Флегмона забрюшинной клетчатки

Флегмона забрюшинной клетчатки обычно развивается у больных с ретроцекальным и ретроперитонеальным расположениями червеобразного отростка. Вместе с тем, проникновение инфекции в забрюшинное пространство возможно через брыжейку отростка при его внутрибрюшинном расположении. Гнойник может локализоваться в параколярной, околопочечной, собственно ретроперитонеальной клетчатке или поражать ее полностью.

Клиническая картина и диагностика. Клиническая картина флегмоны развивается постепенно: усиливается боль в правой половине живота или поясничной области, повышается температура тела, увеличивается лейкоцитоз, нарастает интоксикация. Иногда вследствие распространения процесса на поясничные мышцы наблюдается сгибательная контрактура правого бедра. Воспалительный инфильтрат у больных с параколитом, как при объективном обследовании, так и при УЗИ, определяется по ходу восходящей ободочной кишки, а у больных с паранефритом — в проекции почек, у больных с пораженной собственно забрюшинной клетчаткой — над пупартовой связкой или вдоль гребня подвздошной кости.

Лечение. Наличие флегмоны забрюшинной клетчатки является показанием к аппендэктомии и вскрытию абсцессов забрюшинного пространства с учетом локализации воспалительного процесса. Гнойник параколярной и собственно забрюшинной клетчатки опорожняется внебрюшинным доступом по Н. И. Пирогову, поясничные гнойники — люмботомией.

Тазовые абсцессы

Тазовые абсцессы (абсцессы прямокишечно-маточного углубления) встречаются у 0,03–1,5 % больных, перенесших аппендэктомию. Они локализуются в самом низком отделе брюшной полости: у мужчин в excavatio retrovesicalis, а у женщин — в excavatio retrouterina. Возникновение гнойников связано с плохой санацией брюшной полости во время операции, неадекватным дренированием полости малого таза, наличием в малом тазу склонного к абсцедированию инфильтрата при тазовом расположении червеобразного отростка.

Клиническая картина. Абсцесс прямокишечно-маточного углубления формируется в срок от 6 до 30 суток после выполнения аппендэктомии. Он характеризуется наличием 2-х групп симптомов: общих и местных. Общие симптомы сопровождаются гектической температурой, слабостью, потливостью. Местные симптомы представлены болью в нижних отделах живота, за лоном, нарушением функций тазовых органов (дизурические расстройства, тенезмы, выделение слизи из прямой кишки).

Диагностика. В пользу гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости свидетельствуют лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево, токсическая зернистость нейтрофилов, повышенная СОЭ.

Per rectum находят снижение тонуса сфинктера, что связано с токсическим повреждением n. pelvicum; болезненность передней стенки прямой кишки, ее нависание. При длительно существующих абсцессах пальпируется болезненный инфильтрат по передней стенке кишки с очагами размягчения.

Per vaginum отмечаются болезненность заднего свода, интенсивные боли при смещении шейки матки кверху — симптом Промптова. Для уточнения диагноза применяют УЗИ и диагностическую пункцию. Пункция предполагаемого гнойника у женщин выполняется через задний свод влагалища, а у мужчин и детей — через переднюю стенку прямой кишки.

Лечение. После получения во время пункции гноя у женщин производят заднюю кольпотомию, а у мужчин и детей абсцесс вскрывают по игле. В полость гнойника на 2–3 дня вводится дренажная трубка.

Вовремя не диагностированный тазовый абсцесс осложняется прорывом в: а) свободную брюшную полость с развитием перитонита; б) соседние полые органы (мочевой пузырь, прямую и слепую кишки, фаллопиеву трубу и т. д.).

Пилефлебит

Пилефлебит — гнойный тромбофлебит ветвей воротной вены, осложненный множественными абсцессами печени и пиемией. Данное осложнение острого аппендицита развивается вследствие распространения воспалительного процесса с вен червеобразного отростка на подвздошно-ободочную, верхнебрыжеечную, а затем портальную вены. Чаще пилефлебит возникает при ретроцекальном и ретроперитонеальном расположениях отростка, а также у больных с внутрибрюшинными деструктивными формами аппендицита. Заболевание обычно начинается остро и может наблюдаться как в до-, так и в послеоперационном периодах.

Клиническая картина и диагностика. Клиническая картина пилефлебита складывается из гектической температуры с ознобами, проливным потом, желтушным окрашиванием склер и кожных покровов. Пациентов беспокоят боль в правом подреберье, а нередко и в нижней части грудной клетки, иррадиирующая в спину, в правую ключицу. Течение пилефлебита неблагоприятное. Нередко он осложняется сепсисом. У больных пилефлебитом находят увеличение печени и селезенки, асцит. В крови обнаруживаются лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, повышенная СОЭ, гиперфибринемия, анемия. При рентгенологическом исследовании определяются высокое стояние правого купола диафрагмы, ограничение ее подвижности, реактивный выпот в правой плевральной полости, облитерация плеврального синуса, увеличение тени печени с повышением интенсивности в области абсцесса. УЗИ подтверждает наличие гепатомегалии и зон измененной эхогенности печеночной ткани, тромбоз воротной вены. На компьютерных томограммах в печени выявляются гомогенные одиночные или множественные очаги с неровными и нечеткими контурами. Просвет воротной вены резко сужен или не определяется.

Лечение. Больным с острым аппендицитом, осложненным пилефлебитом, показано выполнение аппендэктомии с последующим комплексным медикаментозным лечением в палате интенсивной терапии, которое включает внутривенное и внутриартериальное назначение антибиотиков широкого спектра действия, проведение экстракорпоральных методов детоксикации (гемосорбции, плазмафереза), УФО крови и т. д.

Применяется внутрипортальное введение лекарственных веществ через канюлированную пупочную вену. Ее обнажают на 2–3 см выше пупка в клетчатке между поперечной фасцией и брюшиной. Периферический конец вены перевязывается, центральный бужируется и канюлируется. Внутрипеченочные инфузии препаратов проводятся длительно.

Единичные и множественные абсцессы печени больших размеров вскрываются и дренируются по одному из известных методов или под контролем УЗИ.

ХРОНИЧЕСКИЙ АППЕНДИЦИТ

Клиническая картина.

Классификация хронического аппендицита:

· резидуальный;

· первично-хронический;

· хронический рецидивирующий.

Хронический резидуальный аппендицит рассматривается как исход острого аппендицита. Больные жалуются на постоянную, тянущую боль, неприятные ощущения в правой подвздошной области, усиливающиеся при физической нагрузке, переедании. Одновременно отмечаются диспептические расстройства в виде запоров и поносов.

Первично-хронический аппендицит развивается незаметно для больного без приступа острого аппендицита и сопровождается постепенным появлением в правой подвздошной области чувства тяжести, ноющей боли, а также диспептическими нарушениями. Температура тела больных нормальная. Отклонения в анализах крови и мочи отсутствуют. При глубокой пальпации в правой подвздошной области определяется болезненность.

Для хронического рецидивирующего аппендицита типично чередование болевого приступа в правой подвздошной области с периодом ремиссии. Во время обострения процесса повышаются температура тела и СОЭ, увеличивается лейкоцитоз.

Диагностика. Постановка диагноза хронического резидуального и хронического рецидивирующего аппендицита трудностей не представляет при четко прослеживающихся в анамнезе приступах острого аппендицита. Однако для подтверждения первично-хронического аппендицита необходимо провести комплексное общеклиническое и лабораторно-инструментальное обследование. Его цель — исключить заболевания, протекающие со сходной клинической картиной: язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническую патологию почек, почечнокаменную болезнь, желчнокаменную болезнь, хронический колит, а у женщин — хронические заболевания придатков матки. Также необходима консультация невролога. В комплекс инструментальных исследований включают фиброгастроскопию, фиброколоноскопию, УЗИ гепатопанкреатобилиарной системы, почек и мочевого пузыря; внутривенную урографию, колоноскопию, ирригографию (скопию) и т. д. Во время контрастного исследования толстого кишечника при исключении патологии других органов и систем организма и наличии клинической картины хронического аппендицита прямыми рентгенологическими признаками заболевания могут быть незаполнение или плохое заполнение червеобразного отростка контрастным веществом (облитерация просвета, перегибы, каловые камни), контрастирование фиксированного отростка (спайки). К косвенным признакам относятся всевозможные функциональные изменения в области илеоцекального перехода, т. е. спазмы или атония кишечника. На ультрасонограмме просвет червеобразного отростка не визуализируется или резко сужен. Его стенка утолщена. Отросток плохо смещается при изменении больным положения тела.

Лечение. Больным хроническим аппендицитом проводится хирургическое вмешательство — аппендэктомия, во время которой в брюшной полости находят склеротически измененный червеобразный отросток, окруженный множеством спаек между ним и прилежащими органами брюшной полости. При гистологическом исследовании удаленного аппендикса определяются рубцово-атрофические поражения всех слоев стенки, облитерация просвета.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1. Больной, 40 лет, поступил в хирургическую клинику с жалобами на тупую боль в правой подвздошной области, усиливающуюся при физической работе. В анамнезе боли появились 2 ч назад в около пупочной области, затем переместились в правую подвздошную область. Однократная рвота. Температура — 37,2 °С. Пульс — 92 уд./мин. При пальпации определяется невыраженная болезненность в правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

Предварительный диагноз? План обследования? Рекомендуемое лечение?

Задача 2. У больного, 67 лет, при лапаротомии доступом Волковича-Дьяконова выявлен разлитой гнойный перитонит аппендикулярной этиологии.

Какие мероприятия должен осуществить хирург во время операции? Какие лечебные мероприятия он должен выполнить в ближайшие дни после операции?

Задача 3. Больная, 65 лет, доставлена в хирургическую клинику бригадой скорой помощи с диагнозом «острый аппендицит». Жалуется на выраженные боли в правой подвздошной области, которые появились внезапно 6 ч тому назад. Тошноты и рвоты не было. Из анамнеза заболевания установлено, что 3 дня назад у больной был озноб, общая слабость, температура тела поднялась до 38,9 °С, появилась одышка. В области нижней доли правого легкого определяется резкое укорочение перкуторного звука, прослушивается бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые хрипы. При пальпаторном исследовании выявляется напряжение передней стенки живота справа и болезненность в этой же области, Лейкоцитоз — 18,5 × 10⁹ с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ — 35 мм/ч.

Какие специальные исследования необходимо произвести? Ваш предварительный диагноз? Какова ваша тактика?

Задача 4. У больного, 42-х лет, 5 дней тому назад появились тупые постоянные невыраженные боли в области пупка, которые в последующем сместились в правую поясничную область. Тошноты и рвоты не было. Продолжая работать к врачам не обращался. Спустя 3 дня поднялась температура до 38,5 °С, боли усилились, появилась контрактура правого бедра в тазобедренном суставе, при поступлении в клинику через 5 дней после заболевания у больного определяются: высокая гектическая температура; резкая болезненность в правой поясничной области. Глубокой пальпацией выявляется плотный инфильтрат в правой подвздошной области, который распределяется на правую поясничную область. Передняя брюшная стенка мягкая, симптомов раздражения брюшины нет. Лейкоцитоз — 12,5 × 10⁹, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; токсическая зернистость лейкоцитов; СОЭ — 25 мм/ч.

Ваш диагноз? Каковы Ваши лечебные мероприятия?

Задача 5. У больного, 27 лет, перенесшего операцию по поводу гангренозного аппендицита, на 1-е сутки усилились боли в правой подвздошной области, которые стали иррадиировать в пупок и распространились по всему животу. У больного лихорадочный румянец на щеках, он несколько возбужден. Пульс — 106 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД — 120/60 мм рт. ст. Брюшное дыхание отсутствует. Видно напряжение мышц передней стенки живота. Выявляется выраженная мышечная защита. Симптом Щеткина-Блюмберга резко выражен. Кишечные шумы не прослушиваются. Лейкоцитоз — 14,5 × 10⁹. Температура тела — 38 °С.

Ваш диагноз? Тактика? Лечение?

Задача 6. Больной, 35 лет, заболел остро 5 ч тому назад, Появились режущие боли в эпигастральной области, тошнота, однократная рвота, Боли через 2 часа переместились в низ живота. Появились позывы к испражнению; поноса не было. При госпитализации: живот мягкий, болезненный только при глубокой пальпации над лобком. При исследовании через прямую кишку определяется выраженная болезненность передней ее стенки. Лейкоцитоз — 8 × 10⁹ , сдвиг формулы влево.

Ваш предварительный диагноз? Тактика? Возможное лечение?

Задача 7.

У больной, 25 лет, вечером появились внезапные слабовыраженные ноющие боли постоянного характера в зпигастральной области. Через 2 часа почувствовала тошноту, была однократная рвота. Боли к утру стали режущими и переместились в правую подвздошную область. К этому времени температура тела повысилась до 37,6 °С, пульс достиг 90 уд./мин. Больная бала госпитализирована в хирургический стационар. При госпитализации: напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области; там же положительный симптом Щеткина-Блюмберга, лейкоцитоз — 10,7 × 10⁹.

Ваш диагноз? Какое Вы назначите лечение?

Задача 8. Больной, 32 года, поступил в хирургическую клинику с жалобами на тупые боли в правой подвздошной области, высокую температуру, общее недомогание. Пять дней назад появились тянущие постоянные боли в области пупка, тошнота, была однократная рвота. К 4-му дню боли уменьшились, стали тупыми и переместились в правую подвздошную область. Живот не вздут, мягкий, болезненный в правой подвздошной области, где пальпаторно определяется неподвижное болезненнее, эластической консистенции образование размером 10 × 6 × 4 см.

Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Лейкоцитоз — 10,5 × 10⁹ со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Ваш диагноз? Тактика? Лечение?

Задача 9. Больной, 56 лет, поступил в хирургическую клинику с жалобами на тупые боли по всему животу. Два дня назад появились режущие боли в эпигастральной области, тошнота, была однократная рвота. Вскоре боли переместились в правую подвздошную область и стали менее интенсивными. Однако за 3 часа до поступления в стационар боли стали иррадиировать в пупок и постепенно распространились то всему животу.

При поступлении: больной возбужден, с лихорадочным румянцем на щеках, пульс — 100 уд./мин. Температура — 38,2 °С. Брюшное дыхание отсутствует, на глаз видно напряжение мышц. При пальпации и перкусии живота напряжение мышц возрастает. Симптом Щеткина-Блюмберга резко выражен. Кишечные шумы не прослушиваются.

Ваш диагноз? Лечение?

Задача 10. У больного, 27 лет, на 6-й день после аппендэктомии по поводу флегмозного аппендицита ухудшилось общее состояние, появились тупые боли в правом подреберье, усиливающиеся при глубоком вздохе. Температура тела повысилась до 39 °С, пульс участился до 120 уд./мин. Объективно: выявлено выбухание 9, 10, 11-го межреберий справа, увеличение границ печеночной тупости, выпот в правый плевральной полости, высокое стояние и неподвижность правого купола диафрагмы. Какие дополнительные исследования надо выполнить? Ваш диагноз? Лечение?

Задача 11. Больной, 35 лет, заболел остро 5 часов тому назад, появились режущие боли в эпигастральной области, тошнота, однократная рвота, Боли через 2 ч переместились в низ живота. Появились позывы к испражнению, поноса не было. При госпитализации: живот мягкий, болезненный только при глубокой пальпации над лобком. При исследовании через прямую кишку определяется выраженная болезненность передней ее стенки. Лейкоцитоз — 8 × 10⁹, сдвиг формулы влево.

Ваш предварительный диагноз? Тактика? Возможное лечение?

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

ПО ТЕМЕ «ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ»

1. Какова летальность при остром аппендиците:

Варианты ответа:

а) 1–3 %;

б) 3–5 %;

в) 1–10 %;

г) 0,1–0,3 %;

д) 0,05–0,001 %.

2. Червеобразный отросток является частью:

Варианты ответа:

а) слепой кишки;

б) тонкой кишки;

в) сигмовидной кишки;

г) прямой кишки;

д) толстой кишки.

3. Червеобразный отросток в большинстве случаев расположен:

Варианты ответа:

а) экстраперитонеально;

б) мезоперитонеально;

в) интраперитонеально;

г) ретроперитонеально;

д) ретроцекально.

4. Флегмонозный аппендицит это:

Варианты ответа:

а) аппендикулярный инфильтрат;

б) деструктивный аппендицит;

в) катаральный аппендицит;

г) перфоративный аппендицит;

д) аппендикулярная колика.

5. Острый аппендицит у детей характеризуется:

Варианты ответа:

а) медленно прогрессирующим развитием;

б) скрытым течением заболевания;

в) преобладанием местных симптомов воспаления над общими;

г) преобладанием общих симптомов воспаления над местными;

д) спокойным развитием заболевания.

6. Острый аппендицит у детей раннего возраста протекает:

Варианты ответа:

а) атипично;

б) обычно для детей;

в) типично;

г) спокойно;

д) не вызывает сомнений в клинике.

7. У детей деструктивные изменения в отростке наступают через:

Варианты ответа:

а) 12–24 ч;

б) 2–3 ч;

в) 1–2 ч;

г) 6–12 ч;

д) 24 ч.

8. Для детей раннего возраста при развитии острого аппендицита характерна:

Варианты ответа:

а) рвота, приносящая облегчение;

б) однократная рвота;

в) рвота, не приносящая облегчение;

г) многократная рвота;

д) рвота не характерна.

9. Острый аппендицит чаще встречается:

Варианты ответа:

а) у детей;

б) у молодых;

в) у лиц пожилого возраста;

г) с одинаковой частотой во всех возрастных группах;

д) у беременных.

10. У лиц пожилого возраста при остром аппендиците:

Варианты ответа:

а) значительно повышается температура тела;

б) понижается температура тела;

в) остается без изменений;

г) повышается незначительно температура тела;

д) температурная реакция не характерна.

11. При остром аппендиците слабо выражен болевой симптом и диспепсические явления, нормальная или незначительно повышена температура тела, отсутствие тахикардии и лейкоцитоза — клиника характерна для:

Варианты ответа:

а) детей;

б) молодых людей;

в) для беременных;

г) лиц пожилого возраста;

д) всех возрастных групп.

12. Аппендикулярный инфильтрат характерен при:

Варианты ответа:

а) раннем обращении пациентов за медицинской помощью;

б) своевременном обращении пациентов за медицинской помощью;

в) внезапном обращении пациентов за медицинской помощью;

г) позднем обращении пациентов за медицинской помощью;

д) обращении пациентов за медицинской помощью через 3–5 дней с момента заболевания.

13. Типичные симптомы острого аппендицита у беременных отсутствуют:

Варианты ответа:

а) да;

б) нет, есть специфические для них симптомы;

в) возможны;

г) присутствуют всегда;

д) клиника типична.

14. Беременность 39 недель, поставлен диагноз острого аппендицита:

Варианты ответа:

а) беременную наблюдают;

б) показано экстренное оперативное лечение — диагностическая лапароскопия;

в) показано экстренное оперативное лечение — аппендэктомия;

г) показано консервативное лечение, при усилении клиники — операция;

д) показано консервативное лечение, при развитии перитонита — операция.

15. Начало острого аппендицита:

Варианты ответа:

а) острая боль во всех отделах живота;

б) тупая боль в эпигастрии;

в) острая боль в правой подвздошной области;

г) острая боль в левой подвздошной области;

д) острая боль в эпигастрии.

16. Острый гангренозный аппендицит:

Варианты ответа:

а) боль в животе становится интенсивнее;

б) характер боли в животе не меняется;

в) интенсивность боли в животе ослабевает;

г) характерна иррадиация боли;

д) боль становится острой.

17. Симптом Кохера-Волковича:

Варианты ответа:

а) перемещение болей из эпигастрия в около пупочную область;

б) перемещение болей из эпигастрия в правую подвздошную область через 4–8 ч;

в) перемещение болей из эпигастрия в правую подвздошную область через 12–24 ч;

г) усиление болей в эпигастрии;

д) уменьшение болей в эпигастрии.

18. Для острого аппендицита не характерен симптом:

Варианты ответа:

а) Ортнера;

б) Ровзинга;

в) Ситковского;

г) Воскресенского;

д) Щеткина-Блюмберга.

19. Для острого перфаративного аппендицита не характерно:

Варианты ответа:

а) нарастание клинической картины перитонита;

б) внезапное усиление болей в животе;

в) перемещение болей из эпигастрия в правую подвздошную область;

г) напряжение мышц передней брюшной стенки;

д) симптом Щеткина-Блюмберга.

20. Триада Делафуа:

Варианты ответа:

а) мышечное напряжение, рвота, лекоцитоз;

б) боль, мышечное напряжение, гиперестезия;

в) лейкоцитоз, боль, рвота;

г) боль, лихорадка, лекоцитоз;

д) тахикардия, температура, боль.

21. Усиление боли в правой подвздошной ямке при повороте больного со спины на левый бок:

Варианты ответа

а) Ортнера;

б) Ровзинга;

в) Ситковского;

г) Воскресенского;

д) Бартомье-Михельсона.

22. Противопоказанием к экстренной аппендэктомии является:

Варианты ответа:

а) острое нарушение мозгового кровообращения;

б) аппендикулярный инфильтрат;

в) аппендикулярный абсцесс;

г) беременность 38 недель;

д) острый инфаркт миокарда.

23. В диагностике острого аппендицита не используют:

Варианты ответа:

а) общий анализ крови;

б) компьютерную томографию брюшной полости;

в) УЗИ;

г) диагностическую лапароскопию;

д) ирригоскопию.

24. Для ретроцекального острого аппендицита характерно:

Варианты ответа:

а) выраженность симптома Щеткина-Блюмберга;

б) симптом defense musculaire;

в) боли иррадиируют в правое бедро;

г) выраженные боли в правой подвздошной области;

д) рвота.

25. Сгибательная контрактура в правом тазобедренном суставе при остром аппендиците характерна для:

Варианты ответа:

а) тазового расположения отростка;

б) медиального расположения отростка;

в) ретроцекального расположения отростка;

г) типичного расположения отростка;

д) ретроперитонеального расположения отростка.

26. Ретроперитонеальное расположение отростка — типичный симптом:

Варианты ответа:

а) Щеткина-Блюмберга;

б) Пастернацкого;

в) Ситковского;

г) Яуре-Розанова;

д) Бартомье-Михельсона.

27. Для тазового расположения отростка при остром аппендиците не характерно(ы):

Варианты ответа:

а) боли над лоном;

б) дизурия;

в) понос;

г) симптом Щеткина-Блюмберга;

д) тенезмы.

28. Тупые боли в правом подреберье, умеренный лекоцитоз, субфибрильная температура тела, на УЗИ отсутствуют признаки воспаления в желчном пузыре — с каким заболеванием следует проводить дифференцированную диагностику:

Варианты ответа:

а) перфоративная язва;

б) острый аппендицит;

в) острый пиелонефрит;

г) цирроз печени;

д) острый цистит.

29. При подозрении на острый аппендицит пациенты:

Варианты ответа:

а) срочно оперируются;

б) подлежат динамическому наблюдению в течение 6 ч в условиях хирургического отделения;

в) лечатся консервативно;

г) подлежат динамическому наблюдению в течение 6 ч в условиях стационара;

д) подлежат динамическому наблюдению в течение 6 ч в амбулаторных условиях.

30. Предоперационная подготовка больных при остром аппендиците исключает:

Варианты ответа:

а) получение информированного согласия больного на операцию;

б) ирригоскопию;

в) санитарно-гигиеническую обработку операционного поля;

г) премедикацию;

д) освобождение мочевого пузыря.

31. Какой аппендэктомии нет:

Варианты ответа:

а) антеградной;

б) трансгастральной;

в) трансренальной;

г) ретроградной;

д) лапароскопической.

32. К дооперационным осложнениям острого аппендицита не относится:

Варианты ответа:

а) аппендикулярный инфильтрат;

б) аппендикулярный абсцесс;

в) флегмона забрюшинной клетчатки;

г) эвентрация;

д) перитонит.

33. Какое осложнение острого аппендицита подлежит консервативному лечению:

Варианты ответа:

а) плотный аппендикулярный инфильтрат;

б) аппендикулярный абсцесс;

в) флегмона забрюшинной клетчатки;

г) межкишечный абсцесс;

д) перитонит.

34. В послеоперационном периоде у пациента с острым аппендицитом пожелтели склеры, лихорадка гектического характера, боли в правом подреберье, лейкоцитарный сдвиг влево, повышение трансаминаз. Какое осложнение у больного:

Варианты ответа:

а) аппендикулярный абсцесс;

б) пилефлебит;

в) перитонит;

г) сепсис;

д) острый гепатит.

35. Развитие патологического процесса при остром аппендиците начинается с(со):

Варианты ответа:

а) купола слепой кишки;

б) мышечного слоя аппендикса;

в) слизистой червеобразного отростка;

г) серозного слоя червеобразного отростка;

д) брыжейки червеобразного отростка.

36. При невозможности визуализации червеобразного отростка при лапароскопии хирург:

Варианты ответа:

а) произведет нижне-срединную лапаротомию;

б) завершит лапароскопию дренированием брюшной полости и наблюдением больного;

в) произведет лапаротомию разрезом Волковича-Дьяконова выделит отросток и удалит его;

г) пригласит опытного эндоскописта;

д) назначит пациенту спазмалитики, антибиотики.

37. Что опасно применять при подозрении на острый аппендицит:

Варианты ответа:

а) промывание желудка;

б) очистительную клизму;

в) введение спазмалитиков;

г) холод на живот;

д) прием антибиотиков.

38. В состав аппендикулярного инфильтрата не входит:

Варианты ответа:

а) большой сальник;

б) малый сальник;

в) червеобразный отросток;

г) тонкая кишка;

д) слепая кишка.

39. К осложнению острого аппендицита не относят:

Варианты ответа:

а) тромбофлебит воротной вены;

б) тромбофлебит печеночных вен;

в) флегмону забрюшинного пространства;

г) межкишечный абсцесс;

д) абсцесс дугласова пространства.

40. Острый аппендицит чаще встречается в возрасте:

Варианты ответа:

а) до 3-х лет;

б) от 3 до 10 лет;

в) от 20 до 50 лет;

г) от 50 до 70 лет;

д) старше 70 лет.

41. Сочетание локальной болезненности, локальной гиперэстезии и напряжения мышц это:

Варианты ответа:

а) триада Крымова;

б) триада Мондора;

в) триада Деляфуа;

г) тетрада Фалло;

д) триада Вирхова.

42. Венозный отток крови от червеобразного отростка осуществляется в систему:

Варианты ответа:

а) V. mesenterica superior;

б) V. mesenterica inferior;

в) V. renalis;

г) V. cava inferior;

д) V. Iliаса interna.

43. В классификацию острого аппендицита не входит:

Варианты ответа:

а) аппендикулярная колика;

б) кишечная колика;

в) гангренозный аппендицит;

г) пилефлебит;

д) аппендикулярный абсцесс.

44. Укажите оптимальный доступ для вскрытия аппендикулярного абсцесса:

Варианты ответа:

а) разрез по Мельникову;

б) разрез Мак-Бурнея;

в) разрез Леннандера;

г) разрез Пирогова;

д) поясничный доступ.

45. Назовите наиболее рациональный способ обработки культи червеобразного отростка во время аппендэктомии у взрослых при неизмененной стенке слепой кишки:

Варианты ответа:

а) перевязка шелком с погружением в кисетный и Z-образный швы;

б) перевязка кетгутом с погружением в кисетный и Z-образный швы;

в) перевязка культи капроном без ее погружения;

г) перевязка культи с погружением ее отдельными серо-серозными швами;

д) погружение культи в кисетный шов без предварительной ее перевязки.

46. Какое из перечисленных утверждений не соответствует клинике острого аппендицита у детей:

Варианты ответа:

а) выраженные симптомы интоксикации;

б) частота пульса не соответствует температуре тела;

в) бывает тошнота, рвота, понос;

г) высокая температура тела;

д) воспалительный процесс носит местный характер.

Особенностями острого аппендицита у детей являются: 1) локальное защитное напряжение мышц брюшной стенки может быть не выражено; 2) нередко наблюдается многократная рвота и понос; 3) частое развитие разлитого перитонита; 4) часто осложняется аппендикулярным инфильтратом.

Варианты ответа:

а) 1, 2, 3;

б) 2, 4;

в) 1, 3;

г) 3;

д) 1, 2, 3, 4.

48. Дифференциальный диагноз при остром аппендиците необходимо проводить с:

Варианты ответа:

а) инфарктом миокарда;

б) острым холециститом;

в) внематочной беременностью;

г) почечной коликой;

д) со всем вышеперечисленным.

49. Купол слепой кишки чаще располагается: 1) экстраперитонеально; 2) ретроперитонеально; 3) мезоперитонеально; 4) интраперитонеально:

Варианты ответа:

а) 1, 2, 3;

б) 2, 4;

в) 1, 3;

г) 4;

д) 1, 2, 3, 4.

50. Положительный симптом Кохера может быть при:

Варианты ответа:

а) инфаркте миокарда;

б) перфоративной язве желудка;

в) инфаркте легкого;

г) раке слепой кишки;

д) крупозной пневмонии.

Ответы на тестовые задания

№ вопроса	Правильный ответ	№ вопроса	Правильный ответ	№ вопроса	Правильный ответ	№ вопроса	Правильный ответ
	г		а		д		в
	а		в		г		б
	в		б		г		б
	б		в		б		в
	г		б		б		в
	а		а		б		а
	г		в		в		б
	г		б		г		г
	б		в		а		б
	г		б		б		д
	г		д		в		а
	д		в		в		г

ЛИТЕРАТУРА

1. Клиническая хирургия: национальное рук.: в 3 т. / под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — Т. 2.

2. Колесов, В. И. Клиника и лечение острого аппендицита / В. И. Колесов. — М.: Медицина, 1972.

3. Иоскевич, Н. И. Практическое руководство по клинической хирургии: болезни пищеварительного тракта, брюшной стенки и брюшины / Н. Н. Иоскевич; под ред. П. В. Горелика. — Минск: Выш. шк., 2001.

4. Пронин, В. А. Патология червеобразного отростка и аппендэктомия / В. А. Пронин, В. В. Бойко. — Харьков: CIM, 2007.

5. Рокицкий, М. Б. Ошибки и опасности в хирургии детского возраста / М. Б. Рокицкий. — М.: Медицина, 1986.

6. Ротков, И. Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците / И. Л. Ротков. — М.: Медицина, 1988.

7. Русанов, А. А. Аппендицит / А. А. Русанов. — М.: Медицина, 1979.

8. Хирургические болезни: учеб. / под ред. М. И. Кузина. — М., 2002.

9. Хирургические болезни: в 2 т. / под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — Т. 1.

10. Шалимов, А. А. Атлас операций на органах пищеварения: в 2 т. — Киев: Навукова думка, 2003. — Т. 1.

Учебное издание

Берещенко Валентин Владимирович

ОСТРЫЙ

АППЕНДИЦИТ

И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ