Лечение фоновых и предраковых заболеваний
Лечение железистой гиперплазии эндометрия зависит от возраста и типа овариальных нарушений.
В молодом и среднем возрасте при клинике дисфункционального маточного кровотечения выполняется раздельное диагностическое выскабливание с лечебно-диагностической целью. При гистологической верификации диагноза проводится гормональная заместительная терапия.
При неэффективности гормональной заместительной терапии рекомендуется хирургическое лечение в объеме лазерной аблации, термокаутеризации эндометрия, при отсутствии возможности проведения органосохраняющего лечения выполняется простая экстирпация матки.
При атипической железистой гиперплазии эндометрия с появлением высокоактивных прогестиновых препаратов стало возможным проведение у большинства больных консервативного гормонального лечения, направленого на предупреждение перехода в инвазивный рак. При лечении больных гестагенами отмечается снижение пролиферативной активности эпителия желез, уменьшение митозов, особенно патологических. Повышение дифференцировки атипического эндометрия сопровождается увеличением размеров желез с появлением внутриклеточной секреции, сочетающейся с секрецией в просвет желез, децидуоподобной реакцией стромы. По мере увеличения введенной дозы эти изменения претерпевают регресс, вплоть до выраженной атрофии эндометрия.
В последние годы наряду с чистыми гестагенами и эстроген-гестагенными препаратами стали широко использовать препараты с выраженным антигонадотропным эффектом.
С целью формирования овуляторного менструального цикла у молодых женщин в дальнейшем показано применение стимуляторов овуляции. При установлении нормального 2-фазного менструального цикла лечение прекращается, но пациентки остаются под диспансерным наблюдением в течение 12-24 месяцев.
Альтернативным методом является хирургический в объеме экстирпации матки.
В постменопаузальном возрасте основным методом является оперативный (операция экстирпация матки с придатками). Гормональная терапия возможна при тяжелой соматической патологии, являющейся противопоказанием для операции.
Клиника рака эндометрия
Основной симптом РТМ – маточное кровотечение, которое, по данным литературы отмечается в 95-98 % случаев. При стенозе шеечного канала вследствие скопления выделений в полости матки отмечаются боли. В далеко зашедших случаях болевой синдром обусловлен компрессией запирательного или седалищного нервов лимфогенными метастазами или инфильтратами.
Клиническое течение рака тела матки может быть благоприятным и неблагоприятным.
Медленное, сравнительно благоприятное клиническое течение наблюдается у больных с высокодифференцированным поверхностным раком без лимфогенного метастазирования. У них выражены симптомы гиперэстрогении и нарушений обмена жиров и углеводов. Значительная длительность симптома маточного кровотечения, обусловленного чаще всего гиперпластическими процессами эндометрия.
Неблагоприятное клиническое течение наблюдается при снижении дифференцировки опухоли, глубоком врастании в миометрий, с лимфогенным метастазированием. Эндокринно-обменные нарушения у больных чаще всего выражены нечетко или отсутствуют. Длительность симптомов заболевания невелика. При переходе опухоли на шеечный канал, связочный аппарат матки и клетчатку параметрия возможно метастазирование во влагалище и другие органы.
Диагностика рака эндометрия
Диагностика рака тела матки включает морфологическую верификацию опухоли, определение местной распространенности опухолевого процесса, выявление отдаленных метастазов и оценку функционального состояния органов и систем пациентки.
Методы диагностики рака эндометрия
1. Цитологическое исследование аспирата из полости матки для дифференциальной диагностики с раком трубы.
2. Гистероскопия для оценки состояние эндометрия, топической диагностики, выполнения биопсии.
3. При отсутствии возможности проведения гистероскопии выполняется раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и полости матки с гистологическим исследованием препарата для определения степени дифференцировки опухоли.
4. Ультразвуковая топометрия матки для измерения толщины стенки матки, размеров и формы полости матки, определения топики опухоли, измерение длины шейки и тела матки для выбора оптимального варианта контактного лучевого лечения.
5. УЗИ органов малого таза, печени, почек, регионарных лимфоузлов для исключения метастатического поражения.
6. Определение уровня гормональных рецепторов для выбора гормонального лечения (рецепторы эстрадиола, прогестерона).
7. Маммография для исключения опухоли в молочных железах.
8. Эндоскопическое или рентгенологическое исследование толстой кишки.
9. Сцинтиграфия с технецием костей скелета при подозрении их метастатического поражения.
Лечебная тактика
После установления стадии заболевания и верификации диагноза проводится специальное лечение. Основными компонентами комбинированного и комплексного лечения больных раком эндометрия являются хирургическое лечение, лучевая терапия, химиотерапия и гормональное лечение.
Диспансеризация
В течение первых двух лет после завершения специального лечения больная проходит контрольное обследование каждые 3 месяца, третий год – 1 раз в 6 месяцев, в последующем – 1 раз в год пожизненно.
Больная направляется на МРЭК в установленные сроки для решения вопроса о трудоспособности и установления группы инвалидности в зависимости от прогноза заболевания (стадия рака тела матки, наличие или отсутствие осложнений заболевания или лечения, общее состояние больной).
Прогноз заболевания в большей мере зависит от стадии заболевания. Пятилетняя выживаемость больных раком тела матки I стадии составляет 70-94 %, II стадии – 47-83 %, III стадии – 10-43 %.
Советы врачу-общей практики:
4. При жалобах на маточные кровотечения, не связанные с менструальным циклом направить больную к гинекологу для углубленного обследования.
5. При наличии факторов риска или подозрении на рак тела матки больную направить в специализированное онкологическое учреждение.
6. Для рака тела матки характерен комплекс эндокринно-метаболических сдвигов, таких как сниженная чувствительность к инсулину, скрытый и клинически выраженный сахарный диабет, гиперлипидемия, ожирение. Если такой комплекс изменений сохраняется некомпенсированным и после излечения рака эндометрия, то появляется большая вероятность развития первично множественных злокачественных опухолей в молочной железе, толстой кишке в последующий период наблюдения, а также увеличивает смертность от интеркуррентных заболеваний.
Советы пациенту
После проведенного специального лечения больному необходимо выполнять рекомендации онколога:
· Проходить контрольный осмотр в установленные сроки.
· Нормализовать образ жизни, распорядок дня, режим питания.
Всем женщинам проходить ежегодно профилактические обследования с обязательным гинекологическим осмотром.
3. Рак яичников
Заболеваемость
Из всех опухолей яичников доброкачественные формы составляют 75-85 %, злокачественные – 15-25 %. У женщин после 50 лет встречаемость последних достигает 50 %. Злокачественные опухоли яичников в структуре онкологической патологии составляют 4,7 %. В республике Беларусь заболеваемость раком яичников достигла в 2006 году 17.2 на 100 000 населения. Смертность от рака яичников занимает первое место среди всех гинекологических злокачественных заболеваний и связана с несвоевременной диагностикой. Рак яичников I-II стадии диагностируется всего лишь в 3 6% случаев.
Этиология
Рак яичников относят к гормонозависимым опухолям, так как яичники являются основным местом секреции половых гормонов и их функция регулируется гипоталамо-гипофизарным комплексом. У женщин, в течение ряда лет принимавших эстроген-гестагенные препараты с целью контрацепции, наблюдается снижение в 1,5-3 раза частоты развития этих опухолей. Наибольшая заболеваемость раком яичника отмечается в тех странах и регионах, где высока заболеваемость двумя другими гормонозависимыми опухолями органов репродуктивной системы – раком молочной железы и раком эндометрия. Отмечается семейная предрасположенность к раку молочной железы и яичников, обусловленная определенными мутациями генов BRCA 1 и BRCA2. В общей популяции распространенность подобных мутаций достаточно низкая, но среди всех женщин еврейской национальности мутация встречается почти у 1 % случаев. К 70 годам у женщин-носителей мутантного гена BRCA1 риск развития рака молочной железы достигает 85 %, а рака яичников – 50 %. В возрасте 30-40 лет риск развития этих заболеваний у них составляет всего 3 %, с резким увеличением после 50 лет.
Кфакторам риска относятся:
· гормональные нарушения, дисфункция яичников: раннее или позднее начало менструаций; раннее или позднее наступление менопаузы; пониженная детородная функция;
· ановуляторные маточные кровотечения в пременопаузе и маточные кровотечения в менопаузе;
· хронические воспалительные заболевания и доброкачественные опухоли яичников;
· оперированные больные с доброкачественными и пограничными опухолями яичников, так как у них рак яичников выявляется в 3 раза чаще;
· гиперпластические, воспалительные процессы и доброкачественные опухоли молочных желез и матки;
· наследственная отягощенность (у кровных родственников опухоли яичников в 38 %, в том числе рак яичников в 14,6% случаев)
Чаще раком яичника заболевают женщины старше 50 лет, причем рак яичников в 2 раза чаще встречается у женщин с нарушенной функцией яичников, не живших половой жизнью, не беременевших или хотя и беременевших, но не рожавших. Доброкачественные опухоли яичников
Доброкачественные эпителиальные опухоли яичников наблюдаются преимущественно у женщин репродуктивного возраста. Клинические проявления зависят от размеров и расположения опухоли. Наиболее частые жалобы – боли внизу живота, в пояснично-крестцовой области, по характеру тупые и ноющие, при перекруте ножки – острые и приступообразные. Могут отмечаться запор, чувство тяжести внизу живота, дизурия, кровотечения из гениталий, утомляемость, увеличение объема живота.
Лечение доброкачественных опухолей и кист яичников более 5-6 см хирургическое. У женщин молодого возраста предпочтительнее резекция яичника, иссечение кисты или опухоли, удаление придатков матки с одной стороны. У женщин в постменопаузе целесообразно удаление опухоли с придатками матки с обеих сторон.