Эндотрахеальный метод общей анестезии
Требованиям современной многокомпонентной анестезии наиболее отвечает эндотрахеальный метод. При использовании его анестезия осуществляется путем применения различных фармакологических средств, оказывающих строго направленное, селективное и взаимно потенцирующее действие.
Впервые эндотрахеальный метод анестезии эфиром применил в эксперименте в 1847 г. Н.И. Пирогов. Интубацию трахеи через трахеотомическое отверстие осуществил в 1858 г. Д. Сноу при наркотизации животных. В 1871 г. Ф. Тренделенбург применил этот же метод в клинике. В 1878 г. Ч. Макивен осуществил мануальную оротрахеальную интубацию в клинике. Первый ларингоскоп для облегчения интубации трахеи и ларингологической практики изобрел в 1855 г. М. Гарсиа.
Однако в дальнейшем эндотрахеальный метод анестезии широкого распространения не получил. Лишь в 20-х годах в связи с появлением совершенной аппаратуры для газового наркоза и бурным развитием хирургии усилиями Р. Уотерса и Р. Макинтоша эндотрахеальный метод анестезии стал внедряться в широкую клиническую практику. Особо следует отметить событие, происшедшее 23 января 1942 г., когда канадские анестезиологи Г. Гриффит и Э. Джонсон в Монреале впервые применили для эндотрахеальной анестезии мышечный релаксант с коммерческим названием «интокострин» (синтезирован О. Холэдеем). Это является выдающимся событием в истории анестезиологии.
В настоящее время эндотрахеальный метод анестезии является основным в большинстве разделов хирургии.
Широкое распространение эндотрахеальной общей анестезии связано со следующими ее преимуществами:
1) обеспечением свободной проходимости дыхательных путей независимо от операционного положения больного, возможностью систематической аспирации слизистого отделяемого бронхов и патологического секрета из дыхательных путей, надежной изоляцией желудочно-кишечного тракта больного от дыхательных путей, что предупреждает в ходе анестезии и операции аспирацию с развитием тяжелых повреждений дыхательных путей агрессивным желудочным содержимым (например, синдром Мендельсона);
2) оптимальными условиями для проведения ИВЛ, уменьшением мертвого пространства, что обеспечивает при стабильной гемодинамике адекватный газообмен, транспорт кислорода и его утилизацию органами и тканями больного;
3) применением мышечных релаксантов, позволяющим оперировать больного в условиях полного обездвиживания и поверхностной анестезии, что в большинстве случаев исключает токсический эффект некоторых анестетиков.
К недостаткам эндотрахеального метода общей анестезии можно отнести его относительную сложность. Однако, учитывая, что эндотрахеальную анестезию проводят, как правило, опытные специалисты, вряд ли целесообразно считать это недостатком.
Показания к эндотрахеальной общей анестезии. Современная многокомпонентная комбинированная эндотрахеальная анестезия показана при крупных оперативных вмешательствах, сопровождающихся нарушением внешнего дыхания, кровообращения и требующих активного управления анестезиологом жизненно важными функциями организма оперируемого.
Эндотрахеальная общая анестезия показана в следующих случаях:
1) при операциях, в том числе непродолжительных, когда весьма проблематично или невозможно обеспечить свободную проходимость дыхательных путей;
2) больным с так называемым полным желудком, когда постоянно существует возможность регургитации и аспирации;
3) большинству больных, оперируемых на органах брюшной полости;
4) больным, подвергающимся внутригрудным вмешательствам, сопровождающимся одно- или двусторонним операционным пневмотораксом;
5) при оперативных вмешательствах, при которых затруднен контроль свободной проходимости дыхательных путей из-за положения на операционном столе (положение Фовлера, Тренделенбурга, Оверхолта и др.);
6) в случаях, когда в процессе операции возникла необходимость в применении мышечных релаксантов и ИВЛ с перемежающимся положительным давлением, поскольку ручная вентиляция через маску наркозного аппарата затруднена и может вызвать попадание газонаркотической смеси в желудок, что в большинстве случаев приводит к регургитации и аспирации;
7) при операциях на голове, лицевом скелете, шее:
а) интраназальные операции, операции на синусах, глотке, при которых дыхательные пути больного должны быть надежно защищены от попадания в них инородного материала, тканей, крови, секрета,
б) больших и продолжительных стоматологических манипуляциях в полости рта,
в) интракраниальных операциях,
г) операциях на среднем и внутреннем ухе,
д) офтальмологических операциях, е) операциях на щитовидной железе;
8) при большинстве операций с использованием микрохирургической техники (особенно длительных);
9) при операциях у больных, склонных к ларингоспазму (длительные цистоскопические исследования и манипуляции, геморроидэктомия и др.);
10) при большинстве операций в педиатрической анестезиологии.
Что касается абсолютных противопоказаний к эндотрахеальной общей анестезии, то их нет.
Относительные противопоказания к эндотрахеальной анестезии и оротрахеальной интубации могут быть связаны с особенностями строения лицевого скелета и шеи (ограниченная подвижность нижней челюсти, короткая малоподвижная шея, смещенная назад нижняя челюсть, образующая тупой угол, выдвинутые вперед крупные верхние резцы в сочетании с крупной верхней челюстью, длинное, с высокой дугой верхнее небо в сочетании с узким ртом, анкилоз шейных межпозвоночных суставов).
Если невозможно произвести интубацию трахеи обычным способом, то в хорошо оснащенных клиниках прибегают к помощи стекловолокнистого гастроскопа и фиброскопа, которые используют в качестве своеобразного проводника для эндотрахеальной трубки.
Интубация трахеи может быть затруднена при стенозирующих заболеваниях гортани или трахеи, рубцовых процессах в глотке, гортани, трахее [Латто И.П., Роузен М., 1989]. В этих случаях накануне операции (как правило, в шейно-челюстно-лицевой области) анестезиолог ставит вопрос о целесообразности наложения трахеостомической канюли в плановом порядке.
Кроме того, необходимо помнить, что у больных с аневризмой дуги аорты эндотрахеальная интубация может привести к повреждению стенки трахеи и разрыву аневризмы. При остром ларингите травма трахеи может ухудшить состояние больного и усилить отек, однако в некоторых случаях интубация трахеи является манипуляцией, спасающей жизнь. При открытой форме легочного туберкулеза травма трахеи может вызвать диссеминацию специфического процесса и туберкулезный ларингит.
Интубация трахеи
Оборудование для интубации трахеи. Оротрахеальная или назотрахеальная интубация — относительно сложная манипуляция, ограниченная 20—30 с, требует специальной подготовки и оборудования.
Обычно набор для интубации трахеи состоит из:
1) ротоносовых масок нескольких размеров;
2) S-образных воздуховодов (воздуховод Сафара);
3) набора термопластических одноразовых эндотрахеальных трубок с надувными манжетками или без них;
4) коннектора для соединения эндотрахеальной трубки с адаптером наркозного аппарата;
5) щипцов Мэджилла для облегчения интубации трахеи через носовой ход;
6) ларингоскоп с набором прямых (типа Мэджилла, Флэгга) и кривых (типа Макинтоша) клинков;
7) шприца для раздувания манжетки эндотрахеальной трубки;
8) пульверизатора с 2% раствором лидокаина (ксилотокс, ксилокаин, лиг-нокаин) для местной анестезии надгортанника, голосовых связок и трахеи;
9) материала (лейкопластырь или марлевая тесемка) для фиксации эндотрахеальной трубки;
10) электровакуумного аппарата с набором стерильных катетеров для отсасывания;
11) дикаиновой, лидокаиновой или преднизолоновой мази для смазывания эндотрахеальных трубок;
12) современного наркозного аппарата, способного осуществить бесперебойную подачу кислородно-закисной или кислородно-воздушной смеси;
13) анестетиков, анальгетиков, атарактиков, нейролептиков, мышечных релаксантов для вводной анестезии.
Техника интубации трахеи.Для освоения эндотрахеальной общей анестезии большое значение имеет владение техникой интубации трахеи, требующей знания особенностей анатомического строения лицевого скелета, верхних дыхательных путей и практического опыта в обращении с инструментами для прямой ларингоскопии и принадлежностями для оротрахеальной или назотрахеальной интубации.
Существуют два способа интубации трахеи: 1) Оротрахеальная интубация под контролем прямой ларингоскопии или вслепую; 2) назотрахеальная интубация под контролем прямой ларингоскопии или вслепую. Оротрахеальная интубация под контролем прямой ларингоскопии является в большинстве случаев способом выбора. Назотрахеальная интубация применяется главным образом в челюстно-лицевой хирургии и при проведении послеоперационной ИВЛ.
Успешное выполнение интубации трахеи возможно при соблюдении обязательных условий (исключая случаи, когда больной находится в бессознательном состоянии): 1) выключения сознания больного; 2) снижения глоточных и гортанных рефлексов (местная анестезия); 3) обездвиживания больного, релаксации жевательных и шейных мышц введением мышечных релаксантов в дозе, вызывающей апноэ; 4) правильной укладки больного во время манипуляции (классическое положение Джексона, улучшенное положение Джексона)
Методика общей анестезии при интубации трахеи описана в главе 11.
При оротрахеальной интубации с помощью прямой ларингоскопии могут быть использованы два положения:
1) классическое положение Джексона (затылочная часть головы расположена на плоскости операционного стола, голова запрокинута назад, нижняя челюсть выдвинута вперед); образуется прямая линия от верхних резцов по оси гортани и трахеи;
2) улучшенное положение Джексона, когда голова приподнята при помощи плоской подушки или круга из марли.
Выполняя прямую ларингоскопию, анестезиолог вводит клинок ларингоскопа по средней линии, оттесняя им язык влево и вверх. Ни в коем случае нельзя использовать клинок ларингоскопа как рычаг. При несоблюдении этого правила возможна травматическая экстракция передних верхних резцов. По мере продвижения прямого клинка ларингоскопа конец его подводят под надгортанник, а затем отжимают последний кверху и приподнимают вместе с корнем языка. Таким образом, свободный край надгортанника захватывают снизу и отжимают клинком ларингоскопа кверху. При использовании изогнутого клинка ларингоскопа конец его подводят не под надгортанник, а лишь к основанию его, чтобы он оставался ниже клинка. Затем ларингоскопом производят движение вперед и вверх. После этих манипуляций открываются голосовая щель и вход в трахею. Правой рукой под контролем зрения вводят эндотрахеальную трубку в голосовую щель и продвигают ее до исчезновения за тлосовыми связками надувной манжетки. Техника интубации трахеи через рот по пальцу показана на рис. 13.1.
Рис. 13.1.Интубация трахеи через рот по пальцу [Михельсон В.А., 1985].
Рис. 13.2.Интубация трахеи через нос под контролем ларингоскопии [Михельсон В.А., 1985].
О правильности положения эндотрахеальной трубки свидетельствуют: 1) равномерные экскурсии грудной клетки, синхронные с работой респиратора и мешка для ручной вентиляции; 2) аускультации легких, дыхательные шумы, равномерные справа и слева (при глубоком продвижении эндотрахеальная трубка чаще всего попадает в правый главный бронх, поэтому необходимо подтянуть трубку до уровня, когда дыхательные шумы станут равномерно проводиться справа и слева). После того как анестезиолог убедился в правильном положении эндотрахеальной трубки, последнюю надежно фиксируют.
В плане профилактики реакции вегетативной, нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной (кашель) систем в момент интубации трахеи весьма эффективно орошение голосовых связок и гортани растворами местных анестетиков. Опрыскивание растворами местных анестетиков следует производить после подведения клинка ларингоскопа к основанию надгортанника, когда открывается вход в гортань. В качестве местных анестетиков можно использовать 2% раствор лидокаина в общей дозе 5—7 мл. У детей младшего возраста лучше применять 1% раствор лидокаина из расчета 1—1,5 мл на 10 кг массы тела.
Грубой ошибкой является интубация пищевода эндотрахеальной трубкой, форсированные попытки вентиляции приводят к инсуффляции газовой смеси в желудок, что проявляется характерными звуками, вздутием желудка в эпигастральной области, цианозом в результате гипоксии. Необходимо извлечь трубку из желудка, провести гипероксигенацию больного через маску наркозного аппарата и вновь попытаться интубировать трахею стерильной трубкой.
Назотрахеальную интубацию желательно проводить под контролем прямой ларингоскопии. Тщательно подбирают по размеру эндотрахеальную трубку, вводят ее через наружный носовой ход (манипуляцию следует выполнять осторожно во избежание травмы слизистой оболочки носа, травматической аденэктомии и тонзиллэктомии), затем под контролем прямой ларингоскопии подвигают трубку максимально близко в голосовой щели, дистальный конец трубки захватывают браншами щипцов Мейджила и проводят в трахею (рис. 13.2).
Осложнения, связанные с интубацией трахеи. Возникающие при интубации трахеи осложнения можно разделить на:
1) осложнения, вязанные с грубыми травматичными манипуляциями (травматическая экстракция клинком ларингоскопа передних резцов с возможной аспирацией и обструкцией дыхательных путей костным отломком и кровью, вывих нижней челюсти, травма слизистой оболочки рото- и гортаноглотки, повреждение голосовых связок и подскладочного пространства эндотрахеальной трубкой большого размера;
2) осложнения, вызванные ошибочным введением эндотрахеальной трубки в пищевод, массивной инсуффляцией газовой смеси в желудок, развитием гипоксии с гиперкапнией и реальной опасностью регургитации с последующей аспирацией желудочного содержимого [Frink E. JL, Patti-son В. D., 1989].
Профилактика регургитации заключается в предоперационной декомпрессии желудка. В момент вводной анестезии зонд целесообразно удалить. Больному, если позволяет его состояние, придают умеренное положение Фаулера. Перед введением сукцинилхолина целесообразно провести прекураризацию тест-дозой недеполяризующего миорелаксанта, чтобы исключить мышечные фасцикуляции, неизменно возникающие при применении миорелаксантов деполяризующего действия. После быстрой инъекции деполяризующего миорелаксанта помощник анестезиолога сдавливает пищевод нажатием на перстневидный хрящ сверху вниз (прием Селлика).
Если регургитация все-таки произошла, то принимают все доступные меры по удалению желудочного содержимого из полости глотки и трахеи (через эндотрахеальную трубку) вплоть до трахеобронхоскопии с бронхиальным лаважем теплым 4% раствором натрия гидрокарбоната и введения интрабронхиально бронходилататоров (эуфиллин в дозе 2—3 мг/кг), антибиотиков, глюкокортикоидных гормонов в больших дозах (преднизолон — 3—5 мг/кг, гидрокортизон — 10 мг/кг). Те же лекарственные средства в ударных дозах вводят парентерально.
Развитию аспирационного пневмонита (синдром Мендельсона) препятствуют предоперационное назначение 10—15 мл магния трисиликата и внутривенное введение 200—300 мг циметидина (блокатор Н2-гистаминергических рецепторов), которые снижают базальную желудочную секрецию и повышают рН желудочного сока. При рН выше 3,0 тяжелый аспирационный пневмонит не возникает [Wilson M. E. et al., 1988].
Мышечные релаксанты
Широкому применению эндотрахеального метода анестезии в огромной степени способствовало внедрение в анестезиологическую практику мышечных релаксантов.
Физиология нервно-мышечной передачи.Нервно-мышечная передача происходит в два взаимосвязанных этапа: на уровне аксона и на уровне постсинаптической мембраны или концевой пластинки, имеющей холинорецепторы. В окончаниях аксона происходят последовательные процессы. Осуществляется синтез ацетилхолина из ацетата с образованием АцКоА до обмена группы ацетатов на холин под воздействием фермента холинацетилазы. В синаптических пузырьках содержатся кванты ацетилхолина, причем те пузырьки, которые располагаются ближе к синаптической мембране, по-видимому, составляют функциональный запас квантов ацетилхолина. В остальных пузырьках находится резервный запас ацетилхолина. Двигательный импульс приводит к разрушению пузырьков и высвобождению ацетилхолина. Последний в течение нескольких миллисекунд проникает через синаптическое пространство и соединяется с рецепторными липопротеинами постсинаптической мембраны.
Постсинаптическая мембрана, находясь в состоянии покоя, поляризуется благодаря присутствию Na+ снаружи и К+ внутри. Это равновесие имеет название «потенциал покоя». Разность потенциалов в покое составляет 90 мВ. Кванты ацетилхолина, связываясь с холинорецепторами концевой пластины, изменяют проницаемость мембраны: Na+ активно проникает в клетку, а К+ выходит из нее. В результате этого мембрана деполяризуется и потенциал покоя превращается в потенциал действия концевой пластинки двигательного (моторного) нерва. Происходит сокращение мышц. При достижении порога 30 мВ возникает мышечное расслабление вследствие деполяризации.
Гидролиз ацетилхолина происходит в течение 2—3 мс под воздействием ацетилхолинэстеразы. При этом образуются холин и уксусная кислота. Тем самым высвобождается рецептор, и следующие кванты ацетилхолина, воздействуя на холинорецептор, могут вызвать мышечное сокращение.
Транспорт Na+ и К+ идет в обратном направлении по отношению к клеточной мембране, наступает реполяризация, потенциал мембраны достигает величины 90 мВ. Ресинтез ацетилхолина в окончании моторного нерва завершает весь цикл.
Итак, нервно-мышечная передача является результатом последовательной смены деполяризации и реполяризации концевой пластины двигательного (моторного) нерва.
Механизм действия мышечных релаксантов.Исследования физиологии нервно-мышечной проводимости и фармакологии нервно-мышечных блокаторов в последнее десятилетие показали, что природа блокады проводимости при введении релаксантов принципиально не различается. Блокада концевой пластинки связана с уменьшением числа холинорецепторов вследствие связывания их мышечным релаксантом [Франсуа Ж. и др., 1984].
Однако если в первом случае после введения релаксантов однофазного действия (тубокурарин, панкуроний и др.) происходит оккупация холинорецепторов концевой пластинки крупными молекулами мышечного блокатора, то при применении мышечных релаксантов двухфазного действия в первой фазе происходит стойкая деполяризация, что клинически проявляется генерализованными мышечными фасцикуляциями, а во второй холинорецепторы концевой пластинки на время становятся нечувствительными к освобождающимся квантам ацетилхолина, причем электромиографически характер нервно-мышечной блокады совершенно идентичен.
В связи с этим, видимо, целесообразно мышечные релаксанты, имеющие клиническое значение в анестезиологии, делить на: 1) мышечные релаксанты двухфазного действия, вызывающие так называемый десенситивный блок (дитилин и др.); 2) мышечные релаксанты однофазного действия, вызывающие конкурентный блок (тубокурарин, панкуроний, пипекуроний, векуроний и др.).
В 1967 г. были опубликованы первые экспериментальные и клинические данные о нервно-мышечном блокаторе аминостероидной группы панкурониума бромиде (павулон). Этот препарат имеет стероидную структуру, но не обладает гормональной активностью, по своему химическому строению близок к естественным метаболитам человеческого организма. Токсичность его ничтожна, отсутствует сколько-нибудь выраженное влияние на гемодинамику. Он не вызывает освобождения гистамина. Введенный в дозе 0,1 мг/кг, он позволяет через 1,5—2 мин при хороших условиях выполнить эндотрахеальную интубацию.
Из препаратов этой группы заслуживает внимания относительно новый препарат пипекуроний (ардуан), который является более мощным блокатором с менее продолжительным действием, чем панкуроний.
Новейшие препараты этой группы (атракурий, векуроний, дуадор и др.) в большинстве случаев позволяют отказаться от применения мышечных релаксантов двухфазного типа действия [Спорни Л. и др., 1989; Mills H.К., Martyn A. Y., 1988].