Фоновые и предраковые заболевания
Ассоциированные вирусом папилломы человека заболевания влагалищапроявляются клиникой остроконечных кондилом и папиллом, а также дисплазией разной степени выраженности. Дисплазия III степени относится к предраку влагалища.
Дисплазия может развиваться как в участках эритроплакии, лейкоплакии, гиперкератоза, так и на фоне визуально неизмененной слизистой оболочки влагалища. Характерно многофокусное поражение преимущественно верхних отделов влагалища.
Диагностика дисплазии влагалища является для клинициста наиболее сложной, если нет клинических проявлений папилломавирусной инфекции. В комплекс диагностических мероприятий входят:
· клиническое обследование;
· цитологическое исследование мазков;
· расширенная кольпоскопия;
· морфологическое исследование биопсии влагалища;
· исследование мазков для выявления специфической и неспецифической инфекции;
· исследование соскоба влагалища методом полимеразной цепной реакции для типирования ДНК вируса папилломы человека.
Наибольшую информативную ценность имеет кольпоскопия и морфологическое исследование прицельной биопсии влагалища.
Лечениедисплазии влагалища, клинических папилломавирусных проявлений должно быть комплексным, направленным на предупреждение развития рецидивов заболевания. Среди основных методов лечения можно выделить консервативные (местное применение химиопрепаратов в виде аппликаций 1 % мази подофиллина, 1% подофиллотоксина, 5 % 5-фторурацила, 0,5 % этопозида; местное применение интерферонов; местное применение иммуномодулятора имиквимода), деструктивные (СО2 лазерная вапоризация, диатермокоагуляция) и комбинированные (фотодинамическая терапия с сенсибилизацией аминолевуленовой кислотой).
Клиническая картина рака влагалища
К ранним симптомам рака влагалища можно отнести контактные кровянистые выделения из половых путей, возникающие у женщин после половых контактов, спринцеваний, мастурбаций, после осмотра в зеркалах. Ранняя симптоматика характерна для более молодых женщин и может возникнуть при микроинвазивном процессе. Появление спонтанных менометроррагий, лимфореи, белей с неприятным запахом соответствует инвазивному раку с распадом и изъязвлением. При распространении опухоли на паравагинальную, параректальную, паравезикальную клетчатку появляется болевой синдром, дизурические явления, симптомы раздражения прямой кишки (тенезмы, чувство неудовлетворенности после акта дефекации). При выраженных инфильтратах, прорастающих боковые стенки таза, формируется стойкий болевой синдром с иррадиацией в крестец, тазобедренные суставы. При развитии метастазов в подвздошных лимфоузлах наступает сдавление мочеточников и развивается гидронефроз. Дальнейшее местное распространение процесса приводит к возникновению везико- и ректо-вагинальных свищей с истечением мочи, отхождением газов и кала из влагалища. При инвазии опухоли в кровеносные сосуды могут развиваться бедренные и илео-феморальные флеботромбозы, проявляющиеся резким увеличением объема конечности, цианозом кожного покрова, болевым синдромом.
Преимущественный тип метастазирования – лимфогенный. При раке верхней трети влагалища метастазы появляются в наружных, внутренних подвздошных и запирательных узлах. Опухоли нижней трети влагалища метастазируют в пахово-бедренные лимфатические узлы. Опухоли средней трети влагалища могут метастазировать как в лимфатические узлы малого таза, так и в пахово-бедренные лимфоузлы.
Больные сами могут определять увеличение паховых лимфоузлов, их быстрое изменение от безболезненных единичных до формирования конгломератов с прорастанием кожи. При поражении лимфоузлов нарушается лимфоотток, что клинически проявляется медленным увеличением объема конечности с сохранением окраски кожи при отсутствии болевого синдрома (так называемая «слоновость» нижней конечности).
Диагностика рака влагалища
Диагностика рака влагалища проводится в 2 этапа.
На первом этапе выясняется анамнез, выполняется обследование молочных желез, осмотр наружных половых органов, влагалища и шейки матки, цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки и из цервикального канала, бимануальное ректовагинальное исследование. При наличии на стенках влагалища язвочек, лейкоплакии, папиллярных разрастаний необходимо брать мазки для цитологического исследования.
На втором этапе углубленного обследования выполняют морфологическую верификацию диагноза, устанавливают стадию заболевания с определением локализации и формы опухолевого роста, вовлеченности окружающих структур. Оценивают функциональное состояние других органов и систем.
Для ранней диагностики рака влагалища целесообразно выполнять расширенную кольпоскопию для выявления участков слизистой влагалища с дисплазией и злокачественной трансформацией при отсутствии визуальных изменений.
Ультразвуковое исследование позволяет выявить метастазы в забрюшинных лимфоузлах, печени и других паренхиматозных органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Под конролем УЗИ также выполняется тонкоигольная пункция лимфоузлов через влагалищные своды или переднюю брюшную стенку с целью верификации метастатического поражения подвздошных регионарных лимфоузлов.
Выполнение цистоскопии и ректороманоскопии позволяет исключить или подтвердить прорастание опухолью влагалища смежных органов.
Лечебная тактика
После установления стадии заболевания и верификации диагноза проводится специальное лечение. Выбор тактики лечения зависит от локализации первичного очага, степени распространения опухолевого процесса, возраста и общего состояния больной. Хирургическое лечение используется редко, в основном на ранних стадиях рака при при локализации опухоли в верхней трети задней стенки влагалища. В большинстве случаях проводят лучевую терапию и сочетают ее с химиотерапией.
Диспансеризация
В течение первых двух лет после завершения специального лечения больная проходит контрольное обследование каждые 3 месяца, третий, четвертый и пятый годы – 1 раз в 6 месяцев, в последующем – 1 раз в год пожизненно.
Больная направляется на МРЭК в установленные сроки для решения вопроса о трудоспособности и установления группы инвалидности в зависимости от стадии и прогноза заболевания.
Прогноз у больных раком влагалища менее благоприятен в связи с особенностью анатомического строения и регионарного метастазирования. По данным Davis K.R. (1999 г.) показатель 5-ти летней выживаемости больных раком влагалища I стадии колеблется в пределах 72 % - 82 %, II – 63 % - 70 %, III – 33 % - 40 %.
Советы врачу-общей практики:
При жалобах на контактные кровянистые выделения из половых путей, менометроррагии, лимфорею, бели с неприятным запахом направить больную к специализированное онкологическое учреждение для углубленного обследования.
Советы пациенту
После проведенного специального лечения больному необходимо выполнять рекомендации онколога:
· Проходить контрольный осмотр в установленные сроки.
· Нормализовать образ жизни, распорядок дня, режим питания.
Всем женщинам проходить ежегодно профилактические обследования с обязательным гинекологическим осмотром.
Рак вульвы
Заболеваемость
Рак вульвы является редким заболеванием и составляет 2-5 % от всех злокачественных опухолей женских половых органов. Половина всех случаев заболевания возникает в возрасте 60-80 лет, хотя в последние годы отмечается рост заболеваемости среди молодых женщин, что связывают с частым инфицированием вирусом папиломы человека. Из числа вновь выявленных больных I-II стадии диагностируются в 70 % случаях.
Этиология и факторы риска
Вирусная гипотеза. В возникновении рака вульвы наибольшее значение имеют папилломавирусная (НРV 16, 18, 45, 56 типов) и герпесвирусная (HSV 2 типа) инфекции. Проявления папилломавирусной инфекции аногенитальной области относятся к числу болезней, передаваемых преимущественно половым путём (остроконечные кондиломы, плоские папилломы, субклинические проявления в виде дисплазии I-III степени).
Гипотеза эндокринно-обменных нарушений. У большинства больных раком вульвы задолго до развития опухоли выявляются признаки гипоэстрогении, которые у части женщин сочетаются с нарушениями жирового и углеводного обмена, приводящие к атрофии и дистрофии слизистой вульвы, развитию гиперпластических процессов, лейкоплакии. Возрастная инволюция кожи и слизистой оболочки и присущая пожилому возрасту иммуносупрессия создают необходимые предпосылки для снижения барьерной функции эпителиального покрова вульвы и внедрения экзогенных факторов.
Фоновые и предраковые заболевания вульвы