Приспособления для ортопедической фиксации

Приспособления для ортопедической фиксации используются для лечения переломов, травм мягких тканей и реконструктивной хирургии. После перелома можно использовать репозиционые, внутренние, наружные или интрамедуллярные приспособления для фиксации, чтобы обеспечить стабильность и сохранить вправление костных отломков во время процесса заживления. Винты используются преимущественно для обеспечения интерфрагментарной компрессии или чтобы соединить пластины, которые затем могут обеспечить компрессию, предотвратить смещение и поддержать фрагменты во время процесса заживления. Спицы и проволоку можно использовать для фиксации маленьких отломков и небольших переломов кости, для соединения приспособлений для внешней фиксации и для интрамедуллярного размещения при переломах длинных костей. Использование этих приспособлений стало возможным только после открытия рентгеновских лучей, появления обезболивающих средств и понимания хирургической асептики. Методы репозиции и фиксации зависят от пациента, типа и локализации перелома, сопутствующих повреждений и опыта хирурга. Необходимо помнить, что при лечении переломов без “анатомической” репозиции каждого отломка превосходный результат может быть достигнут, если восстановлено общее правильное положение кости.

Репозиция может быть либо закрытая, когда восстанавливают функционально правильное положение кости и фиксируют отломки, не обнажая область перелома, или открытая, когда лечение не может быть осуществлено закрытым способом. Приспособления для фиксации также делятся в зависимости от того, оказывают ли они компрессию на поверхность отломков или нет. При адекватной компрессии движения исключены и образование мозоли небольшое, тогда как при других переломах могут быть применены поддерживающие или “опорные” пластины и может образовываться большая мозоль.

Винты

Винты трансформируют вращающий момент в компрессию и первоначально использовались для обеспечения интерфрагментарной компрессии через стороны перелома и для присоединения пластин к кости. Винты, которые пересекают линию перелома, должны быть помещены как стягивающие винты, означая, что только резьба на “дальнем” фрагменте получает точку приложения силы (рис. 4-85). Эти винты не обеспечивают достаточной фиксации, чтобы защитить большинство переломов от нормального сгибания, ротации и сил осевой нагрузки, приходящихся на кость. Эти силы должны быть нейтрализованы, обычно с помощью дополнительного использования пластин. Чтобы обеспечить ротационную стабильность, можно использовать несколько винтов.

Доступны два основных типа винтов, кортикальные и спонгиозные. Кортикальные винты вводятся на всю длину и обычно имеют тупой конец с неглубокой частой резьбой. Они могут использоваться как стягивающие винты. Спонгиозные винты имеют широкий диаметр резьбы и большое расстояние между резьбой, чтобы улучшить крепление винта в губчатой кости. Они могут иметь частичную резьбу и также служить как стягивающие винты (рис. 4-86). Специальные винты полые и нанизаны на проводящую спицу маленького диаметра, которую после установки винта удаляют. Как кортикальные, так и спонгиозные винты доступны как канюлированные винты.

Рентгенографическое исследование послеоперационных переломов должно выявлять местоположение винтов, особенно количество коры, которая вовлечена. Должно быть обследовано положение отломков, так как чем плотнее их размещение, тем быстрее заживет перелом. Размещение винтов может смещать отломки перелома и удерживать их на расстоянии от других отломков. Это необходимо выявлять и успешно корректировать. При последующих рентгенографических исследованиях, необходимо выявлять плохо закрепленные винты, винты, которые вышли из кости или сломались, когда они подверглись большой нагрузке. При нахождении винтов в инфицированном пространстве на рентгенограмме выявляют повышенную плотность в кости вокруг них с локальными карманами остеолизиса. Если имеется генерализованная охватывающая прозрачная зона вокруг винта, скорей всего она связана с подвижностью винта без инфицирования. Выдающиеся винты могут вызывать раздражение мягких тканей без любых рентгенографических изменений за исключением опухания мягких тканей.

Пластины

Пластины выпускают различного размера и формы и с различной функцией: для компрессии, нейтрализации или опоры. Компрессионные пластины используются для репозиции и стабилизации переломов, стабильность которых достигается при компрессии. Однако эти пластины также могут использоваться в сочетании с дополнительными стягивающими винтами. Определенные кости имеют сторону компрессии или напряжения и пластина, помещенная на сторону напряжения, поглощает силу натяжения, приводя к динамической компрессии перелома. Нейтрализующие пластины только защищают поверхность перелома от нормального сгибания, ротации и сил осевой нагрузки и часто используются в сочетании со стягивающими винтами, которые обычно помещаются отдельно от пластины (рис. 4-85). Некоторые пластины являются одновременно и компрессионными и нейтрализующими силы нагрузки. Опорные пластины поддерживают кость, которая нестабильна при компрессии или осевой нагрузке и используются для лечения переломов с сильно раздробленными фрагментами.

Пластины могут быть прямыми с круглыми отверстиями или могут иметь овальные отверстия с наклонными краями, если они действуют как динамические компрессионные пластины. Трубчатые пластины тонкие и имеют вогнутую внутреннюю поверхность, которая соответствует изгибу кости, они гибкие и им легко придавать определенный контур. Контурные (рис. 4-87, 4-88) или реконструирующие пластины разработаны так, что их можно сгибать, вращать и придавить им определенный контур, чтобы накладывать их на кости с необычной формой, например, суставной впадины. Другие пластины имеют специальную форму, такую как T- или L-форму.

При восстановлении переломов использование пластин нарушает как способ заживления перелома, так и его рентгенографический вид. При минимальном движении в месте перелома образуется достаточно разросшаяся мозоль, будучи хорошим рентгенографическим показателем заживления перелома, которое может быть оценено как по времени его появления, так и массе образованной мозоли. При анатомической репозиции и неподвижной фиксации масса образованной мозоли ограничена; отсутствие этих рисунков развития кости на рентгенограмме может быть рассмотрено как подозрение на отсутствие заживления. У таких животных оценка линии перелома на рентгенограммах важна, так как ее исчезновение является показателем заживления.

Осложнениями при наложении пластин являются усталостные переломы в результате избыточного моциона и повторяющейся нагрузки; они возникает у имплантантов, подвергнутых длительной циклической нагрузке. Часто они рассматриваются как результат гонки между заживлением кости и усталостным разрушением пластины. Хотя сломанные пластины легко выявляются рентгенографически (рис. 4-89), важно оценить метод первоначальной фиксации, так как возможно предсказать, что имеется недостаточная стабильность, чтобы исключить повторяющиеся нагрузки и последующие переломы пластин. Другая проблема возникает, если пластина обеспечивает избыточную поддержку кости. В этом случае кора под пластиной источается, так как у костной ткани отсутствует необходимость поддерживать конечность. Этот вид атрофии кости должен выявляться рентгенографически, так как он указывает на наличие слабости кости; это может приводить к новым переломам после удаления пластин, когда первоначальный перелом зажил. Поэтому для первоначально переломанной кости часто требуется некоторый тип поддержки после удаления стабилизирующих приспособлений до тех пор, пока кость не восстановит первоначальную силу.

Остеомиелит кости ниже пластины вызывает появление фокальной прозрачности, которая распознается только при идеальной боковой проекции пластины (рентгенографическая проекция непосредственно вдоль пластины). Инфекция также может вести к разбалтыванию винтов. Обычно инфекция кости, ассоциированная с заживлением перелома, вначале подозревается клинически, прежде чем появятся рентгенографические признаки этого осложнения.

Проволока и спицы

Спицы Киршнера являются сегментом прессованной проволоки с концами различной толщины без резьбы, которые вводят в кость, помещая в дрель, как если бы они были сверлом. Когда используется более чем одна спица, это обеспечивает ротационную стабильность (рис. 4-90). Спицы Киршнера также используется для фиксации маленьких костных отломков. Они могут быть помещены через зону роста без нарушения потенциала роста пластины, так как они гладкие и растущая кость “скользит” по спице. Спицы Киршнера также служат как проводниковые спицы при размещении канюлированных винтов.

Серкляж – это метод стабилизации костных отломков путем проведения проволоки вокруг кости; обычно он используется в сочетании с другими типами фиксирующих приспособлений (рис. 4-91, 4-92), но может также использоваться самостоятельно. Рентгенографическое обследование должно выявлять, плотно ли расположена проволока, так как свободная проволока, которая двигается по диафизу, нарушает новое периостальное кровоснабжение, которое происходит из окружающих мягких тканей. В этом случае часто конечным результатом будет несращение перелома. При применении метода полусеркляж проволока не обхватывает весь диафиз, а входит и выходит через кору с одной стороны (рис. 4-93). Часто послеоперационные контрольные рентгенограммы, которые получают, чтобы определить прогрессирование заживления перелома, выявляют, что серкляжные проволоки разорваны. Значимость разорванной проволоки зависит от степени развития мозоли, которая стабилизирует перелом. Если перелом оказался зажившим, основываясь на выявлении связывающей мозоли, наличие разорванной проволоки имеет небольшое значение. Однако когда заживление перелома только частично завершено, обнаружение разорванной проволоки имеет большое клиническое значение, так как указывает на подвижность места перелома. Иногда на послеоперационных рентгенограммах выявляют, что вновь образованная кость проросла проволоку, делая ее удаление трудным, если невозможным (рис. 4-91).

Остеосинтез проволочной петлей является особой ортопедической техникой, используемой для обеспечения динамической компрессии при лечении переломов отрывного типа, например, таких, которые затрагивают локтевой отросток, гребень большеберцовой кости или коленную чашечку, или для реплантации апофизов, которые удалены хирургически, чтобы обеспечить доступ к кости или суставу. Параллельные спицы Киршнера помещают, чтобы обеспечить ротационную стабильность и уменьшить поперечные силы между фрагментами. Проволока в форме восьмерки помещается на стороне напряжения и надежно закрепляется путем проведения ее через оба конца спиц Киршнера и через высверленное отверстие в кости (рис. 4-64, 4-71). Когда физиологические силы воздействуют на кость, проволока несет силу растяжения, которая препятствует отделению, передавая компрессионную силу кости (рис. 4-94). Со временем проволоки в виде восьмерки могут разорваться или начать свободно скользить вследствие сгибания прямых спиц. Это является проблемой только тогда, когда возникает на ранних этапах заживления перелома. Остеосинтез проволочной петлей редко ассоциирован с инфекционным процессом.