофлоры глотки (особенно важный диагностический метод при заболеваниях глотки), рентгенологическое исследование, а при необходимости и биопсия.