Характеристики диагностического исследования

Стандартная укладка для полного рентгенологического исследования грудной клетки и брюшной полости включает одну боковую и либо ВД, либо ДВ проекции. Для конечностей используется две ортогональные проекции. Большинство клиницистов более знакомы с видом правой боковой рентгенограммы грудной клетки и выбирают эту боковую проекцию. У травмированных животных обычно меньший стресс вызывает получение снимков грудной клетки в прямой проекции при лежащем положении на грудине (ДВ). К сожалению, при этом невозможен полный обхват грудной клетки, чтобы получить такой же хороший снимок легких, который может быть получен при ВД проекции. При рентгенографии брюшной полости большинство клиницистов знакомы с видом рентгенограмм при правой боковой проекции. У травмированных животных допустима любая боковая проекция с учетом того, что левая боковая проекция более полезна для оценки пилоруса и двенадцатиперстной кишки (рис. 1-8).

Вместо получения второго ортогонального снимка, для оценки травмированных животных ошибочно используется только одна единственная боковая проекция в лежащем положении. Это наиболее серьезная техническая ошибка. В данном руководстве содержаться примеры боковых проекций, которых оказалось недостаточно для проведения полной диагностики. В качестве примера, может быть необходимо получить снимки грудной клетки как в правой, так и левой боковой проекции в лежащем положении для определения поражения, которое вначале идентифицировали только при ВД или ДВ проекции.

Неправильный размер кассеты часто мешает исследованию органов грудной полости, когда используемая кассета недостаточно большая, чтобы позволить оценить грудную клетку полностью, включая вход в грудную клетку и полностью диафрагму. Чтобы провести хорошее исследование грудной клетки при боковой проекции, центральный пучок лучей должен быть центрирован на сердце и плечи, а передние конечности должны быть отведены вперед, так чтобы их тень не наслаивалась на переднюю часть поля легкого. При положении со слегка вытянутой головой и шеей передняя часть грудной клетки, включая трахею, просматриваются более четко. При исследовании брюшной полости должны быть включены как диафрагма, так и область таза, и исследование будет неполным, если не провести оценку этих двух анатомических областей, так как у травмированных животных очень часто наблюдается их повреждение. При обследовании конечностей должны быть предприняты попытки, захватить оба конца травмированной кости, чтобы гарантировать полное обследование повреждения. Исследование всей конечности в боковой проекции на большом снимке, является хорошим способом обзорного исследования, но оно должно быть проведено до операции на животном, подвергнутом анестезии.

Использование правильной экспозиции абсолютно необходимо для хорошего исследования травмированного животного. Неправильные установки могут быть частой технической проблемой, из-за неточного измерения животного. Можно порекомендовать следующую техническую схему: 1) использовать наибольшее возможное пиковое напряжение в пикавольтах, чтобы позволить использовать уменьшенный микрокулон (мАс), 2) использовать наибольшую силу тока в миллиамперах и 3) использовать наименьшее возможное время экспозиции. Это гарантирует, что рентгеновский аппарат с достаточной способностью будет использоваться правильно, и будут получаться рентгенограммы высокого качества. Высокая установка мАс уменьшает рентгенографический контраст, гарантируя получение относительно серого снимка с низкой контрастной разницей между плотностями различных тканей. Этот метод используется при рентгенографии грудной клетки. Низкая установка пикового кВ приводит к получению рентгенограмм с высоким контрастом. Этот метод более подходит для рентгенографии брюшной полости. Ошибки в выборе метода могут быть связаны с ограничениями самого аппарата, в таких случаях необходимо понимать, что рентгеновский аппарат или система изображения (кассеты, экраны и пленка) не обладают достаточной способностью, особенно при рентгенографии грудной клетки. При одышке после травмы содержимое грудной клетки двигается быстро, поэтому время экспозиции должно составлять 1/30 секунды или меньше, чтобы не допустить размывания границ (артефакт движения) при исследовании органов грудной клетки. Более длительное время экспозиции приводит к движению легких и ухудшению рентгенологических деталей на снимке. Использование комбинации усиливающего экрана на основе редкоземельных металлов более высокого скоростного класса и соответствующей пленки снижает необходимую рентгенологическую экспозицию и является альтернативой для приобретения более мощного аппарата. Рентгенография брюшной полости или скелетно-мышечных структур легче, так как эти структуры не так сильно подвижны. Для их исследования можно выбрать более медленную комбинацию пленка-экран или быструю систему, которую используют для рентгенографии грудной клетки. Для этих исследований используется установка низкого пикового кВ, около 70 кВ.

Соответствующее использование отсеивающей решетки вносит значительный вклад в улучшение качества изображения снимка. Она должна использоваться у животных, которые имеют размеры грудной клетки больше чем 15 см или размеры брюшной полости больше 11 см. Крайне важно использовать решетку у травмированных животных, из-за вероятности плеврального, легочного кровотечения или кровотечения в брюшинную полость, которое повышает плотность тканей и приводит к рассеиванию излучения. Решетка поглощает большую часть рассеянного излучения, которое вызывает вуалирование снимка и потерю контрастности рентгеновского изображения.

Могут быть использованы либо стационарные решетки, при применении которых на рентгенограмме наблюдаются линии решетки, или подвижные решетки, которые выполняют колебательные движения во время экспозиции, что приводит к затемнению их линей, и они становятся невидны на получающейся рентгенограмме. Стационарная решетка с узкими межсоединениями снижает резкость изображения. Этот тип решетки больше подходит для использования с коротким временем экспозиции, необходимой при рентгенографии грудной клетки травмированных животных, так как более старый тип подвижной решетки двигается недостаточно быстро, чтобы затемнить линии решетки, приводя к тому, что ее линии остаются заметными на рентгенограмме.

Лучшей комбинацией пленка-экран для рентгенографии грудной клетки травмированных животных в случае, когда рентгеновский аппарат имеет ограниченную мощность, является применение одного из стойких экранов из редкоземельных металлов с подходящей пленкой с большой широтной характеристикой. Это позволяет использовать меньшее время экспозиции, до 1/6 таковой использовавшейся раньше, и получать рентгенограммы с малым контрастом без артефактов движения.

На этих высокоскоростных системах получаются рентгенограммы, которые могут показаться несколько зернистыми с некоторой потерей деталей или резкости по сравнению с мелкозернистыми экранами. Однако потеря деталей вследствие использования высокоскоростных систем меньше, чем потеря деталей вследствие эффекта, вызванного отсутствием резкости при движении. Хотя важная проблема при рентгенографии грудной клетки выбор комбинации пленка-экран, при рентгенографии брюшной полости и конечностей она не так важна, из-за уменьшенной возможности движения животных во время экспозиции.

Если рентгеновский аппарат высокого класса, можно выбрать экран небольшого скоростного класса, наряду с получением адекватной рентгенографической экспозиции с коротким временем экспозиции. Использование низкоскоростных систем улучшает качество рентгенограмм, так как получающиеся снимки гораздо меньше зернистые.

Усиливающие экраны должны быть свободны от поверхностных артефактов, обусловленных грязью или потерей обрабатывающего раствора. Многие из этих артефактов экрана могут быть удалены простым очищением поверхности экрана. Однако если они остаются в течение какого-то времени, то они становятся постоянными, приводя к появлению артефактов, которые наблюдаются на каждой рентгенограмме, сделанной с помощью этой кассеты.

Рентгенографическая оценка.

Имеется два основных метода анализа снимков. Первый метод - это ”запоминание” вида заболевания или патологических изменений, которые, как ожидается, будут присутствовать, а затем при анализе рентгенограммы, внимательно отыскивать эти признаки. Данный подход, принят в традиционных учебниках по медицине, в которых представляется заболевание с описанием и иллюстрацией типичного рентгенологического изображения. Трудности при таком подходе такие же, как и трудности найти в используемом учебнике знания о реально больном животном. Клиническая информация о травмированном животном часто неопределенная и сомнительная. То же самое относится и к информации, доступной из рентгенограмм. У многих животных рентгенологическая картина заболевания “не типичная”, а поэтому подход учебников ведет к смятению и неправильной диагностике.

Второй метод оценки снимков - метод ‘рентгенографических симптомов’. Это намного более точный метод анализа снимков. Он включает анализ полученных снимков, выделение рентгенологических симптомов, а затем сопоставление их с различными состояниями, которые, как известно, вызывают их. Так как на рентгенограмме часто имеется много симптомов, характеризующих поражение более чем одного органа, систематический анализ, используя дедуктивные умозаключения, приводит к соответствующему дифференциальному диагнозу.

Успешный анализ рентгенограмм должен быть систематизирован с тем, чтобы гарантировать, что вся рентгенограмма будет полностью исследована. Это означает, что необходимо продумать систему для анализа снимков, которая основывается либо на анатомическом принципе исследования, либо на физическом принципе рентгенограмм.

Использование анатомического метода требует, чтобы каждый орган, видимый на рентгенограмме был распознан и оценен.

Физический метод начинается с обследования периферических структур и продолжается последовательными шагами, уменьшая поле зрения до тех пор, пока не будет достигнута центральная область снимка.

Большая ошибка при анализе снимка травмированных животных это немедленный поиск ожидаемого поражения, выявленного при физикальном осмотре, в результате чего упускается из вида другая важная информация, содержащаяся на рентгенограмме.

В этой книге с целью обследования тело животного разделено на три области: грудную клетку, брюшную полость и скелетно-мышечную систему. Хотя это обеспечивает удобный способ презентации, важно не забывать, что нередко при травматических повреждениях возникают повреждения более чем в одной области тела. Часто требуется проведение многочисленных рентгенографических исследований.

Рис. 1-1 Паракостальная грыжа в сочетании с диафрагмальной грыжей

При физикальном осмотре этой травмированной домашней короткошерстной кошки в возрасте 5 лет была обнаружена паракостальная грыжа с выпадением петель тонкого отдела кишечника в подкожный разрыв. Однако о тяжести возможных внутригрудных патологий можно было только догадываться. Рентгенография грудной клетки выявила дополнительную диафрагмальную грыжу, с наличием заполненного газом желудка (прямые стрелки) в левой половине грудной полости и смещением средостения и сердца (закругленные стрелки) в правую сторону, которое наблюдается при дорсовентральной проекции.

Рис. 1-2 Диафрагмальная грыжа в сочетании с расширением и заворотом желудка.

Домашняя короткошерстная кошка в возрасте 3 лет поступила с клиническими признаками диспноэ и сильным растяжением живота, после того как ее сбила машина. Рентгенография грудной клетки выявила наличие петель тонкого отдела кишечника в левой половине грудной клетки, что указывает на наличие диафрагмальной грыжи (А). На дополнительных снимках брюшной полости выявили сильно расширенный и заполненный газом желудок в завернутом положении (В). Вследствие смещения петель тонкого отдела кишечника через левосторонний разрыв диафрагмы, вход в желудок (стрелка) и двенадцатиперстная кишка сместились в левую сторону с закрытием их просвета. Заглатывание воздуха привело к жизнеопасному расширению желудка.

Рис. 1-3 Хилоторакс, рецидив после восстановительной операции

После дорожно-транспортного происшествия у этой домашней короткошерстной кошки в возрасте 10 лет появилась тяжелая одышка. Был диагностирован хилоторакс вследствие разрыва грудного протока, и успешно проведена торакальная операция с закрытием протока. Однако через 3 дня у кошки вновь появилась одышка. Рентгенография грудной клетки выявила массивный плевральный выпот с компрессией-ателектазом верхушечной и сердечной доли легкого.

Рис. 1-4 “Болтающаяся” грудная клетка с выпадением наружу доли легкого.

Самоед в возрасте 3 лет был сбит мотоциклом и доставлен в клинику с сильной одышкой, в состоянии шока, с тяжелым затрудненным дыханием и “болтающимся” сегментом левой грудной стенки. При клиническом обследовании выявили разлитую подкожную эмфизему и наличие перелома ребер в сочетании с массой мягких тканей на левой грудной стенке. Вследствие наличия у животного дистресса, был получен только один рентгеновский снимок в боковой проекции (А). Первый снимок не дал достаточной дополнительной информации, касающейся тяжести или характера повреждения грудной клетки. После проведения жидкостной терапии, получили дополнительные снимки в дорсовентральной проекции (В, С). Эти снимки предоставили более точную информацию о состоянии грудной клетки. Четыре расположенных рядом ребра с левой стороны грудной клетки (4-7 ребра) были раздроблены и смещены. Сердце было заметно смещено в левую сторону и соприкасалось с переломанными ребрами. Также наблюдалось смещение трахеи влево (закругленные стрелки). Снаружи грудной клетки были заметны хорошо отграниченные массы мягких тканей, которые отчерчены подкожным газом (прямые стрелки). При операции было выявлено, что они оказались левой верхушечной долей легкого, которая выпала через нарушение грудной стенки.

Рис. 1-5 Ложные кисты легких (пневматоцеле)

Через двенадцать дней, после того как ховаварт в возрасте 5 лет был сбит машиной, собаку привели для рентгенографического обследования грудной клетки. На снимке, полученном в боковой лежащей проекции (А), выявили несколько локализованных хорошо очерченных структур с плотностью жидкости (стрелки), которые, как казалось, содержались в долях легких. При рентгенографии с горизонтальным ходом лучей собаки в стоячем положении (В) на снимке в этих структурах выявили горизонтальные уровни жидкости. Эти изменения являются рентгенографическими признаками травматических ложных кист легких, наполненных кровью и воздухом. Через 6 недель эти ложные кисты полностью исчезли, и рентгенографический вид грудной полости вернулся к нормальному (С).

Рис. 1-6 Схема диафрагмы

На этих схемах показаны сильные отличия в рентгенографическом виде диафрагмы при дорсовентральной проекции (А), когда рентгеновские лучи проходят ее под прямым углом, и вентродорсальной проекции (В), когда рентгеновские лучи проходят диафрагму параллельно ей.

Рис. 1-7 Схема желудка.

На этих схемах показаны различия в виде желудка. При дорсовентральной проекции (А), газовый пузырь располагается на дне желудка, тогда как при вентродорсальной проекции (В) он располагается в привратниковой пещере и двенадцатиперстной кишке.

Рис. 1-8 Схемы желудка.

На этих схемах показаны различия в виде желудка. При правой боковой проекции (А), газовый пузырь располагается на дне желудка, тогда как при левой боковой проекции (В) он располагается в привратниковой пещере и двенадцатиперстной кишке.