Ипохондрия и органическое заболевание

Фрагменты представленных нами клинических историй связаны с двумя пациентами, проходившими курс психоаналитической психотерапии. В клинической практике ипохондрия предстает в исключительно разнообразных, иногда крайних формах — от ипохондрической мании пациента, который убивает своего врача, до ипохондрической поддержки всей невротической организации в периоды лавных реорганизаций в жизни (юность, менопаузы, старение...). Поле является тень обширным и зачастую имеет очень сложную структуру.

В данном случае нас интересовал типичный случай, который остается слабо 1эученным. Наверное, это объясняется тем, что данный случай занимает место между медицинским наблюдением и психиатрическо-психоаналитическим подходом. Мы имеем в виду загадочный случай ипохондрии, которая вначале диаг­ностируется как внезапная симптоматика, имеющая видимость ипохондрической и органической, которая может также затронуть другой участок тела¹ и перейти в болезнь, которой пациент боится.

В первом случае мы можем говорить лишь об общей и теоретической точке зрения, поскольку мы не располагаем достаточным материалом, однако мы хотели бы, тем не менее, подчеркнуть его важность для понимания экономической функции ипохондрии. Если допускается, что соматическая декомпенсация свидетельствует о неспособности ипохондрии как более психического решения, это приводит нас к гипотезе об ипохондрическом страхе как сигнале тревоги.

Подобную мысль уже защищал Р. Столороу (1977), который, правда, не упоминал об органическом заболевании. На основе проведенной Фройдом (1914) параллели

¹ Наше внимание на подобных пациентов обратили терапевты и специалисты, которые в ходе консультации во многих случаях ставили диагноз «ипохондрик», а впоследствии обнаруживалось, что пациенты страдают заболеванием, с которым велась борьба. Харак­терным примером подобных больных является Гленн Гаулд (см. М. Schneider, 1988). В области литературы по поводу страха и соматической декомпенсации большой интерес представляют письма Ф. Кафки (1913-1915) Фелиции Бауэр, которую он полюбил, но не смог Ютиться ни на совместную жизнь с ней, ни на жизнь без нее. После второй помолвки у нее обнаружился туберкулез легких, о котором он писал, «что он решил прийти на по­мощь его голове... Настоящий туберкулез или в ее случае притворный туберкулез бросает­ся мне в глаза и вынуждает меня уехать». Это орудие, рядом с которым бесчисленные орудия, когда-то используемые по причине физической неспособности к работе, предстают во всем своем экономическом утилитаризме и примитивном характере... В данном случае речи идет не о туберкулезе, который скрывают и лечат, а об орудии, крайняя необходи­мость которого равняется возможности существования (с. 873).

между ипохондрическим страхом - «… из Я-либидо в невротическое расстройство» (G. W„ X, р, 151; S. E, XIV, р, 84; франц. пер. - с. 90-91) - и страхом, встречающемся при неврозах переноси, Столороу предложил гипотезу об ипохондрическом страхе как сигнале об опасности, угрожающей нарциссической сфе­ре. Это, правда, что в свете второй концепции страха (1926), согласно которой страх считался сигналом Эго о существовании интрапсихической опасности, появляется возможность распространить подобное представление и на ипохон­дрический страх: он может служить признаком тревоги, связанной с нарциссическим инвестированием своего тела. Подобные диффузные ипохондрические страхи, по-видимому, известны в клинической практике в критические перио­ды (например, в случаях менопаузы у женщин), однако данное явление представ­ляется более загадочным, когда оно связано со специфическим соматическим рас­стройством. Тем не менее, можно заметить, что, благодаря нарциссическому отводу, происходит «увеличение в гигантских пропорциях» (G. W., X, р. 414; S. E„ XIV, р. 223; франц. пер. — с. 127) телесных ощущений, пока еще молчащих, подобных ощущениям, испытываемым при сновидении. Когда тревога объявляется подоб­ным образом, эти нарциссические инвестиции иногда создают возможность ДЛЯ дальнейшего перераспределения либидо, а неспособность сделать это открывает путь для декомпенсаций. Мы стремимся в данном случае лишь сформулировать суть проблемы; несомненно, она заслуживает того, чтобы стать предметом дальнейших дискуссий, которые затронут не только возникновение органического заболевания, но и образование психоза.

С этой точки зрения, на этот сигнал тревоги, содержащийся в ипохондрическом страхе, для нас также интересны сопутствующие внешние признаки соматоза и ипохондрических страхов, сосредоточенных на другом органе или участке тела. Нам удалось получить доступ к нескольким отчетам о психиатрических консуль­тациях пациентов, у которых ипохондрия либо преобладала, либо усиливала дру­гую патологию. Для краткого отчета мы выбрали один случай¹, в котором сосуще­ствуют друг с другом открытое совсем недавно тяжелое заболевание (карцинома гортани) и неожиданная симптоматика смешанного характера — хотя речь и тре­вога пациента казались типично ипохондрическими, головокружения и атипич­ное спутанное состояние без органической основы заставляли врача думать о ме­ханизме конверсии.

У Жюстена, 63 года, при осмотре после дисфагии и болей в правом ухе была обнаружена карцинома гортани. Начался курс химиотерапии, а через некоторое время ему была рекомендована частичная фаринголаректомия, которая не вели к потере слуха. Была определена дата хирургического вмешательства, однако операция была отложена из-за признаков левого гемипареза. Многочисленные осмот­ры исключили гипотезу о наличии органической патологии, и неврологические симптомы исчезли менее чем за неделю. Месяц спустя, за новым предложением ЛОР-вмешательства сразу же последовало повторное наступление атипического спутанного состояния, сопровождавшееся головокружениями и причиняющими беспокойство болями, который Жюстен ощущал «в голове, в мозгу». В этот период он и попал на консультацию.

¹ Мы хотели бы выразить здесь свою признательность доктору Ж. К. Монфору за его заметки об одном пациенте, сделанные в ходе психиатрической консультации в больнице,

Жюстена характеризовали как приятного и вежливого мужчину, с готовностью шедшего на контакт. Раньше он никогда не консультировался у психиатра, у него отсутствовали навязчивые идеи, и он ут­верждал, что он не грустит. У него возникали тревожные мысли, связанные с будущим. Теперь он уже был против ЛОР-вмешательства: «Она у меня не бо­лит, я хочу сохранить свою гортань, вы неправильно говорите, я не хочу, чтобы у меня ее удалили». Хотя он не отрицал наличия у него ракового заболевания — «ошибки в диагностике случаются очень редко», — он не проявлял никакого беспокойства по поводу его серьезности и хотел просто пройти курс химиотерапии. Он «с веселым безразличием» рассказал консультирующему врачу свою биографию. Жюстен не знал своего отца; мать отдала его совсем юным в религи­озный приют. Его воспоминания не были ни счастливыми, ни горестными. По­сле срочной военной службы он остался на сверхсрочную и участвовал в «коло­ниальной», как он называл войну в Индокитае.

После возвращения к гражданской жизни (его причины он не указал) он работал строителем. Холостяк, он не хотел иметь детей, прожив двадцать лет с женщиной, которая была на пятнадцать лет старше его. В записи о консультации фигурируют опрос его соседей и наличие в его досье письма, ходатайства его соседей, требовавших выселения мадемуазель С., которая со своим любовником в течение несколь­ких лет «жестоко избивала» Жюстена. Жюстен постоянно отказывался писать жа­лобы; он оставался безгласным и лишь говорил о «сплетнях» в своем доме.

Этот весьма содержательный отчет служит хорошим примером затруднений, встречающихся в клинической практике. Не идет ли в данном случае речь об ипохондрическом элементе, а не об атипичной нозофобии, соединившейся с гипоте­зой об истерической конверсии? А может быть, в данном случае присутствует конверсия, хотя речь и производит впечатление типичной для ипохондрика?

Нам представляется невозможным делать на основании консультации нозографические заключения, однако для психоаналитиков выглядит заманчивой по­пытка реконструировать следующую последовательность: задержка мазохистско­го поведения — рак — угроза хирургического вмешательства, переживаемого как травматическое (военное прошлое Жюстена), — признаки ментальной симптома­тики с ипохондрическим страхом, сосредоточенным вокруг головы, проявляю­щимся в форме связи с телом, которое Жюстен стремился представить центром своего внимания... (он хочет сохранить свой голос). Представленный выше мате­риал в контексте психиатрической консультации имеет большое значение, по­скольку он показывает исключительную трудность и важность такого подхода к ипо­хондрии, который учитывал бы психосоматическую экономию.

Заключение

В своей попытке определить место ипохондрии по отношению к остальным телесным решениям мы отказались от использования единственной экспликативной гипотезы — как это сделал Фройд при помощи ссылки на функциональную психо­физиологическую схему; как Мелани Кляйн — при помощи расщепления объекта и проекции в область тела. В таком случае возникает риск остаться в рамках дуа­лизма «психика—сома», в котором не учитывается специфика понятия «влечение» как «мера потребности в работе, которая

навязывается психике по причине телесной связи» (Freud, 1915 а; G, W., X, р. 215; S, Е„ XIV, р. 122; франц. пер, - с. 18), а это, по нашему мнению, имеет существенное значение для дифференциации различных соматических исходов.

То, что мы говорили об ипохондрическом страхе, а не о симптоме, подчеркива­ет наше стремление делать постоянный акцент на двойном психосоматическом аспекте понятия, которое избыточно связано с внутренним. Это преобладание внутреннего подтверждается этимологией: слово «ипохондрия» происходит от греческого υπο χονδροξ — «боковые стороны под хрящом грудной клетки», поскольку в античности полагали, что ипохондрия связана с внутренним органом, расположенным между желудком и грудью, являющимся вместилищем страхов. Данный аспект содержится в соматическом выражении страха, проявляющегося в ощущении «пустоты в желудке», как нам очень выразительно сообщил об этом Шарль. Кроме того, в этом содержалось догадка, что ипохондрия связана с неви­димым телесным (υπο — «под», «позади»); отсюда ее потребность в психическом представлении, как у влечения. У обоих полов это невидимое телесное связано с инвестицией невидимого женско-материнского¹. Хотя ипохондрический страх бывает довольно заметным в своих наиболее патологических формах, можно предположить, что в этих случаях он является защитой от страха перед тем, что скрыто у женщин, — «черным континентом».

Речь ипохондрика подтверждает это защитное свойство, в котором слово преобладает над вещью. Это язык тела, создающий экран против возможного вторжения объекта, своего рода защитный барьер, а также призыв к повторному инвестирова­нию представлений о вещах (теле и объекте)². Если данный процесс возможен, то ипохондрия может стать более дискретной или ограничиться функцией сновидения. Язык тела пациента, страдающего истерией, наоборот, предполагает инвестирование представлений о вещах и приобретенную дифференциацию, подразумевающую организацию анальности. Все это обеспечивает возможность получения ребенком первого опыта локализации возбуждения как исходящего изнутри³.

Ипохондрический страх также связан с аспектами психической бисексуально­сти. Оба пола в состоянии интегрировать пассивность, которую Фройд приписы­вал женскому началу. Можно задаться вопросом, не связано ли очень частое присутствие ипохондрических болей и страданий у женщин с размерами скры­того и невидимого в женском генитальном аппарате⁴.

¹ У Гиппократа слово «нидюс» (νηδυζ) первоначально означало «матка», затем оно
также приобрело значение «живот», а впоследствии стало обозначать любую полость
тела. В томе V «Об искусстве» он говорит о невидимых болезнях, болезнях скрытых полостей; они тем не менее являются более опасными (с. 235).

² Федида (1972) придерживается сходного мнения, когда замечает, что при ипохондрии «орган галлюцинируется в слово», а «речь становится, таким образом, единственной воз­можной для соматика проекционной поверхностью» (с. 237).

³ В «Трех очерках» (1905) Фройд говорил о первичности анальной зоны в эрогенной стимуляции.

⁴ С этой точки зрения, менструальные боли в период полового созревания, ассоциируемые в жалобах, представляют собой также психические представления о матке.

Через бисексуальность и двухфазность работа ипохондрии участвует в процессе символизации тела и мира в психике. Тело — необходимое условие и источник психической реальности — в то же время относится к внешнему миру (К. Angelergues, 1988) и становится в данном случае привилегированным местом для определе­ния отношений между субъектом и объектом, а также между различными психи­ческими инстанциями. Ипохондрическое самонаблюдение врастает в подобную «кваэирефлексию» тела в том виде, как она описана у Мерло-Понти (1964), со­храняющую промежуток между чувствующим телом и воспринимаемым телом, который не всегда остается незаполненным (р. 326). Если эта работа ипохондрии проявляется в патологических выражениях, близких к психозу, то можно также увидеть важность необходимого гиперинвестирования тела в психику, для того чтобы сделать возможным распознавание изменений объекта в имеющем поло­вые признаки теле.

573

ВАШЕ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ!

«ОБЩЕСТВО ПСИХОАНАЛИТИКОВ».

ПСИХОАНАЛИТИКИ МЕЖДУНАРОДНОЙ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ

«НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ и ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ ПСИХОАНАЛИЗА»

Врачи и психологи!

Начните Ваше психоаналитическое образование и Ваше знакомство

с современными российскими психоаналитиками в рамках образовательных

программ Общества психоаналитиков и Научно-исследовательского

и образовательного института психоанализа!

По историческим причинам российские врачи и клинические психологи в течение долгого времени были лишены доступа к психоаналитическому образованию. В то же время, за последние сто лет психоанализ стал важной частью психиатрической и медико-психологической практики и основой сякой психотерапевтической работы. Теперь, когда после прохождения полного курса психоаналитического образования в институтах Парижа и Лондона в России появились психоаналитики, признаваемые Международной психоаналитической ассоциацией (основанной самим Зигмундом Фройдом в 1910 г.), Вы сможете, наконец, ознакомиться с настоящим, а не с «диким» психоанализом!

Образовательные программы соответствуют принципам циклов лекций и семинаров по психоанализу для врачей и психологов, предлагаемых Парижским и Лондонским институтами психоанализа. В соответствии с программами Общества, врачи и психологи получают достаточную теоретическую и практическую подготовку для самостоятельной или институциональной курации неврозов, пограничных состояний, психосоматических расстройств и психозов. Психогенетические и метапсихологические аспекты теории, клинические и этические аспекты практики психоанализа рассматриваются привлечением материала современных франко- и англоязычных авторов. Среди клинических аспектов основное внимание уделяется психической экономии и курации основных клинических структур (невротических, психотических, пограничных [нарциссических, первертных], психосоматических). Вопросы дифференциального диагноза затрагиваются повсеместно. Дается подробное понятие о6 институциональной работе в учреждениях. В практическом плане наибольшее внимание уделяется вопросам показаний, психоаналитической техники и осложнений психоанализа. Программы предусматривают подробные разборы оригинального клинического материала.

Контактная информация

тел.: (095) 201-47-11 www.psychhanalyo.ru