Токсичности - органотропности

Избирательная токсичность	Токсические вещества
«Сердечные» яды. Действие - на­рушение ритма и проводимости сердца, токсическая дистрофия миокарда	Сердечные гликозиды (наперстянка, дигоксин, дигитоксин, лантозид), ра­стительные яды (чемерица, аконит, хинин, софора, заманиха), трициклические антидепрессанты (амитриптилин, триптизол, мелипрамин, имипрамин), азалептин, антиаритмические препара­ты (аймалин, гилуритмал, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция), окситоцин, соли калия и бария, ФОВ, фтор и его соединения
«Нервные» яды. Действие - на­рушение психической активно­сти, токсическая кома, токси­ческие гиперкинезы и параличи	Психотропные препараты (наркоти­ки, транквилизаторы, снотворные, нейролептики, психостимуляторы), фосфорорганические вещества, угар­ный газ, производные изониазида (тубазид, фтивазид), цикута, алкоголь и его суррогаты

Печеночные яды. Действие - токсическая гепатопатия	Хлорированные углеводороды (дихлорэтан, фторотан, трилен, четы­реххлористый углерод и др.), ядо­витые грибы (бледная поганка), аль­дегиды, фенолы, парацетамол
Почечные яды. Действие - ток­сическая нефропатия	Соединения тяжелых металлов, этиленгликоль, щавелевая кислота, метиловый спирт
Кровяные яды. Действие - метгемоглобинемия, гемолиз	Анилин и его производные, нитриты, нитраты, мышьяковистый водород
Желудочно-кишечные яды. Действие – токсический гастроэнтерит и колит	Крепкие кислоты и щелочи, окис­лители, соединения тяжелых метал­лов и мышьяка
Легочные яды. Действие - ларинго- и бронхоспазм, токсичес­кий отек, фиброз легких	Хлор и его соединения, сера и ее соединения, окислы азота, аммиак, бром и его соединения, пыль хрома, паракват

Скорость и тяжесть развития интоксикации зависит от пути поступления яда, его количества, физико-химических свойств, а также от возраста, пола, состояния питания, степени наполнения желудка, моторики кишечника, адаптации к яду и иммунитета пациента; температуры и влажности окружающей среды, атмосферного давления и др.

4. Диагностируя острое отравление, не всегда можно уточнить вид яда. Но по клинической картине нетрудно предположить его групповую принадлежность, если знать классификацию ядов по избирательной токсичности.

Из клинической картины заболевания следует выде­лить специфические симптомы поражения и нарушения функций различных систем и органов.

Диагностика острого отравления основана на данных токсикологического анамнеза ( что принял?, с кем?, когда?, каким путем?, в какой дозе?, с какой целью?), анализа токсикологической ситуации (при тщательном осмотре места происшествия, обнаружении вещественных доказательств: упаковок лекарств, посуды из-под алкогольных напитков и средств бытовой химии и др.), клинических проявлений «избирательной токсичности» и идентификации вида яда методами лабораторного химико-токсикологического и биохимического исследований. Трудности на догоспитальном этапе возникают при отравлении гепато-и нефротропными ядами, так как гепато-и нефропатия проявляется на 2-е-4-е сутки. В этих случаях диагностическое значение при отсутствии анамнеза имеет развитие гастроэнтерита, токсической энцефалопатии и нарушения сознания. Диагностические расхождения на догоспитальном этапе иногда наблюдаются при черепно-мозговой травме на фоне алкогольного опьянения. Динамическое наблюдение за пациентом, токсикохимические исследования биосред, данные краниограммы и компьютерной томографии головного мозга (при необходимости) позволяют верифицировать диагноз на уровне приемного отделения. В клинической картине острого отравления выделяют токсикогенную и соматогенную стадии. Токсикогенная стадия соответствует периоду циркуляции яда в крови. Она характеризуется наиболее яркими проявлениями специфических изменений в организме, вызванных ядом / делирий, кома, экзотоксический шок, аритмии, токсический отек легких и др./. В свою очередь, эта стадия слагается из двух фаз: резорбции (всасывания) и элиминации (выделения) яда. Для соматогенной стадии типично отсутствие четких признаков токсикологической специфичности. Она начинается с момента исчезновения яда из крови. Это стадия осложнений отравления (токсической энцефалопатии, острой почечной или печеночно-почечной недостаточности, синдрома позиционного сдавления, пневмонии, сепсиса и др.).

Поступив в кровь, яд распространяется по водным пространствам, распределяется в излюбленных органах и биотрансформируется. В результате нередко попавшее в организм вещество теряет токсические свойства. Однако превращение некоторых ядов происходит по типу «летального синтеза», то есть с образованием более токсичных, чем первоначальный яд, продуктов. К ядам «летального синтеза» относятся: этанол, метанол, этиленгликоль, анилин, ФОВ, дихлорэтан, трилен, черыреххлористый углерод и др.

Ядовитые вещества или их метаболиты выделяются всеми органами, обладающими внешнесекреторной функцией. Большинство чужеродных веществ выводится почками, кишечником. Некоторые выделяются с выдыхаемым воздухом (легкими), кожей, слюной, потом, молоком матери. Такие яды, как метанол, муравьиная кислота, анилин, амитриптилин, амидопирин, хинин, никотин, морфин, сердечные гликозиды, ФОВ выделяются слизистой оболочкой желудка (энтерогепатическая и гастроэнтерооральная циркуляция – «круговые циклы»). Поэтому при острых отравлениях этими ядами необходимо повторно промывать желудок. В толстый кишечник выделяется мышьяк, ртуть, свинец, что обусловливает необходимость лаважа кишечника больным с острыми отравлениями соединениями тяжелых металлов и мышьяка.

СПИСОК ЛитературЫ

1. Жарко В.И. Итоги работы органов и учреждений здравоохранения в 2006г. и основные направления деятельности на 2007г. Минск – 2007г.

2. Жарко В.И. Итоги года. «Достигнут наибольший за четверть века рост рождаемости» // Медицинский вестник 28 февраля 2008г. - № 9 (843). – С. 2-5.

3. Артюшкевич В.С., Горелик С.Б., Артюшкевич С.А. Алкогольная интоксикация и летальность // Стратегия развития экстренной медицинской помощи: Материалы респ.науч.-практ.конф., посвященной 25-летию городской клин. больницы скорой мед. помощи. – Мн., 2003. – С. 507-508.

4. Баешко А.А., Булай П.И., Василевский И.В. и др. Неотложные состояния: Диагностика, тактика и лечение: Справочник для врачей. – 3-е изд., доп. – Мн.: Беларусь, 2002. – 527 с.

5. Буянова А.Н., Илюкевич Г.В., Воронко Е.А., Степуленок А.А., Постникова В.В. Анализ структуры острых отравлений / Новые технологии в анестезиологии и интенсивной терапии: Тезисы докладов: Выпуск VI / Под ред. Г.В.Илюкевича – Мн.: БелМАПО, 2008. – С. 16-17.

6. Воронко Е.А. Острые отравления, диагностика и лечение на догоспитальном этапе // Российский семейный врач – 2004. – Том 8. - № 1. – С. 4-12.

7. Воронко Е.А., Григорьев И.М., Костюкевич А.А. и др. Злоупотребление алкоголем – значимая угроза демографической безопасности страны / Актуальные вопросы организации скорой медицинской помощи на современном этапе: Материалы Респ.научн.-практ.конф. – Мн.: БелМАПО, 2007. – С. 57-62.

8. Гусаков Ю.А., Горелик С.Б., Артюшкевич В.С. Статистика смерти при отравлениях, по данным Государственной службы медицинских судебных экспертиз // Стратегия развития экстренной медицинской помощи: Материалы респ.науч.-практ.конф., посвященной 25-летию городской клин. больницы скорой мед. помощи. – Мн., 2003. – С. 516-518.

9. Лужников Е.А., Остапенко Ю.Н., Суходолова Г.Н. Неотложные состояния при острых отравлениях (диагностика, клиника, лечение). – М.: Медпрактика-М, 2001. – 220 с.

10. Разводовский Ю.Е. Алкоголь и смертность в Беларуси. – Гродно, 2003. – 76с.

11.Разводовский Ю.Е. Потребление алкоголя и смертность в Беларуси: сравнительный анализ трендов. // Медицина – 2007. - № 4 (59). – С. 27-30.

3.5.6.10.

ТЕМА: Острые отравления, неотложная помощь (Воронко Е.А.)

План лекции:

1. Алгоритм (схема) лечения пациента отравлением.

2. Меры по прекращению действия яда на путях внедрения в организм.

3. Симптоматическая терапия.

4. Специфическая (антидотная) терапия.

5. Тактика врача.

6. Профилактика острых отравлений и их осложнений.

1. Лечениепациента проводится с учетом: вида, пути поступления, особенностей фармакокинетики и фармакодинамики токсиканта; стадии острого отравления; ведущих патологических синдромов, которые могут определять ближайший жизненный прогноз (кома, делирий, экзотоксический шок, нарушения ритма сердца и проводимости, ОДН – острая дыхательная недостаточность, судорожный синдром); сопутствующей патологии.

Программа лечения пациента отравлением всегда индивидуальна, однако принципиальная схема лечения его универсальна и состоит из следующих звеньев:

· Коррекция угрожающих жизни нарушений дыхания и кровообращения.

· Специфическая (антидотная) защита при установленном виде яда.

· Прекращение действия яда на путях его внедрения в организм.

· Эфферентная и физико-химическая детоксикация (гемодилюция, форсирование диуреза, гемодиализ, гемодиафильтрация, плазмаферез, энтеро- и гемосорбция, лимфосорбция, магнитотерапия и другие эфферентные методы детоксикации).

· Коррекция нарушений гомеокинеза (нормализация гемостаза, водно-электролитного и кислотно-основного состояний, белкового и газового обменов, гемопоэза, иммунного статуса).

· Патогенетическая и симптоматическая терапия, направленная на обеспечение нормального функционирования жизненноважных органов и систем.

· Профилактика и лечение осложнений.

· Реабилитация пациента.

2. Меры по прекращению действия яда на путях внедрения его в организм. При ингаляционном пути поступления яда в организм пораженного удаляют из загрязненной атмосферы (в случае необходимости используют противогаз или респиратор). При попадании яда на кожу с пораженного снимают одежду, осторожно (не размазывая и не растирая) удаляют яд с кожи с помощью тампонов, обмывают ее теплой (не горячей!) струей воды с мылом в течении 15-30 мин. При попадании яда внутрь обязательно и экстренно промывают желудок через зонд водой комнатной температурывзрослым большим количеством (5-15 л), детям – в объеме 1л/год жизни, но не более 10 л у подростков до трехкратного получения чистых промывных вод.

Не имеет смысла прием внутрь кислот с целью нейтрализации в желудке щелочи (ввиду невозможности рассчитать необходимую дозу и малой эффективности), а питье соды при отравлении кислотой даже противопоказано (обильное выделение углекислого газа, резко растягивая желудок, провоцирует болевой синдром или рефлекторную остановку сердца, а также может вызвать разрыв желудка).

Если имеется контактный антидот химического действия (табл.1), то промыванию желудка должно предшествовать или сопутствовать его применение, например: 1 % раствор магния сульфата при отравлениях соединениями бария; 0,5 % раствор унитиола или тетацин-кальция при отравлениях соединениями тяжелых металлов или мышьяка; 0,5 % раствор десферала при остром отравлении соединениями железа; 0,1 % раствор калия перманганата при отравлениях алкалоидами, 3 % раствор аммония хлорида при отравлениях формальдегидом; 1 % раствор аскорбиновой кислоты при отравлениях калия перманганатом; 1 % раствор кальция глюконата при отравлениях цитратами, фторидами, щавелевой кислотой. Эффективность промывания желудка (ПЖ) заметно снижается по мере увеличения срока, прошедшего с момента отравления. В первые 15-20 мин оно надежно прерывает развитие отравления, эффективно и в срок до 3-4 ч (время эвакуации содержимого желудка). Целесообразно проводить его и позже, так как часть яда может задержаться между складками слизистой оболочки желудка и на более длительный срок, особенно при отравлениях токсикантами, замедляющими перистальтику желудочно-кишечного тракта; некоторые яды (метанол, барбитураты, ФОВ, анилин, амитриптилин, сердечные гликозиды, опиаты) совершают «круговые циклы», выделяются в полость желудка на протяжении суток и более.

ПЖ следует проводить при отравлениях ядами коррозивного (местно повреждающего) действия даже при кровавой рвоте.

ПЖ всегда проводится после ликвидации угрожающих жизни нарушений дыхания и кровообращения, купирования судорог, психомоторного возбуждения, болевого синдрома, введения антидотов (если установлен вид яда).

Пациентам в глубокой (атонической) коме ПЖ проводится только после предварительной интубации трахеиэндотрахеальной трубкой с раздувной манжеткой.

Первоначально предпочтительнее оральное, нежели назогастральное зондирование, применение более толстого зонда и зонда в модификации Е.А. Мошкина. После введения зонда в желудок необходимо обязательно убедиться, что зонд не попал в трахею (не слышны дыхательные шумы, нет кашля и приступа удушья, цианоза кожи и слизистых оболочек). Если после введения зонда из него не вытекает желудочное содержимое, то целесообразно выполнить пробу с воздухом (вводится 30 см³ воздуха в зонд).

ПЖ проводится по принципу сифона. Одноразово вводимый объем жидкости составляет у взрослого 500-700 мл, у детей до 1 года – 10 мл/кг, старше 1 года – 15 мл/кг. Промывая желудок, следует всегда учитывать количество введенной и выведенной жидкости, чтобы избежать разрыва желудка и гипергидратации пациента. Во избежание аспирации рвотных масс целесообразно проводить ПЖ у пациента в положении на боку со слегка наклоненной вниз головой. При повторном промывании желудка можно использовать как оральный, так и назогастральный зонд. Перед ПЖ вводят 0,3-0,5 мл 0,1 % раствора атропина взрослым при всех острых отравлениях, кроме отравлений антихолинергическими средствами. Зонд должен быть смазан вазелином и быть упругим. Первую порцию промывных вод, а также желудочное содержимое необходимо направить на химико- токсикологическое исследование.

После ПЖ всем пациентам, кроме отравлений прижигающими (коррозивными) ядами, борной и синильной кислотами, цианидами, соединениями железа и лития, этанолом, этиленгликолем, метанолом, растворителями, органическими фосфатами, парацетамолом (при использовании ацетилстеина внутрь) вводят активированный уголь (сорбент) в дозе 1г/кг. Не адсорбируются углем ионизированные молекулы малых размеров, в том числе, слабительные.

Наряду с углем обычно вводят солевое слабительное (натрия или магния сульфат в дозе 0,5 г/кг) в случае острого отравления водорастворимыми ядами (за исключением коррозивных веществ) или вазелиновое масло в дозе 3 мл/кг взрослым до промывания и столько же после промывания желудка – при остром отравлении жирорастворимыми ядами. Введение растительного масла категорически противопоказано, так как оно усиливает всасывание яда! ПЖ невозможно удалить крупные семена или ягоды. Оно малоэффективно и затруднительно, если в желудке находятся крупные остатки пищевых масс. Поэтому в этих случаях, если пациент в сознании, оказание помощи необходимо начать с беззондового ПЖ. Однако, завершить промывание следует обязательно зондовым методом. Беззондовое ПЖ не показано в случае острого отравления коррозивными ядами, летучими углеводородами (бензином, керосином, другими продуктами переработки нефти, скипидаром, хвойным, пихтовым маслом и т.п.), а также при нарушении сознания пациента.

Зондовое ПЖ является несравненно эффективнее получившей широкое распространение за рубежом искусственно вызываемой рвоты (на догоспитальном этапе приемом сиропа ипекакуаны в дозе до 1 мл/кг с последующим обильным питьем, а в стационаре – подкожным введением апоморфина в дозе 0,07 мг/кг в сочетании с возоконстрикторным лекарственным средством, например, мезатоном в дозе 0,3 – 1 мл 1% раствора). Искусственное вызывание рвоты не показано в случаях нецелесообразности беззондового ПЖ (см. выше). Ипекакуану нельзя применять, если подозревается развитие коматозного состояния в течение ближайшего получаса. Неэффективна она при остром отравлении противорвотными (например, аминазином). Апоморфин оказывает аддитивный эффект в сочетании с нейротропными средствами, вызывает угнетение дыхательного центра, ЦНС с нарушением сознания, гипотензию. После рвоты его действие можно нейтрализовать введением налоксона. В нашей стране ипекакуана и апоморфин не применяются из-за опасности осложнений.

В случае попадания яда на слизистые оболочки глаз необходимо промывание глаз водой комнатной температуры при широко раскрытой глазной щели в течение 15-30 мин с последующим закапыванием новокаина (дикоина) и наложением асептической повязки. При вагинальном или ректальном введении яда показаны соответственно инстилляции и очистительная клизма.

Симптоматическая терапия

Оказание первой помощи пациентам в коме, шоке, с острой дыхательной недостаточностью (ОДН), нарушениями ритма и проводимости сердца, судорогами начинают с симптоматической терапии, позволяющей ликвидировать угрожающие жизни нарушения дыхания и кровообращения. Неотложными мерами являются восстановление и поддержание адекватного внешнего дыхания, стабилизация центральной и периферической гемодинамики, применение антидотной терапии в случае установленного или известного вида яда в ранней (токсикогенной) фазе отравлений.

Синдром нарушения дыхания

В первую очередь необходимо обеспечить и поддержать свободную проходимость дыхательных путей (вывести вперед нижнюю челюсть или умеренно запрокинуть голову, механически или с помощью аспираторов очистить ротовую полость, ввести воздуховод). В случае неэффективности этих мер выполняется искусственная или вспомогательная вентиляция легких (ИВЛ, ВВЛ) через маску или интубационную трубку. Если ОДН нарастает вследствие центрального паралича дыхания, аспирационно-обтурационного синдрома, курареподобного действия яда или судорог, предпочтительна ИВЛ после интубации трахеи. Трахея интубируется больным в коме или после выключения сознания (диазепамом, гексеналом или тиопенталом натрия) на фоне введения атропина, а при необхо­димости — и миорелаксантов (дитилина, листенона, миорелаксина). При нарастающем стенозе гортани вследствие отека или химического ожога (прижигающими ядами), если интубация трахеи не удалась, показаны коникотомия (крикотиреотомия) или трахеостомия. В случае развития токси­ческого отека легких (ТОЛ) кислород ингалируется через пеногасители (антифомсилан, спирт 50 %), внутривенно вводятся 2 мл 2,5 % раствора дроперидола, 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, 90-120 мг преднизолона, 2 мл тавегила, 0,5 мл 0,05 % ра­створа строфантина в 10 мл 10-20 % раствора глюкозы или 0,85-0,9 % раствора хлорида натрия, 200 мл 5—10 % раствора альбу­мина, 5 мл баралгина, 1 мл 2 % раствора промедола или трамала (при болевом синдроме), 100-200 тыс АЕ трасилола, овомина или друго­го ингибитора протеаз. При некупирующемся ТОЛ показано при­менение нитроглицерина (на догоспитальном этапе по 1 табл. под язык каждые 5 мин, в стационаре - внутривенно медленно капельно в дозе 0,1-3,0 мкг/кг/мин под мониторным контролем центральной гемодинамики: 20 мг нитроглицерина в 100 мл 5 % раствора глюкозы вводится со скоростью 1-20 капель в мин) или изосорбида динитрата (изокета) со скоростью 1-2 мг/ч, до 8 мг/ч.Лазикс (0,5-1 мг/кг внутривенно или внутримышечно) вводится только при явлениях гиперволемии. Ингаляционно в виде аэрозоля - β₂-адреномиметики короткого действия (сальбутамол) или комбинации его с ипратропия бромидом лучше через небулайзер или спейсер. Всем больным с ТОЛ целесо­образно применение ультразвуковых ингаляций цитохрома С, изадрина, глюкокортикостероидов, эуфиллина, настоя ромашки. При нарастании ОДН необходимо интубировать трахею после вы­ключения сознания по общепринятой методике и обеспечить больному ИВЛ.

При ОДН вследствие гемической (гемолиз, метгемоглобинемия, карбоксигемоглобинемия) и тканевой гипоксии (00 угар­ным газом, цианистыми соединениями) особое значение в ле­чении имеют оксигенотерапия и специфическая (антидотная) терапия. Введение аналептиков (кордиамина, кофеина, коразола, бемегрида) для коррекции ОДН недо­пустимо!

Синдром нарушения гемодинамики. Ликвидируя нарушения гемодинамики, необходимо устранить болевой син­дром путем введения наркотических и ненаркотических анальгетиков; относительную или абсолютную гиповолемию - инфузией плазмозаменителей (рео-, полиглюкина, неорондекса, ра­створа Рингера, 0,9 % раствора хлорида натрия, 5-10 % раство­ров глюкозы с инсулином); ацидоз — введением 4 % раствора бикарбоната натрия; для стабилизации мембран клеток ввести глюкокортикостероиды, 5-7 мг/кг в расчете на преднизолон. При раз­витии острой сосудистой недостаточности, возникающей после приема быстродействующих вазодилататоров в больших дозах, больному следует обеспечить горизонтальное положение или положение по Тренделенбургу (опустить изголовье и приподнять ноги). Если быстрый эффект от этих мероприятий не отмечает­ся, больному показано внутривенное введение плазмозамените­лей для коррекции относительной гиповолемии. На фоне инфузии плазмозаменителей больным с сердечной недостаточностью или в случаях критических гемодинамических показателей, не­смотря на значительные объемы инфузии, допустимо введение 0,5—1 мл 5 % раствора эфедрина или 1—2 мл кордиамина или лучше наладить титрованное введение допамина, адреналина или норадреналина в кардиотонических дозах (5—10 мкг/кг/мин допамина или 0,04—0,1 мкг/кг/мин адреналина). Для этого при отсутствии инфузомата необходимо 5 мл 4 % раствора допами­на (200 мг) развести в 400 мл 5 % раствора глюкозы или изото­нического раствора хлорида натрия и вводить внутривенно со скоростью 14 капель в 1 мин больному массой 70 кг (при дозе 5 мкг/кг/мин). Или 1 мл 0,1 % раствора адреналина (1000 мкг) развести в 400 мл кристаллоида и вводить больному массой 70 кг со скоростью 28 капель в 1 мин при избранной дозе 0,05 мкг/кг/ мин, так как 1 мл смеси содержит 2,5 мкг адреналина и состав­ляет 20 капель. В стационаре инфузионную терапию необходимо проводить под контролем ЦВД (норма — 6-8 см вод.ст.), АД и почасового диуреза.

Купирование нарушений сердечного ритма и проводимости начинается с внутривенного введения унитиола (5 мл 5 % ра­створа), глюкокортикостероидов (75 мг гидрокортизона), витамина Е (1 мл 30 % раствора подкожно), фармакологических антагонис­тов (антидотов). Одновременно устраняются расстройства гомеостаза. Эффективна превентивная электрокардиостимуляция (ЭКС) в случае острого отравления кардиотропными веществами, вызывающими А-В блокаду и чрезмерную брадикардию. Антиаритмические препараты (лидокаин, панангин, атропин, антагонисты кальция или бета-блокаторы и др.) вводятся в соответствии с типом нару­шений сердечного ритма и проводимости (по ЭКГ). Пациентам с асистолией или фибрилляцией желу­дочков сердца проводятся реанимационные мероприятия по об­щепринятым методикам (ИВЛ, закрытый массаж сердца, на­ружная, чреспищеводная или эндокардиальная ЭКС, дефибрилляция сердца, инфузионная терапия и др.).

Гипертензивный синдром, наиболее выраженный у больных с отравлением симпатомиметиками (фенамином, фепраноном, адреналином и др.), купируется после внут­ривенного введения фармакологического антагониста симпатомиметиков - 2,5 % раствора аминазина или 0,5% раствора фентоламина (2-3 мг/мин). При отравлении кокаином, амфетамином, фенциклидином гипертензия носит транзиторный характер.

Судорожный синдром. Для ликвидации судорожного синдрома внутривенно вводятся антиконвульсанты: диазепам, оксибутират натрия или гексенал (тиопентал) до достижения эффекта. Врачи, способ­ные выполнить интубацию, могут медленно, следя за дыханием больного, вводить 12,5 % раствор магния сульфата. Так как судороги в большинстве своем бывают следствием гипоксии ЦНС, то аналептики (кофеин, кордиамин, бемегрид) катего­рически противопоказаны. Хороший эффект отмечается после введения с антиконвульсантами (например, 2-4 мл 0,5 % ра­створа диазепама или 10-20 мл 20 % раствора оксибутирата на­трия) 10 мл 20 % раствора пирацетама (ноотропила) и раство­ров витаминов B₁ и B₆ по 4-6 мл. Если судорожный синдром развивается в результате непосредственного воздействия токси­ческого агента на ЦНС (тубазида, фтивазида, цикуты и др.) и сопровождается длительным апноэ, методом выбора являются введение антиконвульсантов, атропина, миорелаксантов (листенона, миорелаксина в дозе 1,5-2 мг/кг), 10-15 мл 5 % раствора витамина B₆, интубация трахеи и перевод больного на ИВЛ кислородно-воздушной смесью с последую­щим поддержанием внутривенного наркоза оксибутиратом на­трия, пропафолом или диазепамом. Экстрапирамид­ный судорожный синдром, который наблюдается при остром отравлении нейролептиками, купируется тремблексом, акинетоном, биперидена лактатом, 0,04 мг/кг, введенными внутривенно или внутри­мышечно, или циклодолом, введенным через рот (зонд).

При судорожных состояниях, обусловленных токсическим отеком мозга, необходимо включить в лечение ингибиторы протеаз (например, контрикал, овомин 50—100 тыс АЕ внутривенно в 50— 100 мл изотонического раствора); антигистаминные (тавегил, супрастин), антипростагландиновые и снижающие внутричереп­ную гипертензию препараты (антагонисты кальция, 2—4 мг нимотопа в течение 3 ч); АТФ, витамины; средства, оптимизирующие мозговой кровоток и улучшающие метаболизм мозговой клетки (кавинтон, актовегин, инстенон, церебрум композитум и др.); антиоксиданты и антигипоксанты (унитиол, эмоксипин, эйконол и др.); осмотические диуретики (маннитол, 1 г/кг внутривенно в 30 % растворе); глицерин через рот и внутривенно; спинномозговую пункцию с введением в ликвор 7—10 мл 0,85 % раствора хлорида натрия; краниоцеребральную гипотермию; специфическую антидотную фармакологическую защиту против яда. При нарушении функции почек и сердца нельзя допускать гиперперфузию.

Гипертермический синдром, развивающийся на фоне токсического отека мозга и судорог (острые отравления барбитуратами, угарным газом, этиленгликолем), купируется введением натрия дантролена в дозе 2-8 мг/кг или литической смеси: 1 мл 2,5 % раство­ра аминазина или дроперидола, 2 мл 2,5 % раствора дипразина (пипольфена) и 2 мл 50 % раствора анальгина.

Делирий. В случаях развития делирия под действием атропиноподобных веществ для устранения расстройств памяти, вни­мания применяются центральные ингибиторы холинэстеразы (галантамин или аминостигмин). Для купирова­ния психомоторного возбуждения различного генеза использу­ются унитиол (5—10 мл 5 % раствора) с оксибутиратом натрия, диазепамом, нейролептики (галоперидол, дроперидол, трифтазин, аминазин), вита­мины B₁, В₆, С. Если пострадавший представляет опасность для окружающих или для самого себя, а его необходимо лечить по жизненным показаниям, выполнять лечебные мероприятия при­ходится, применяя методы физического удержания.

Меры по предотвращению токсического действия всосавшегося яда и повышению устойчивости организма включают: специфическую (антидот­ную) защиту, очищение желудочно-кишечного тракта и энтеросорбцию, форсирование диуреза, лечебную гипервентиляцию, гипербарическую оксигенацию, эфферентные методы детоксикации, операцию замещения крови.

В последние годы в лечении пациентов острым отравлением нашло широкое применение непрямое электрохимическое окисление плазмы крови путем внутривенного капельного вве­дения 0,06 % раствора гипохлорита натрия в объеме 500 мл (1/10 ОЦК) за один сеанс (30—45 мин). Введение объема, превышаю­щего 20 % ОЦК, недопустимо, так как развивается гемолиз. Не­прямое электрохимическое окисление плазмы гипохлоритом натрия оказывает гомеореологическое, гемостазокорригирующее, детоксицирующее и иммуномодулирующее действие на организм, сопровождается уменьшением количества среднемолекулярных олигопептидов, ацидоза, повышением оксигенации крови, ус­корением детоксикации. Наибольший эффект при его использо­вании наблюдается в случае острых отравлений метгемоглобинобразующими и психотропными ядами, в том числе препаратами группы опия и алкоголем. При этом ускоря­ется выход из алкогольного делирия и уменьшается количество гнойных осложнений. Не показано применение гипохлорита на­трия в токсикогенной фазе отравлений ядами с «летальным син­тезом» (ФОВ, хлорированные углеводороды, метанол, этиленгликоль) и в условиях гиповолемии.

4. Истинных антидотов, то есть веществ, которые полностью нивелировали бы действие яда в организме, нет. Специфическая (антидотная) терапия возможна только тогда, когда установлен вид яда, и в ранней (токсикогенной) фазе от­равлений. При этом используются различные свойства противо­ядий: инактивирующее влияние яичного белка, сорбентов на физико-химическое состояние токсического вещества в пище­варительном тракте; специфическое физико-химическое взаимодействие тиосульфата натрия, унитиола, комплексонов и яда в гуморальных средах организма с образованием нетоксичных водорастворимых соединений; выгодное изменение биохимичес­ких реакций, в которые вступают яды в организме (например, введение с этой целью реактиваторов холинэстеразы при отрав­лении ФОВ или ингибиторов холинэстеразы при остром отравлении атропиноподобными и ганглиоблокирующими ядами); фармакологичес­кий антагонизм в действии на одни и те же биохимические сис­темы (например, между атропином и ацетилхолином у больных с отравлением ФОВ); выгодное изменение путей превращения ядов в организме антиметаболитами (этанола, 4-метилпиразола или их комбинации при отравлениях метанолом, этиленгликолем); применение иммунологических противоядий (противоядных сывороток) для уменьшения неблагоприятного влияния животных токсинов.

Таблица 1