Доброкачественные неврогенные опухоли уха
К доброкачественным неврогенным опухолям уха относятся гломусная опухоль и невринома слухового нерва.
Гломусная опухоль (хемодектома, нехромафинная параганглиома среднего уха или гломерулоцитома) занимает по частоте первое место среди доброкачественных опухолей среднего уха. Она развивается из гломусов (клубочков), часто встречающихся образований по ходу барабанного нерва, ушной ветви блуждающего нерва, верхнего каменистого нерва, у находящихся в слизистой оболочке барабанной полости, адвентиции луковицы яремной вены. Гломусы величиной от 0,5 мм (чаще всего) до 2,5 мм имеют капсулу, состоят из многочисленных переплетенных капилляров и прекапилляров (артериовенозных анастомозов) и особых эпителиоидных или гломусных клеток. Иннервируются парасимпатическими нервами (языкоглоточным и блуждающим).
Гломусы среднего уха, из которых развиваются опухоли, являются нехромафинными, по-видимому, хемо- и барорецепторами. Опухоли не отличаются по своей структуре от обычных гломусов. Они бывают различной величины, очень васкуляризированы. Опухоль, исходящая из барабанной полости, постепенно выпячивает барабанную перепонку и прорастает в наружный слуховой проход. Она вызывает деструкцию в барабанной полости, ведущую к тугоухости и параличу лицевого нерва, может прорастать в яремную ямку, вызывая ее деструкцию и параличи IX, X и XI черепных нервов (синдром заднего отверстия Гарсена), иногда прорастает в полость черепа, заднюю черепную ямку с соответствующими симптомами. Опухоль растет медленно, но имеет инфильтративный характер, часто дает кровотечения. Малигнизация и метастазирование очень редки.
Клиника. Гломусная опухоль возникает в 5 раз чаще у женщин в возрасте 30-50 лет. Опухоль среднего уха (барабанной полости) проявляется пульсирующим ушным шумом, тугоухостью (чаще кондуктивной), красноватым новообразованием, просвечивающим через барабанную перепонку. Затем появляется гиперемия, выпячивание барабанной перепонки, сглаживание опознавательных пунктов, нарастание тугоухости вплоть до глухоты. Бывают боли в ухе. При прорыве в наружный слуховой проход опухоль имеет вид серого, серо-красного или темно-багрового полипа, кровоточащего при дотрагивании. Иногда появляется периферический паралич YII нерва, нарушение вкуса в передних двух третях языка. Распространяется чаще в сосцевидный отросток, пирамиду височной кости, полость черепа, яремную ямку с поражением IX-XII черепных нервов и редко – в лабиринт, слуховую трубу. При прорастании в полость черепа присоединяется гипертензионный синдром. Опухоль яремного гломуса (из луковицы яремной вены) чаще разрушает купол яремной вены и прорастает в барабанную полость, через яремное отверстие в заднюю черепную ямку, а иногда в просвет внутренней яремной вены. Поражаются IX-XII черепные нервы, а также V и VII. При распространении в барабанную полость отмечаются вышеописанные симптомы. Первыми симптомами опухоли пирамиды являются поражение V и VII нервов. Ушные симптомы (отоскопические, кохлео-вестибулярные) присоединяются позднее, как и симптомы поражения средней черепной ямки (IX-XII черепных нервов) с повышением черепного давления.
Диагностика в ранней стадии затруднена. Обращается внимание на кондуктивную тугоухость и пульсирующий шум в ухе, изменение цвета барабанной перепонки, выпячивание ее. Ценные сведения получают при импедансной аудиометрии. Тимпанограмма типа В свидетельствует об отсутсвии подвижности барабанной перепонки. Давление в барабанной полости не определяется, вершина тимпанограммы низкая, а форма – плоская. Акустический рефлекс не регистрируется. Наблюдаются пульсовые колебания барабанной перепонки синхронно пульсу. До прорыва опухоли в слуховой проход большое значение имеют рентгенологические исследования височных костей по Шюллеру, Майеру, Стенверсу, Шоссе II, IV, томография в прямой и аксиальной проекциях. Показаны компъютерная или магнитно-резонансная томографии, ретроградная югулография. На снимках определяется деструкция кости и распространение опухоли. Диагностике способствует дигитальная субтракционная каротидная ангиография. Биопсия из-за кровотечения часто производится во время операции. Дифференциальный диагноз проводят с хроническим гнойным средним отитом, осложненным полипом, другими опухолями (особенно сосудистыми, злокачественными среднего уха и основания черепа, невриномой VIII нерва, аневризмой ветвей наружной сонной артерии и др.).
Лечение. При небольших опухолях барабанной полости производят тимпанотомию с удалением новообразования. Если опухоль барабанной полости прорастает в слуховой проход, антрум, сосцевидный отросток, то делают эндауральную мастоидальную операцию, а при необходимости – радикальную операцию. При распространении опухоли в область луковицы яремной вены ее удаляют с помощью гипотермии после перевязки наружной сонной артерии, внутренней яремной вены и обнажения гипотимпанума. При более распространенных опухолях производятся нейрохирургические операции с лучевой терапией. Возможны так же внутриопухолевые инъекции в наружном слуховом проходе 10% раствора гидрохлорида хинина 0,5 мл до 20 инъекций. При распространении опухоли на канал сонной артерии применяют замораживание с помощью криохирургического зонда Купера. Гломусные опухоли надо диагностировать и удалять в ранней стадии.
Невринома VIII нерва относится к доброкачественным неврогенным опухолям мостомозжечкового угла с неблагоприятным клиническим течением. Она исходит из клеток шванновской оболочки вестибулярной порции VIII нерва от дна внутреннего слухового прохода до входа в продолговатый мозг. Чаще встречается у лиц 30-60 летнего возраста. На ее долю приходится 6% от всех внутричерепных опухолей и 35% - от опухолей задней черепной ямки. В 2-3% случаев невринома бывет двусторонней. Растет медленно.
Различают три стадии заболевания.
Первая стадия развития – отиатрическая (опухоль до 1,5 см) характеризуется кохлео-вестибулярными симптомами: постоянным шумом в ухе, сенсоневральной тугоухостью, тонально-речевой диссоциацией (нарушается разборчивость речи при относительной сохранности тонального слуха), изредка болями в ухе или головной болью, легкими нарушениями статического равновесия, некоторой неуверенностью походки, головокружением.
Камертональные опыты Ринне и Федеричи положительные. Тональная аудиограмма имеет горизонтальный, а затем нисходящий характер, преимущественно в области высоких частот, с отсутствием костно-воздушного интервала. Отмечается повышение уровня слухового дискомфорта, отсутствие латерализации звуков слышимого диапазона в опыте Вебера при наличии латерализации ультразвуков в здоровое ухо. ФУНГ не выявляется, увеличивается время обратной адаптации до 15 мин, порог ее сдвинут до 30-40 дБ (в норме 0-15 дБ). При импедансометрии отмечается распад акустического рефлекса стремени. В норме в течение 10 с амплитуда рефлекса остается постоянной, либо уменьшается до 50%. Полураспад рефлекса в течение 1,5 с считается патогномоничным для невриномы VIII нерва. Рефлекс стремени (ипси- и контралатеральный) может не вызываться при стимуляции пораженной стороны. Отоакустическая эмисия (ОАЭ) не регистрируется на стороне поражения. При аудиометрии по слуховым вызванным потенциалам удлинен межпиковый интервал I и V КСВП. При больших опухолях КСВП не вызывается.
Больные плохо разбирают слова во время телефонного разговора, отмечается сильное утомление слуха. У 75% пациентов имеется хроническое нарушение статического равновесия с неустойчивостью при ходьбе, горизонтальный спонтанный нистагм в здоровую сторону. При калорической и вращательной пробах часто наблюдается выраженная асимметрия нистагма.
На рентгенограммах височных костей по Стенверсу может отмечаться расширение внутреннего слухового прохода. На компъютерных и магнитно-резонансных томограммах определяется опухоль YIII нерва. Большей разрешающей способностью в диагностике невриномы обладает магнитно-резонансная томография, особенно в сочетании с введением контрастных веществ, повышающих информативность изображения (Рис. 1.13.1).
Рис. 1.13.1
Вторая стадия – отоневрологическая (опухоль от 1,5 до 4 см) характеризуется головной болью, усилением тугоухости, статокинетических расстройств, односторонними мозжечковыми симптомами, отсутствием калорического нистагма на стороне поражения, нарушением функции тройничного нерва (парестезии, снижение или отсутствие роговичного рефлекса), парезом отводящего нерва (сходящееся косоглазие и диплопия). Отмечается повышение порогов акустического рефлекса и ускоренный распад его. Появляется крупноразмашистый спонтанный нистагм в сторону больного уха (мозжечковый). При поражении лицевого нерва во внутреннем слуховом проходе наблюдается периферический парез мимических мышц, угнетение слезоотделения и слюноотделения. За счет сдавления n.intermedius (XIII пара), идущего вместе с лицевым нервом, нарушается вкусовая чувствительность к сладкому и соленому на передних двух третях языка. Отмечается головная боль в области затылка (начальные явления внутричерепной гипертензии). В этой стадии имеет место деструкция внутреннего слухового прохода и белково-клеточная диссоциация в ликворе.
Третья стадия – нейрохирургическая (опухоль от 4 до 6 см и более) проявляется резкой тугоухостью, вплоть до глухоты, выпадением вестибулярной функции. Присоединяются симптомы поражения мозжечка, пирамидной системы и выраженная внутричерепная гипертензия (застойные соски зрительных нервов, сильная головная боль, тошнота, рвота и др.). Наряду с поражением лицевого, промежуточного и отводящего нервов чаще наблюдается нарушение функции тройничного и отводящего нервов в мостомозжечковом углу. В дальнейшем развиваются бульбарные расстройства, поражение многих черепномозговых нервов, в том числе нарушение зрения вплоть до слепоты, паралич взора, растройство глотания, фонации, понижение обоняния. Развивается выраженная гидроцефалия. Статокинетическая функция нарушена по центральному типу с диссоциацией и дисгармонизацией реакций.
Для отиатров представляет особый интерес первые две стадии невриномы, когда при своевременной диагностике и хирургическом лечении можно предотвратить дальнейшее распространение опухоли. При первичной диагностике односторонней сенсоневральной тугоухости необходимо обязательно исключить невриному с помощью самых современных методов диагностики.
Дифференцируют невриному с болезнью Меньера, арахноидитом мостомозжечкового треугольника и тугоухостью различного генеза при целой барабанной перепонке.
Лечение хирургическое. Наиболее благоприятные исходы при I и II стадиях опухоли. Нейрохирургичесие подходы к невриноме осуществляются через заднюю и среднюю черепные ямки, а отиатрический доступ – транспирамидный через сосцевидный отросток, височную кость к внутреннему слуховому проходу. Отиатрический метод является более щадящим (Горохов А.А., 1989).
Больные с доброкачественными и злокачественными опухолями уха сразу направляются в госпиталь. После лечения они находятся под динамическим наблюдением врача части. Контрольный осмотр их отоларингологом осуществляется не реже одного раза в 6 месяцев. При показаниях военнослужащие освидетельствуются по статьям 8,9,10 приказа МО РФ N 315 1995 г.
1.14. ИНФЕКЦИОННЫЕ ГРАНУЛЕМЫ УХА
Инфекционные гранулемы характеризуются рядом общих признаков: наличием специфических возбудителей, хроническим течением, образованием гранулем и инфильтратов.
Туберкулез уха
Туберкулез наружного уха является вторичным проявлением туберкулеза – развивается на ушной раковине в результате перехода процесса с лица. В области мочки появляется узелок, иногда с изъязвлением кожи, в ряде случаев возникает туберкулезный перихондрит; при волчанке – множественные узелки (люпомы), сливающиеся в инфильтрат.
Туберкулез среднего уха возникает гематогенным и реже тубарным путем. Начало бессимптомное (без болей и повышения температуры тела), течение вялое, хроническое. Может быть не одна, а несколько увеличивающихся перфораций бабарабанной перепонки в результате распада бугорков. Гноетечение незначительное, серозно-слизистое или сливкообразное гнойное, с неприятным запахом. Увеличиваются околоушные лимфоузлы. В результате распада бугорков на слизистой оболочке среднего уха возникают изъязвления с грануляциями, выступающими в наружный слуховой проход. Процесс может принимать некротический характер с секвестрацией среднего уха, слухового прохода, лабиринта и образованием свищей.
Туберкулезный мастоидит – частое осложнение у детей. Течение мастоидита и лабиринтита латентное. Может быть периферический парез лицевого нерва вследствие разрушения костной стенки его канала. Внутричерепные осложнения редкие. Иногда развивается вялотекущий ограниченный или диффузный лабиринтит. Прогрессирующая смешанная тугоухость может переходить в сенсоневральную с поражением слухового нерва вплоть до глухоты. После выздоровления остается выраженный адгезивный процесс в среднем ухе.
Диагноз ставят на основании учета первичного очага в организме, бактериологического исследования гноя из уха (туберкулезные микобактерии часто не выявляются), а также гистологического исследования узелка на ушной раковине, грануляций и секвестров из среднего и наружного уха. Биологический метод – заражение морских свинок гноем из уха подтверждает диагноз.
Лечение. Стрептомицин по 0,5-1,0 г в сутки, фтивазид, ПАСК и др. противотуберкулезные препараты. Местное лечение хронического гнойного среднего отита с применением стрептомицина в виде мази или эмульсии, 0,3% раствора формалина. При мастоидите – мастоидальная или щадящая радикальная операции в зависимости от распространенности костной деструкции.
БЦЖ-отит отмечается у детей раннего возраста после перорального введения противотуберкулезной вакцины. Наблюдается безтемпературный хронический средний отит с вялыми грануляциями в среднем ухе и слуховом проходе. Течение благоприятное.
Сифилис уха
Врожденный сифилис характеризуется поражением внутреннего уха и проявляется в возрасте от 8 до 20 лет. Развивается двусторонняя выраженная сенсоневральная тугоухость (триада Гетчинсона – деформация резцов, паренхиматозный кератит и кохлеарный неврит) с понижением, реже выпадением вестибулярной функции. Нередко отмечается положительный симптом Анбера – прессорный нистагм при целой барабанной перепонке вследствие повышения подвижности стремени от сифилитического периостита. В ответ на компрессию происходит медленное отклонение глаз в противоположную сторону, а после прекращения компрессии – в сторону исследуемого уха. Отклонение глаз сопровождается головокружением. По мнению Барани, наиболее характерным для симптома Анбера является тоническое отклонение глаз, а не нистагм как при фистуле наружного полукружного канала в случае эпитимпанита.
Приобретенный сифилис. Сифилис наружного уха встречается в виде шанкра, вторичной сифилитической сыпи, сифилитического (гуммозного) хондрита. Сифилис в барабанной полости почти не бывает, в сосцевидном отростке изредка отмечается милиарная гумма с гиганскими клетками. Во внутреннем ухе наблюдается костная облитерация просвета полукружных каналов, атрофия нейроэпителия улитки и вестибулярного аппарата, облитерирующий эндартериит.
Доминирующим поражением при сифилисе является патология внутреннего уха. Характерным и ранним признаком приобретенного сифилиса является выраженное укорочение костной проводимости. Поражение внутреннего уха может развиваться медленно, сопровождаясь нерезкой тугоухостью преимущественно на высокие звуки и шумом в ушах. Эта форма патологии слуха встречается в основном во II стадии сифилиса и прогностически благоприятна. Во II è III ñòàäèÿõ íàáëþäàåòñÿ è áûñòðî ïðîãðåññèðóþùåå òå÷åíèå, âåäóùåå к резкой тугоухости или глухоте с понижением или выпадением вестибулярной функции. Наконец, чаще во второй стадии, встречается апоплектиформное развитие болезни вследствие кровоизлияния или тромбоза сосудов лабиринта с внезапным головокружением, нистагмом, шумом в ушах и глухотой. Встречается внезапная глухота после введения сальварсана вследствие токсического воздействия на слуховой нерв. Вестибулярные нарушения выражаются в понижении возбудимости и диссоциации между результатами вращательной и калорической проб.
При спинной сухотке кохлео-вестибулярные нарушения связаны с поражением слухового нерва, проводящих путей и корковых центров.
Диагноз ставят на основании других проявлений сифилиса, анамнеза, течения болезни в сочетании с серологическими реакциями. Внезапная глухота с резким укорочением или потерей костной проводимости подозрительна на сифилис. В сомнительных случаях имеют значение результаты пробного лечения.
Лечение специфическое.
Склерома уха
Склерома уха наблюдается очень редко. Склеромные инфильтраты отмечаются в области устья слуховой трубы, барабанной полости и наружного слухового прохода. По своим свойствам они не отличаются от инфильтратов верхних дыхательных путей.
Проказа уха
Проявление лепры наружного уха наблюдается при поражениях кожи лица. В коже ушной раковины (мочки и завитка) образуются узлы, где понижена болевая и тактильная чувствительность. Иногда наблюдается дегенерация нервного аппарата внутреннего уха с проявлениями сенсоневральной тугоухости.
Больные с инфекционными гранулемами срочно направляются в госпиталь, Освидетельствуются по ст. 3, 4,6 приказа МО РФ N 315 1995 г.