Травма периферических мягких тканей

Рентгенографически брюшная стенка определяется за счет контрастирующего эффекта перитонеального жира и жировой ткани между мышечными слоями. Рентгенографически повреждения брюшной стенки распознаются, когда нормальные структуры латеральной или вентральной брюшной стенки трудно распознать, так как контрастирующие рентгенопрозрачные прослойки жира теряются вследствие кровотечения или отека. Обычно необходимо использовать яркий свет для оценки характера брюшной стенки. Вместе с потерей этих линейных теней жира возможно наличие тени свободного газа между слоями брюшной стенки, когда первоначальная травма привела к разрыву кожи и в результате наблюдается подкожная эмфизема.

Если петли кишечника, наполненные газом или кишечным содержимым, выпадают в грыжу, их относительно легко идентифицировать рентгенографически, независимо от направления грыжеобразования. Основная форма травмы периферических мягких тканей – это образование грыжи со смещением плотных органов брюшной полости за ее пределы через диафрагмальный, паракостальный, паховый, промежностный, брюшной или пупочный разрыв. Если печень или селезенка участвуют в образовании грыжи, возможность идентифицировать эти структуры зависит от окружающей среды. Если селезенка смещена паракостально и окружена жиром, то она видна. Если печень смещается в грудную полость и окружается плевральной жидкостью, то рентгенографически ее невозможно идентифицировать. Часто опухание мягких тканей предполагает наличие грыжи, но необходимо дифференцировать с гематомами, серомами или просто не остановленным кровотечением и/или отеком. Использование вводимых внутрь контрастных веществ помогает в идентификации выпавших в грыжу петель кишечника, в то время как внутривенное введение контрастных веществ помогает в установлении местоположения выпавшего в грыжу мочевого пузыря. Рентгенографические признаки травмы периферических мягких тканей перечислены в таблице 3-2.

Таблица 3-2 Рентгенографические признаки травмы периферических мягких тканей.

Скрытый контур диафрагмы (см. главу 2)

2. потеря идентификации отдельных слоев брюшной стенки (рис. 3-1)

3. неправильное положение петель кишечника (рис. 3-1, 3-2)

Неправильное положение плотных органов

5. выпавшие в грыжу внутренние органы брюшной полости (рис. 3-1)

6. подкожная эмфизема (рис. 3-1, 3-2)

Ригидная стенка брюшной стенки вследствие раздражения брюшины.

2.2 Переломы.

Переломы окружающих костных структур могут предполагать наличие травм распложенных рядом органов брюшной полости (таблица 3-2). Животные с разрывом мочевого пузыря или уретры должны быть тщательно осмотрены на наличие переломовывиха таза или пояснично-крестцового соединения. Переломовывихи позвонков часто наблюдается в сочетании с повреждением брюшной полости и упускаются из виду, так как они могут не вызывать явных неврологических признаков.

Таблица 3-2 Рентгенографические признаки переломов, ассоциированных с травмой брюшной полости.

Классический вид перелома трубчатой кости со смещением отломков.

Компрессионные переломы позвонков с укорочением позвоночных сегментов

Переломы ребер с минимальным смещением отломков

4. многочисленные переломы таза (рис. 3-2)

5. вывих крестцово-подвздошного сочленения.

Перитонеальная жидкость

Имеется много причин увеличения объема перитонеальной жидкости. Она может быть геморрагической и появляться вслед за разрывом или размозжением печени, селезенки, поджелудочной железы или почек или разрыва сосудов брюшной полости. Она также может быть инфицированной в результате разрыва полых органов. Редко увеличение объема перитонеальной жидкости происходит в результате раздражения брюшины вследствие разрыва желчного пузыря или поджелудочной железы. Перитонит может быть вызван наличием в брюшной полости мочи после разрыва мочевого пузыря или повреждения мочеточников или уретры в области шейки мочевого пузыря. Другой причиной увеличения объема перитонеальной жидкости является заворот, вращение или ущемление кишечника, которые приводят к пассивной закупорке сосудов. Обычно невозможно определить характер перитонеальной жидкости по рентгенограмме, хотя могут быть сделаны определенные обобщения. Чем больше количество жидкости, тем больше вероятность, что ее появление обусловлено выпотом или наличием мочи. Чем локальней скопление жидкости, тем больше вероятность, что она инфицированная или геморрагическая. Необходимо провести парацентез, чтобы определить характер перитонеальной жидкости.

Выявить перитонеальную жидкость на рентгенограммах иногда бывает трудно. Все зависит от картины ее распределения в брюшной полости и ее объема. Если имеется большое количество жидкости, распределенной по брюшной полости, на рентгенограмме будет видно расширение живота и заметная потеря внутрибрюшного контраста. При этом может быть невозможно идентифицировать серозную поверхность петель кишечника и других органов брюшной полости, таких как мочевой пузырь, печень, селезенка и брюшная стенка, и в результате распознать эти в норме видимые структуры. В этом случае использование позиционной рентгенографической техники имеет малую ценность, так как жидкость невозможно переместить в определенное место брюшной полости, чтобы помочь в определении ее происхождения.

Если объем жидкости небольшой или локализованный, рентгенографическая диагностика еще более сложная из-за меньшего размера патологии. Эта диагностическая проблема может возникнуть при подозрении на повреждение поджелудочной железы, когда развивающийся в результате панкреатит/перитонит локализован, или при локальном повреждении кишечника с развивающимся в результате гнойным перитонитом. В таких случаях могут быть полезными позиционные снимки или компрессионные исследования, когда пытаются отодвинуть вышележащие структуры брюшной полости от места скопления локализованной перитонеальной жидкости (таблица 3-4).

У пациентов, которые не выздоравливают, как ожидается, показано повторное обследование перитонеальной полости, так как возможно, что кровотечение в брюшной полости может быть незаметно до тех пор, пока не пройдет несколько часов после травмы, когда объем крови восстановлен, и кровяное давление вернулось к норме. Перитонит так же может быть незаметен на первых рентгенограммах.

Таблица 3-4 Рентгенографические признаки увеличенного объема перитонеальной жидкости

1. повышенная плотность внутри перитонеальной полости (рис. 3-3, 3-4, 3-5, 3-6, 3-7)

2. невозможность визуализировать печень и/или селезенку (рис. 3-3, 3-4, 3-5, 3-6, 3-7)

3. невозможность визуализировать мочевой пузырь (рис. 3-7).

4. потеря серозной поверхности кишечника (рис. 3-3, 3-5, 3-7)

5. “плавающие” петли кишечника (рис. 3-3, 3-6)

6. невозможность визуализировать брюшную стенку (рис. 3-7).