Исследование функции слуховой трубы
Нарушение вентиляционной функции слуховой трубы подразделяется на 4 степени в зависимости от выполнения проб.
1. Проба с пустым глотком.
2. Проба Тойнби. Исследуемый производит глотание при закрытой полости носа (крылья носа прижимаются пальцами к перегородке)
3. Проба Вальсальве. При закрытой полости носа осуществляется повышение давления воздуха в носу (натуживание), как при сморкании или самопродувании ушей в самолете.
4. Проба Политцера. Олива баллона вводится в преддверие одной половины носа, а противоположное крыло носа прижимается к перегородке и достигается герметичность. Во время произношения пациентом последнего слога слова "па-ра-ход" баллон сжимается и воздух из носа, носоглотки проникает в барабанную полость через слуховую трубу, что обязательно контролируется врачом с помощью отоскопа Люце, так как субъективные ответы больных не всегда соответствуют объективным данным (рис. 1.4.1). Отоскоп представляет собой резиновую трубку с оливами на концах, которые вставляются в ухо врача и больного. При положительном результате продувания уха врач ощущает хлопок в своём ухе. Отоскопом необходимо пользоваться при проведении всех проб.
Рис. 1.4.1
Если выполняются все пробы с положительным результатом, то вентиляционная функция слуховой трубы считается I степени, а если все пробы отрицательные, то - IV степени и т.д. (табл. 1.4.1)
Таблица 1.4.1
Вентиляционная функция уха
| AD | Опыты | AS |
| + + + + | Проба с глотком Проба Тойнби Проба Вальсальве Продувание ушей по Политцеру | - - - + |
В ы в о д: вентиляционная функция I / IV степени.
Исследование вентиляционной функции слуховой трубы в клинике проводится и с помощью специальных отоманометров Воячека, Герасимова, Светлакова, пъезоманометра Ипатова, путем импедансометрии. На рис. 1.4.2. показана методика ушной манометрии отоманометром Воячека.
Рис. 1.4.2
Важно отметить, что исследование вентиляционной функции слуховой трубы любым из указанных способов проводится при обычном атмосферном давлении. При профессиональном отборе и экспертизе лётного состава, плавсостава, водолазов и др. исследуется не только вентиляционная, но и бароаккомодационная функция уха. Для этого в барокамере определяется переносимость перепадов атмосферного давления. При повышении внешнего давления на тело человека, включая мягкие ткани шеи, затрудняется открытие слуховой трубы мышцами поднимающей и напрягающей мягкое небо. От силы этих мышц и умения своевременно выравнивать давление в барабанной полости зависит способность к бароаккомодации человека, то есть барофункция уха. При понижении внешнего давления воздуху легче самопроизвольно выйти из барабанной полости, но воспаление слизистой оболочки слуховой трубы нарушает как вентиляционную, так и бароаккомодационную ее функции.
С целью выяснения дренажной функции слуховой трубы в клинике пользуются методами козелкового нагнетания лекарственных веществ и контрастной рентгенографии.
Лучевая диагностика
Лучевая диагностика заболеваний уха способствует выявлению острого мастоидита, хронического гнойного среднего отита, внутричерепных осложнений, перелома височной кости, опухолей и аномалий уха. Современные методы лучевой диагностики – компьютерная и магнитно-резонансная томографии, обладающие более высокой разрешающей способностью по сравнению с традиционными методами рентгенографии, позволяют детализировать характер деструктивного процесса кости, установить распространенность отосклероза, уточнить показания к хирургическому лечению болезни Меньера. Радиоизотопное исследование позволяет выявить активность патологического процесса в ухе и по характеру поглощения радиофармацевтических препаратов костями черепа дифференцировать его различные заболевания.
Для рентгенографии височных костей используется три специальных укладки: по Шюллеру, Майеру и Стенверсу. Две последних являются технически более сложными, а трактовка их результатов требует достаточной квалификации отоларинголога и рентгенолога. Основным условием для традиционной рентгенографии височных костей является симметричность изображения, отсутствие которой ведет к диагностическим ошибкам.
Из более простых способов лучевой диагностики для войскового врача можно рекомендовать прямую обзорную рентгенографию черепа и боковую рентгенографию височных костей по Шюллеру.
Прямая обзорная рентгенография черепа в носолобной проекции (рис. 1.4.3) позволяет одномоментно получить изображение обеих височных костей, проецирующихся в глазницы. По ней можно ориентировочно судить о степени пневматизации сосцевидных отростков и ширине внутренних слуховых проходов, что важно для диагностики острого мастоидита, хронического гнойного среднего отита и невриномы преддверно-улиткового (VIII) нерва. Различимы верхние края пирамид, их верхушки, полукружные каналы и улитка лабиринта. Может быть видна линия перелома височной кости. Рентгенография производится в положении лежа на животе или сидя. Пациент наклоняет голову к груди так, чтобы плоскость, проходящая через нижние края орбит и верхние края наружных слуховых проходов, была перпендикулярна кассете.
Рис. 1.4.3
Рентгенограммы в аксиальной проекции по Майеру для соблюдения условий укладки требуют использования специальных приспособлений. На снимках (рис. 1.4.4) определяется пещера и вход в нее в виде рентгенологического симптома “лепестка со стебельком”, костные стенки наружного слухового прохода и аттика. Барабанная полость из-за наложения на слуховой проход видна плохо. Укладка применяется для диагностики хронического гнойного эпитимпанита.
Рис. 1.4.4
Рентгенограммы по Стенверсу дают неискаженное продольное изображение пирамиды височной кости (рис. 1.4.5). Четко прослеживаются верхняя, нижняя грани и верхушка пирамиды, дугообразное возвышение лабиринта и его структуры: улитка и полукружные каналы. За костями основания черепа определяется сосцевидный отросток. Наибольшее значение имеет оценка внутреннего слухового прохода, длина которого составляет 10-15 мм, а ширина – 3-5 мм. При диагностике невриномы VIII нерва оценивается их симметричность при условии идентичности укладки правого и левого уха. Нередко в норме имеется небольшая асимметрия внутренних слуховых проходов. Укладка применяется и для диагностики поперечных переломов пирамид, чаще всего являющихся продолжением переломов затылочной кости.
Рис. 1.4.5
Боковая рентгенография височных костей по Шюллеру (рис. 1.4.6) является специальной двухмоментной укладкой. На кассету поочередно проецируется изображение правой и левой височной кости. Противоположная половина кассеты перекрывается свинцовой резиной. Для более качественного изображения используется узкий тубус или максимальное диафрагмирование лучей. Больной лежит на животе, его голову укладывают исследуемым ухом на кассету, чтобы сагиттальная плоскость черепа была параллельна плоскости стола. Центральный луч должен проходить через внутренний и наружный слуховые проходы исследуемого уха. Для этого его направляют краниокаудально под углом 25-300 в точку, расположенную на 3-4 см выше и 1-2 см кзади от вышележащего слухового прохода. На рентгенограмме выделяется высокой плотности каменистая часть височной кости в виде неправильного треугольника, в центре которого имеется два округлых просветления от наружного и внутреннего слуховых проходов. При правильной укладке проекции их совпадают. Хорошо виден сосцевидный отросток с системой пневматических клеток, височно-нижнечелюстной сустав. С помощью рентгенограмм височных костей по Шюллеру можно оценить варианты пневматизации сосцевидного отростка, разрушение костных перегородок при мастоидите и затенение антрума при хроническом гнойном отите. Определение высоты крыши барабанной полости и антрума, расстояния до передней стенки сигмовидного синуса важно для выбора хирургического подхода к пещере. При гломусной опухоли луковицы яремной вены наблюдается увеличение ямки яремной вены. Эта укладка применяется и для диагностики продольных переломов пирамиды, переходящих на нее с чешуи височной кости.
Рис. 1.4.6
Более четко структуры височной кости и уха визуализируются с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии.
Компьютерная томография при сканировании в аксиальной и фронтальной проекциях с высоким разрешением (толщина среза 1-2 мм) за счет использования различных режимов обработки изображения позволяет выявлять как костные, так и мягкотканные изменения. При наличии у больных хроническим гнойным эпитимпанитом холестеатомы можно с большой точностью определить ее форму и распространение, установить фистулу латерального полукружного канала, кариес молоточка, наковальни. Виден канал лицевого нерва, костный лабиринт и его окна. При отосклерозе определяется измененная подножная пластинка стремени, которая в норме не видна, и деминерализация костной ткани в активных отосклеротических очагах. Сужение просвета водопровода преддверия наблюдается при болезни Меньера, а костная облитерация эндолимфатического протока является противопоказанием к выполнению операции на эндолимфатическом мешке. Небольшую невриному VIII нерва без расширения внутреннего слухового прохода лучше диагностировать методом контрастирования после субокципитального введения воздуха. Учитывая большие диагностические возможности компьютерной томографии, она находит все более широкое применение в диагностике заболеваний уха, вытесняя традиционные методы лучевой диагностики.
Магнитно-резонансная томография обладает преимуществами перед компьютерной томографией в выявлении мягкотканных образований, дифференциальной диагностике воспалительных и опухолевых поражений, сосудистой патологии. Она является методом выбора для диагностики невриномы VIII нерва, особенно в сочетании с введением контрастных веществ, повышающих информативность изображения.
Компьютерная и магнитно-резонансная томорафии исключительно важны для диагностики отогенных внутричерепных осложнений, опухолей и аномалий развития уха.
Радиоизотопное исследование проводится в гамма-камере с компьютерной обработкой сцинтиграфической картины через 30-40 мин. после внутривенного введения коллоидных радиофармпрепаратов, меченных радиоактивным технецием (99mТс-фосфон) или индием (113mIn-êîèíîëü). Этот способ радиоиммунологической диагностики по макрофагальному пиноцитозу позволяет оценить активность системы мононуклеарных фагоцитов. 70-90% препарата захватывается печенью и селезенкой. Распределение его в костях черепа определяется массой и функциональной активностью костного мозга. При отосклерозе отмечается повышенная фиксация височными костями препарата, меченного индием, причем активность отосклеротического процесса прямо пропорциональна степени поглощения препарата (Артюшкина Е.А. с соавт., 1986). В.Р.Гофманом (1989) установлено, что нарушение функции системы мононуклеарных фагоцитов способствует развитию сенсоневральной тугоухости при воздействии шума и ототоксических антибиотиков. Асимметричная гиперфиксация в височных костях препарата, меченного технецием, наблюдается при воспалительных заболеваниях среднего уха и мастоидите (Артюшкина Е.А., Гофман В.Р., 1990).
1.5. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ УХА
Врожденные пороки развития ушной раковины определяются наглядно по косметическим недостаткам – макротия (увеличение размера), микротия (уменьшение размера) и оттопыренность ушных раковин. Эти дефекты исправляются с помощью операций. При оттопыренности ушей удаляют овальный кожный лоскут из заушной складки. Во время зашивания раны подтягивают ушную раковину к раневой коже сосцевидного отростка. Макротия и микротия устраняются с помощью пластических операций.
К другим уродствам ушной раковины относятся ухо сатира (вытянутая кверху раковина в виде острия), бугорок Дарвина (выступ на завитке), ухо макаки (сглаженность завитков) и др.
В области восходящей части завитка, над козелком, бывают врожденные свищи вследствие незаращения первой жаберной щели. Из них может поступать желтая тягучая жидкость или гной с воспалением кожи вокруг свища, усиливающийся при надавливании. При закупорке свищевого отверстия могут возникать кисты. В хирургическом лечении пороков развития наружного уха иногда применяются протезы ушной раковины из пластмассы.
Атрезии (заращения) наружного слухового прохода могут сопровождаться недоразвитием среднего и внутреннего уха в виде отсутствия слуховых косточек, костных заращений среднего и внутреннего уха с глухотой или тугоухостью. Атрезии бывают перепончато-хрящевые и костные, частичные и полные. 22% больных не воспринимают шепотную и разговорную речь или ощущают ее у ушной раковины и 30% - на расстоянии 1-2 м. Отмечается кондуктивная тугоухость на уровне 40-60 дБ, при нормальной костной проводимости, с костно-воздушным интервалом 30-40 дБ. У 80% лиц бывает тяжелая степень тугоухости, а у 14,8% - глухота. Основную группу составляют пациенты со II и III степенями тугоухости и при очень тяжелых формах дисгинезии – с IV степенью.
С помощью рентгенографии височных костей по Шюллеру, Майеру, Стенверсу, томографии и компъютерной томографии выясняют изменения среднего и внутренннего уха. Наиболее информативна компьютерная томография, которая позволяет выявить костную или хрящевую структуру атрезии слухового прохода, состояние барабанной полости, слуховых косточек, количество завитков улитки и строение полукружных каналов. Проводят контрастную рентгенографию слуховой трубы для определения ее проходимости. Осуществляют тщательное аудиологическое обследование (тональную, речевую аудиометрию, импедансную аудиометрию, аудиометрию по слуховым вызванным потенциалам и отоакустическую эмиссию). С помощью качественной калорической пробы выясняют наличие функции вестибулярного аппарата.
Двусторонняя тугоухость и глухота у детей ведут к нарушению развития речи и умственных способностей. Их судьба зависит от возможностей хирургической и сурдопедагогической коррекции слуха и речи, поэтому детей надо оперировать раньше – в трех-пятилетнем возрасте, а при односторонней патологии – после 10-14 лет.
Хирургическое лечение заключается в создании стойкого наружного слухового прохода по типу радикальной операции уха с тимпанопластикой, предполагающей ревизию слуховых косточек, окон, слуховой трубы, создание тимпанальной полости с неотимпанальной мембраной. При показаниях делается любой вариант тимпанопластики, стапедопластика или фенестрация горизонтального полукружного канала. В каждом случае операция является индивидуальной и сложной, поэтому целесообразно проводить обследование и лечение больных, прежде всего детей с пороками развития уха, тугоухостью, в квалифицированных клиниках отоларингологии или челюстно-лицевой хирургии (пластика ушной раковины). Военнослужащих при оттопыренности ушных раковин, односторонней атрезии слухового прохода без резкого нарушения функции среднего и внутреннего уха и в более простых случаях оперируют в окружных госпиталях.
Освидетельствование призывников и военнослужащих с врожденными пороками развития уха осуществляется по статье 80 приказа МО РФ N 315 1995 г.
1.6. БОЛЕЗНИ НАРУЖНОГО УХА