Симптомы рефлекторно-тонической защиты позвоночника

(мышечно-тонические проявления)

1) Сглаженность поясничного лордоза («спина как доска»), гиперлордоз.

2) Сколиоз.

3) Напряжение мышц в проекции пораженного сегмента.

4) Резкое ограничение подвижности позвоночника, особенно сгибания кпереди.

В зависимости от того, на какие нервные образования оказывает патологические действие грыжа диска, костные разрастания и другие пораженные структуры позвоночника, различают следующие неврологические синдромы остеохондроза позвоночника:

1. Рефлектороные.

2. Корешковые.

3. Корешково-сосудистые.

Наиболее частой причиной нетрудоспособности пациентов с остеохондрозом являются неврологические синдромы на поясничном уровне, что и отражено в настоящей лекции.

Рефлекторные синдромы поясничного остеохондроза

- Люмбаго

- Люмбалгия

- Люмбоишалгия

Люмбаго

Поясничный прострел – внезапно наступающая резкая стреляющая боль в пояснице. Реже боль в пояснице наступает в течение нескольких часов, она может быть жгучей, распирающей («как будто кол воткнули в поясницу»). Возникает в момент физического напряжения, при неловком движении, а иногда и без видимой причины. Больной застывает в неудобном положении, если приступ возник в момент подъема тяжести. Попытки повернуться в постели, спуститься с койки, кашлянуть, согнуть ногу сопровождаются резким усилением болей в пояснице или крестце.

Выявляется резкое напряжение паравертебральных мышц в поясничной области, уплощен поясничный лордоз или кифоз, нередко со сколиозом. Могут определяться слабо выраженные симптомы натяжения. Боль при люмбаго длиться несколько часов или дней, затем постепенно уменьшается и проходит.

Люмбалгия – это подострая или хроническая боль в пояснице вертеброгенного генеза. Она также может возникнуть в связи с неловким движением, длительным напряжением, охлаждением, но не остро, а в течение нескольких дней. Боли ноющие, усиливающиеся при движениях, особенно при смене положения тела. Поясничный отдел может быть деформирован, но в меньшей степени, чем при люмбаго. Интенсивная пальпация обнаруживает болезненность остистых отростков на уровне пораженного позвоночного сегмента. Симптомы натяжения, как правило, отсутствуют.

Возникновение люмбалгии нередко совпадает с интенсивным ростом (до 8-10 см за год) и увеличением массы тела, тогда у подростков могут быть выявлены белесоватые полоски растяжения (stria distensae).

Люмбоишалгия — это подострая или хроническая боль в пояснице, иррадиирующая в одну или обе ноги. Боли ощущаются в ягодице, в задненаружных отделах ноги, не достигая пальцев. Усиливается при перемене положения тела, при ходьбе и продолжительном пребывании в положении сидя или стоя, при кашле, чихании. Часто болезненны зоны трехглавой мышцы голени в подколенной ямке. При вызывании симптома Ласега боль ощущается в пояснице и в мышцах ноги. Определяются мышечно-тонические проявления.

Люмбоишалгия – наиболее частый рефлекторный болевой синдром поясничного остеохондроза. Однако он может отмечаться и при первичном деформирующем остеоартрозе позвоночника, стенозе позвоночного канала. Поэтому этиологический диагноз рецидивирующей и хронической люмбоишалгии должен быть поставлен неврологом после дополнительного обследования.

4. Корешковые синдромы (радикулопатии)

Радикулопатия – поражение корешков спинного мозга за счет их компрессии дегенерированными межпозвонковыми дисками.

Компрессии за счет протрузии или грыжи диска может подвергнуться любой поясничный корешок. Особенно это характерно для дисков L_IV - L_V и L_V - S_I. Поэтому наиболее часто сдавливаются корешки L₅ и S_1.

Помимо болевого синдрома, симптомов натяжения и симптомов мышечно-тонической защиты позвоночника, при радикулопатиях отмечаются двигательные, чувствительные и рефлекторные расстройства.

Врач общей практики может заподозрить дискогенную радикулопатию. О грыже межпозвонкового диска свидетельствует симптом «звонка»: отдача боли в ногу при надавливании на остистый отросток позвонка или паравертебрально.

Симптомы корешковой компрессии

Поражение корешка L₅ (диск L_IV - L_V):

- боли иррадиируют от поясницы в ягодицу, по наружному краю бедра, передне-наружной поверхности голени, внутреннему краю стопы до большого пальца;

- слабость разгибателя большого пальца стопы;

- симптом «звонка» на уровне IV поясничного позвонка;

- расстройство чувствительности в области большого пальца и по внутреннему краю стопы;

- гипотония и гипотрофия передней большеберцовой мышцы (при длительности болезни).

Поражение корешка S₁ (диск L_V - S_I):

- зона болей: на ягодице, задне-наружной поверхности бедра и голени, наружном крае стопы до V пальца (иногда – только до пятки);

- симптом «звонка» на уровне V поясничного позвонка;

- угасание ахиллова рефлекса;

- расстройство чувствительности в области мизинца, наружной поверхности голени и стопы;

- гипотония и гипотрофия икроножной мышцы (при длительности болезни).

Синдром конского хвоста

В большинстве случаев его причиной является массивная срединная грыжа поясничного диска, чаще на уровне L_III - L_V.

Характерны боли и парестезии, обычно жестокие, распространяющиеся на обе ноги, по преобладающие в одной из них (асимметричность поражения корешков), асимметричный вялый парез ног. Нарушение чувствительности по типу штанов «наездника»: ягодицы, заднемедиальная поверхность ног, подошв. При тяжелом варианте и быстром развитии синдрома присоединяются сфинктерные расстройства.

Корешково-сосудистые синдромы (радикулоишемия)

В редких случаях грыжи дисков осложняются острыми нарушениями кровообращения в корешке (сдавление сосуда, кровоснабжающего корешок).

Типичным примером радикулоишемии может служить т.н. «паралитический ишиас», когда у больного с типичным корешковым болевым синдромом L₅ неожиданно исчезает боль в ноге, но наступает паралич разгибателей стопы.

Синдром грушевидной мышцы (расположена над слоем большой ягодичной мышцы). Отмечается поражение седалищного нерва с компрессией нижнеягодичной артерии, что сопровождается резким преходящим спазмом сосудов ноги, приводящим к перемежающейся хромоте.

5. Диагностика болей в пояснице

Большое значение в диагностике имеют род занятий и возраст больного. Так, боль в пояснице часто возникает у тех, кто систематически длительное время находится в фиксированной со сгибанием туловища или неудобной позе, что связано, в основном, с профессиональной деятельностью: «сидячие» профессии, работа за чертежной доской и т.д. Неблагоприятны профессии, связанные с подъемом тяжестей, занятия многими видами спорта, особенно тяжелой атлетикой.

Что касается возрастного аспекта, то следует помнить, что у пожилых чаще, чем в других возрастных группах, причиной поясничных болей оказываются злокачественные новообразования, самые частые из них – миеломная болезнь и метастазы в позвоночник (особенно при раке легкого, молочной железы).

Остро возникшая интенсивная простреливающая либо распирающая и жгучая боль в пояснице без иррадиации характерна для люмбаго, простреливающая (обычно на фоне тупой и ноющей) с иррадиацией в ногу – для раздражения корешка, постоянная поверхностная разлитая боль – для повреждения мышц, постоянная глубокая – для болезней костей (опухоли, болезнь Педжета). Если боль постоянная, не стихает ночью или усиливается ночью, то исключают злокачественное новообразование или остеомиелит позвоночника. Обострение болей после горизонтального положения, особенно после ночи, характерно для корешково-венозного болевого синдрома (нарушение венозного оттока на уровне выпячивания диска или грыжи Шморля). Утренние поясничные боли нередко являются психогенными.

Боль, усиливающаяся при движениях и уменьшающаяся в покое, характерна для остеохондроза. Боль в покое и утренняя скованность у молодых людей, уменьшающиеся при движениях, подозрительны в плане анкилозирующего спондилита (учитывается начало заболевания с поражения крупных суставов).

При остеохондрозе боль имеет еще и следующие особенности: изменяется при поворотах туловища (например, усиливается при повороте в сторону поражения и уменьшается при повороте в противоположную сторону); усиливается при кашле, чихании, глубоком вдохе.

При психогенной боли в пояснице больные тревожны, мнительны, демонстративны. Боль не имеет четкой локализации, и ее иррадиация не соответствует зонам иннервации.

Физикальное исследование

1. Осмотр (в том числе таза и ног для исключения деформаций).

2. Исследование активных движений (сгибание, разгибание, наклоны туловища).

3. Неврологическое исследование.

Осмотр. Обращают внимание на то, как больной зашел, как снимает одежду и обувь. Если больной отказывается садиться, то у него скорее всего поражен межпозвоночный диск. Походка больного с грыжей поясничного диска замедленная, осторожная. Он с трудом садиться на край стула, опираясь на здоровую ягодицу и руки, отведя больную ногу вперед и в сторону. Если пациент не может согнуться, чтобы снять обувь (резкое усиление болей) или старается даже не сгибать голову – это свидетельство выраженных симптомов натяжения.

Проводят осмотр спины для выявления мышечно-тонических проявлений: сколиоз, сглаженность поясничного лордоза, («спина как доска»), гиперлордоз, напряжение паравертебральных мышц.

Далее исследуют активные движения в поясничном отделе позвоночника. В норме объем движений такой:

· сгибание – 75-90º (в среднем 80º);

· разгибание – 20-30º;

· наклоны в сторону – по 30º.

При грыжах дисков резко ограничен наклон вперед, в этом положении усиливается или появляется сколиоз. Разгибание спины происходит рывками, у некоторых больных спина фиксирована в согнутом положении и экстензия невозможна. Мышечно-тонические проявления и резкое ограничение или невозможность активных движений в позвоночнике отмечаются и при люмбаго, однако в этом случае боль никогда не иррадиирует в ногу.

Неврологическое исследование.

I. Пальпация. Ее проводят сверху вниз, начиная с позвонка L_I. Основными анатомическими ориентирами для определения уровня поражения служат:

- верхние точки позвоночных гребней – уровень межпозвоночного диска L_IV - L_V (остистого отростка L_IV) – проводят линию специальным карандашом;

- верхние задние подвздошной ости (нижние точки позвдошных гребней) находятся на уровне S₂ - позвонка.

Тщательно исследуют остистые отростки и промежутки между ними. Ставят палец на остистый отросток и 3-4 раза резко надавливают на него. Затем пальпируют крестец и копчик. Пальпацию проводят как в вертикальном положении, так и в положении на животе. Пальпацию проводят также паравертебрально, на 1,5 см латеральнее от срединной линии (большим и указательным пальцами).

Врач общей практики всегда должен помнить о симптоме «звонка», когда надавливание на болевую точку, особенно в положении наклона вперед, вызывает резкую боль с иррадиацией в зону пораженного корешка. Симптом характерен только для грыж дисков, в то время как болезненность паравертебральных точек может отмечаться и при рефлекторных формах поясничного остеохондроза.

Локальная болезненность позвонка при надавливании на остистый отросток (симптом «остистого отростка») может свидетельствовать об опухоли, туберкулезном спондилите, остеомиелите).

Пальпацией можно выявить болевые точки в проекции крестцово-подвздошного сочленения, большого вертела бедра, по ходу седалищного нерва.

II. Исследование функции корешков (мышечная сила, чувствительность, рефлексы).

III. Проверка симптомов натяжения.

Направление (госпитализация, консультирование)

I. Немедленная госпитализация:

· синдром конского хвоста;

· синдром «паралитического ишиаса»;

· подозрение на злокачественное новообразование, остеомиелит.

II. Отсроченная госпитализация.

Дебют дискогенной радикулопатии – для дальнейшего обследования (компьютерная или магнитно-резонансная томография позвоночника) и верификации диагноза, проведения активных методов лечения, которые невозможны в условиях сельской участковой больницы или врачебной амбулатории: блокады, тракционное лечение, иглорефлексотерапия, лазеротерапия и др. Больные могут быть направлены после уменьшения выраженности болевого синдрома.

III. Консультирование.

· Люмбалгия, люмбоишалгия (для подтверждения природы их вертерброгенного происхождения и исключения отраженной, соматогенно обусловленной боли).

· Упорные рецидивы радикулопатии.

· Отсутствие эффекта от лечения в течение 2-3 недель.

Врач общей практики может заниматься лечением всех рефлекторных синдромов поясничного остеохондроза (люмбаго, люмбалгия, люмбоишалгия) при их дебюте либо при рецидиве, может лечить радикулопатии, особенно в острой стадии, проводить восстановительное лечение после выписки больных со стационара.

При частых обострениях дискогенной радикулопатии или болевом синдроме, плохо поддающимся терапии в течение 2 месяцев, больной должен быть направлен к нейрохирургу для решения вопроса о возможном оперативном лечении.

6. Лечение

Острый период, период обострения.

Лучший способ лечения острой боли в спине – покой. Лежать на жесткой постели, лучше всего на деревянном щите. Это устраняет компрессионную нагрузку, ведет к уменьшению внутридискового давления и патологической импульсации. Есть сведения, что за 8-12 дней покоя трещины фиброзного кольца подвергаются рубцеванию.

При люмбаго одним из главных моментов является лечение положением. Чаще всего у больного резко напряжена спина, поэтому нужно создать искусственное кифозирование поясничного отдела: положение на животе с подложенными под него подушками. У некоторых больных с люмбаго имеется болевой кифоз. В таких случаях облегчение приносит положение на спине со сгибанием ног в коленных и тазобедренных суставах. Под голени можно подложить небольшой табурет, покрытый одеялом.

Медикаментозная терапия

Обезболивающие препараты: анальгетики, анальгетики в сочетании со спазмолитиками, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС); десенсибилизирующие или нейропсихотропные препараты, дегидратирующие, миорелаксанты, при люмбоишалгии и радикулопатиях – препараты, улучшающие микроциркуляцию.

Анальгетики

Баралгин (максиган) в/мышечно.

«Тройчатка» (анальгин, папаверин или но-шпа, димедрол).

Можно ввести витамин B₁₂ в дозе 1000 мкг, что хорошо снимает боль (3-5 инъекций) – 1 раз в день или через день, чередуя с другими инъекциями.

Анальгетики можно принимать внутрь.

Хорошим обезболивающим действием при прострелах острой корешковой боли обладает финлепсин – таблетки внутрь: 0,2 2 раза в день.

В некоторых случаях при резко выраженном и выраженном болевом синдромах можно прибегнуть к трамалу внутрь или в/мышечно.

Можно использовать анальгетик центрального действия катадолон, не вызывающий зависимости и привыкания, обладающий миорелаксирующим и нейропротекторным действиями.

НПВС

Основной механизм их анталгического действия – ингибирование синтеза простагландинов. Вводятся внутримышечно, принимаются внутрь, ректально.

Лидер в группе НПВС – диклофенак. Относится к «короткоживущим» препаратам (до 3,5 часов). Однако при его применении синовиальная концентрация, вначале низкая, затем существенно нарастает и превышает сывороточную. Это позволяет объяснить длительно сохраняющийся клинический эффект.

Диклофенак выпускается под разными названиями: диклонат, диклоберл и др. (диклофенак натрия), ортофен, вольтарен (диклофенак калия), дикловит и реводина (ректальные свечи).

Из других НПВС применяются: индометацин (метиндол), ибупрофен, напроксен, румакар. Можно применять кеторолак (кетанов, кеторол) внутрь или в/мышечно.

Из новых НПВС заслуживает внимания ксефокам (лорноксикам) – препарат с обезболивающей силой опиодов. Его эффективность эквивалентна 20 мг морфина. Использование возможно при резко выраженном болевом синдроме (8-16 мг в сутки). Табл. по 4 и 8 мг, порошок для приготовления раствора для инъекций (8 мг). Недостатком всех НПВС является возможность язвенного поражения желудочно-кишечного тракта. Наиболее «корректны» в этом плане селективные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, целебрекс, нимесулид).

Продолжительность курса лечения зависит от регресса неврологических симптомов и переносимости (обычно 5 инъекций, при приеме внутрь или ректально – 6-7 дней).

Безопасной альтернативой НПВС является комплексный гомеопатический препарат траумель С (инъекции, капли, таблетки). Вводится по 1 ампуле (2,2 мл) в/мышечно ежедневно, через день, через 2 дня (в зависимости от выраженности болевого синдрома), на курс лечения – 10 инъекций. Можно использовать пероральные формы (10 капель или 1 таблетка по 0,3 под язык 3 раза в день).

Антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин и др.) – средние терапевтические дозы, обычно 2 раза в сутки. Можно использовать дневной транквилизатор адаптол (300-500мг 3 раза в день).

Всегда показаны протевоотечные препараты: фуросемид, диакарб, калийсберегающие диуретики (первые 3-4 дня).

Для уменьшения мышечно-тонических проявлений используют мидокалм, баклофен, сирдалуд. Чаще всего применяется мидокалм (до 450 мг в сутки), который с 2004 года включен в Европейские руководства по лечению неспецифической поясничной боли.

Возможны «капельницы» с целью улучшения микроциркуляции (трентал, сермион), в/мышечное введение препаратов никотиновой кислоты. Можно назначать эти средства внутрь.

При корешково-венозном болевом синдроме (обострение болей в зоне пораженного сегмента после горизонтального положения) применяют венотонические препараты (эскузан, троксевазин, детралекс).

Другие виды лечения в остром периоде.

В условиях сельской врачебной амбулатории физиотерапевтическое лечение возможно только после уменьшения острых явлений. Следует считать ошибкой, если врач принуждает больного нарушать режим, назначая различные процедуры и инъекции в амбулатории или поликлинике. Особенно это касается больных люмбаго. Посещения амбулатории – только после уменьшения острых явлений. Если больной госпитализирован в участковую больницу, физиотерапевтические процедуры назначают сразу (УФО по полям, диадинамические или синусоидальные модулированные токи, электрофорез новокаина на поясничную область, магнитотерапия), возможна чрезкожная электростимуляция в домашних условиях портативными аппаратами.

Применяют также рефлекторно-отвлекающие средства на болевые зоны: перцовый пластырь, горчичники, втирание различных мазей.

Сухое тепло (до 40º): теплый песок, электрическая грелка.

Категорически противопоказано «влажное тепло»: горячая ванна, сауна. Тепловые процедуры, особенно аппликации парафина, озокерита, грязей в острой фазе болезни противопоказаны, так как усугубляют отек и болевой синдром. Противопоказан также массаж.

Подострый период

Из медикаментов применяют: витамины В₁ и В₁₂ в обычных дозах; биостимуляторы и рассасывающие средства (алоэ, ФИБС, стекловидное тело, лидаза); при симптомах выпадения (радикулопатии) – медиаторы (прозерин, галантамин, нейромидин). Сосудистые препараты внутрь как и в остром периоде; актовегин; хондропротекторы (алфлутоп, дискус композитум, хондрозамин, терафлекс и др.).

Массаж, ультразвук с его анальгезирующим и противовоспалительным действием, положительным влиянием на репаративные процессы, в т.ч. в хрящевой ткани, лучше всего в виде фонофореза (гидрокортизон, троксевазин, мазь «Хондроксид»); магнитотерапия; тепловые процедуры.

Список литературы

1. Болезни нервной системы: Руководство для врачей: в 2-х т./Под ред.Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. – М.: Медицина, 2003. – 744 с.

2. Квалификационные тесты по специальности «Общая врачебная практика/семейная медицина». – Минск.: БелГИУВ, 2000. – 269 с.

3. Парфенов В.А., Яхно Н.Н. Неврология в общемедицинской практике. Приложение к журналу «Врач». – М.: Издательский дом «Русский врач», 2001. – 144с.

4. Мёрта Дж. Справочник врача общей практики. / Пер. с англ., М.: Практика ,1998. – 1230 с.

3.2.6.8.

ТЕМА: Мигрень и ее осложнения (Чуйко З.А.)

ПЛАН ЛЕКЦИИ:

1. Актуальность проблемы.

2. Клиническая картина.

3. Диагностика и дифференциальная диагностика.

4. Лечение мигренозных приступов.

5. Осложнения мигрени.

6. Превентивное лечение мигрени.

1. Актуальность проблемы

Мигрень – повторяющиеся приступы головной боли, обычно односторонней, нередко сопровождающейся тошнотой и рвотой, повышенной чувствительностью к свету и звукам. Мигрень –распространенная первичная сосудистая головная боль. По статистике ею страдают не менее 10 % лиц в популяции. Мигрень максимально представлена среди молодого трудоспособного возраста и детей. Известны случаи дебюта болезни даже у 4-5 летних пациентов. Заболевание имеет четко очерченную наследственную природу. Большую роль играет наследственная отягощенность по линии матери, меньшую – по линии отца, а если мигрень у обоих родителей, то риск возникновения болезни у детей достигает 80-90 %

Распространенность мигрени и ее отрицательное влияние на качество жизни обусловливают большую актуальность этой проблемы.

Всемирной организацией здравоохранения мигрень внесена в список 19 заболеваний, в наибольшей степени нарушающих социальную адаптацию.

Клиническая картина

Продолжительность болевой атаки у взрослых составляет в среднем 18 часов (с колебаниями от 4 до 72 часов), у детей она, как правило, короче – от одного до нескольких часов. Типична локализация головной боли в лобно-височно-орбитальной области с одной стороны, однако она бывает и двусторонней либо, начинаясь с одной стороны, распространяется на всю голову. Сторона боли от приступа к приступу может меняться. Типичными являются также: пульсирующий характер головной боли (хотя при затянувшемся приступе он может быть давящим, ломящим), средняя или высокая интенсивность, усугубление головной боли от обычной физической нагрузки. Последующий сон часто приносит облегчение или выздоровление. Врачам общей практики хорошо знакома эта клиническая характеристика мигрени без ауры, которая встречается в 70 % случаев.

При мигрени с аурой болевой атаке предшествуют стереотипные очаговые неврологические симптомы, возникающие за 5-20 минут до начала приступа и полностью проходящие в течение 1 часа. Наиболее типична зрительная аура, проявляющаяся вспышками света, движущимися мерцающими точками и светящимися зигзагами, за которыми часто следует слепое пятно (выпадение участка поля зрения). Еще великий Гиппократ описывал приступ мигрени так: «Он видел перед собой какое-то сияние. Яркий свет обычно появлялся перед правым глазом, когда свет исчезал, возникала сильнейшая головная боль в правом виске, которая охватывала голову и шею. Рвота же несколько облегчала боль».

Что же касается мигрени с более редкими разновидностями ауры, то ее диагностика может вызвать существенные затруднения. Так, возможна аура в виде слепоты на один глаз (ретинальная мигрень). Чувствительная аура характеризуется онемением или покалыванием в отдельных частях тела. Особенно часто нарушения чувствительности возникают в руке, возле рта и половине языка. Они могут распространяться на всю половину тела. Аура в виде двигательных расстройств проявляется слабостью в руке (кисть и предплечье), которая иногда распространяется на половину тела (гемиплегическая мигрень). Встречается аура в виде речевых нарушений – затруднение при разговоре, ошибки произношения и письма вплоть до полной моторной афазии. Вестибулярная аура проявляется системным головокружением.

Может иметь место мигренозная аура (чаще зрительная) без головной боли – «обезглавленная мигрень», которая, как правило, чередуется с атаками мигрени с аналогичной аурой.

У детей известны необычные проявления мигрени.

«Абдоминальные маски» – приступообразные пульсирующие боли в животе, иногда сопровождающиеся поносом и чередующиеся с типичными мигренозными головными болями. Конечно же, отнести данные приступы к мигренозным возможно только после исключения острой абдоминальной патологии и на основании аналогичных рецидивов.

Приступы доброкачественного головокружения – внезапно наступающее ощущение вращения окружающих предметов или собственного тела с нарушением координации движений. Эти приступы бывают у детей 4-6 лет: ребенок старается ухватиться за ближайшую опору, выражение лица крайне испуганное. Приступы кратковременны, обычно заканчиваются мигренозной атакой, хотя иногда протекают изолированно как предшественники мигрени или ее экваваленты.

Мигрень с аурой в виде «синдрома Алисы»: возникновение зрительных иллюзий: люди и предметы кажутся либо увеличенными, либо уменьшенными в размерах, необычной окраски (как в книге Л.Кэрролла «Алиса в стране чудес»). В дальнейшем этот синдром трансформируется в мигрень с типичной зрительной аурой.

3. Диагностика и дифференциальная диагностика

При диагностике мигрени врач опирается главным образом на анализ опроса пациента. Наличие повторных приступов характерной головной боли с сопутствующими симптомами и относительным благополучием в межприступном периоде – большой довод в пользу мигрени, особенно в сочетании с указаниями на отягощенную по аналогичным цефалгиям наследственность.

Если же приступ возник впервые, не стоит спешить с безоговорочной постановкой диагноза. Мигренеподобная головная боль может быть проявлением синусита, глаукомы, гипогликемии, опухоли мозга, сосудистой патологии (прежде всего аневризмы мозгового сосуда).

Порой бывает трудно отличить мигрень с аурой от транзиторных ишемических атак. В этих случаях подсказку дает возраст пациента. Мигрень, как правило, начинается в подростковом возрасте и юношеские годы, транзиторные ишемические атаки – в более зрелом возрасте. Кроме того, при транзиторных ишемических атаках наблюдаются очаговые симптомы при отсутствии характерной для мигрени головной боли, причем они могут удерживаться более 1 часа (до 24 часов). Учитывается также отягощенная мигренью наследственность. Во всех сомнительных случаях, в том числе всегда при мигрени с аурой, пациенты должны быть направлены на консультацию, прежде всего, для исключения объемного образования головного мозга (сосудистая мальформация, опухоль). Консультация необходима и при дебюте мигрени в пожилом возрасте.

4. Лечение мигренозных приступов

Лечение мигрени – традиционный удел неврологов, хотя с этим недугом пациенты вначале обращаются к врачам первого контакта – врачам общей практики, терапевтам, педиатрам. Поэтому мигрень заслуживает внимания врачей различных специальностей, которые должны владеть навыками оказания неотложной помощи при мигренозных приступах.

При лечении мигренозных приступов врач общей практики должен руководствоваться такими принципами как:

· активный индивидуальный поиск оптимального препарата с высокой эффективностью и хорошей переносимостью;

· объяснение пациенту возможных побочных эффектов лечения;

· прекращение частого приема пациентами препаратов для купирования приступов в связи с опасностью трансформации мигрени в каждодневную лекарственно индуцированную головную боль, которая снижает качество жизни гораздо больше, нежели периодические мигренозные приступы, к тому же, чрезвычайно трудно поддается лечению.

Препараты для купирования приступов мигрени условно подразделяют на 2 основные группы:

· средства с неспецифическим действием, направленным только на снижение интенсивности болевого синдрома – анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты;

· средства со специфическим механизмом действия – селективные агонисты серотонина (5 НТ_{IВ/ ID}-рецепторов): триптаны, а также неселективные агонисты серотониновых рецепторов – эрготамин и его производные. Они способны прекратить приступ, обладая направленным патогенетическим механизмом воздействия без прямого анальгезирующего эффекта.

Лечение следует начинать на стадии предвестников или в самом начале приступа, до возникновения сильной головной боли, тем более что всасывание препаратов в последующем почти невозможно из-за часто наступающей рвоты.

Приступы мигрени у разных людей снимаются индивидуально. Обычно эффективный препарат или их сочетание подбираются путем проб с учетом прошлого опыта купирования приступов. При этом многие занимаются самолечением, приобретая болеутоляющие средства по совету знакомых или аптечных работников, иногда без учета противопоказаний.

Врачу общей практики при впервые диагностированной мигрени следует рекомендовать пациенту простые и доступные обезболивающие средства с неспецифическим действием (ацетилсалициловую кислоту, парацетамол, цитрамон), которые являются первой «ступенью терапевтической пирамиды». Это касается пациентов с непродолжительными типичными мигренозными пароксизмами. В последующем при неэффективности лечения идет его усложнение с применением комбинированных анальгетиков (темпалгин, баралгин, спазмалгон и др.), нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофен, нимесулид, кетанов, ксефокам и др.). Комбинации анальгетиков, фенобарбитала и кодеина – седальгин и пенталгин используются лишь в крайних случаях, когда другие препараты неэффективны.

Наряду с болеутоляющим препаратом, либо еще до его приема, рекомендуется использовать противорвотные средства (обычно метоклопрамид внутрь или в виде ректальных свечей). Они ускоряют опорожнение желудка, а тем самым и всасывание анальгетика. Особенно показаны в случае приступов с рвотой.

При продолжительных приступах головной боли лечение сразу начинают с комбинированных анальгетиков либо нестероидных противовоспалительных препаратов. Имеются сообщения об успешном применении нового анальгетика центрального действия катадолона, обладающего не только обезболивающим, но и нейропротекторным эффектами.

В случаях повторной рвоты, а также при затяжных приступах, не купирующихся таблетками, показано внутримышечное введение болеутоляющих препаратов, метоклопрамида.

Следует отметить, что при оказании неотложной помощи больным надо четко учитывать фазность мигренозного пароксизма. Фаза вазоконстрикции кратковременна. Ее окончание легко установить по ауре: как только аура регрессировала и начинается головная боль, уже наступает фаза вазодилятации мозговых сосудов. Четкую продолжительность фазы вазоконстрикции при мигрени без ауры установить трудно, но она никогда не превышает 1 часа. Знание этих патогенетических особенностей мигренозного приступа очень важно. В фазу вазоконстрикции хорошо помогают препараты со спазмолитическим эффектом, в том числе введение популярной «тройчатки» (анальгин, но-шпа, димедрол), баралгина. Назначение этих средств в фазу вазодилятации может усугубить страдание, так как в это время сосуды головного мозга и так избыточно расширены.

В любую из фаз тяжелого приступа можно внутримышечно вводить диазепам, который не только способствует уменьшению головной боли, но и вызывает целительный сон.

В фазу вазодилятации назначаются препараты, устраняющие патологическое расширение артерий и вен – средства со специфическим механизмом действия: триптаны и алкалоиды спорыньи. Триптаны (суматриптан, золмитриптан, наратриптан и др.) являются наиболее эффективными противомигренозными средствами, обеспечивая прекращение приступа даже в развернутой стадии у 74 – 83 % пациентов. Они избирательно действуют на серотониновые рецепторы сосудов бассейна наружной сонной артерии, блокируют выделение вазоактивных нейропептидов из окончаний тройничного нерва и предотвращают нейрогенное воспаление. Наиболее часто во многих странах мира используют суматриптан (в таблетках, в виде назального спрея и аутоинъектора для подкожного введения). Через 1 час, как правило, купируются самые тяжелые приступы, а через 2-3 часа работоспособность пациента может полностью восстановиться. Суматриптан под торговым названием сумамигрен зарегистрирован фармкомитетом нашей республики и имеется в продаже в виде таблетированной формы.

Препараты спорыньи (эрготамин, дигидроэрготамин и др.) применяются внутрь, под язык, в виде назального спрея. Используются также комплексные средства, содержащие эрготамин в сочетании с другими сосудорегулирующими средствами (антигистаминными, кофеином, белладонной, фенобарбиталом): синкаптон, беллоид, вазобрал, кофергот и др.

Триптаны и алкалоиды спорыньи противопоказаны при поражении мозговых и периферических сосудов, сосудов сердца, неконтролируемой артериальной гипертензии, заболеваниях печени и почек. Возможные побочные эффекты при их использовании заключаются в ощущении сдавливания грудной клетки и горла, болях и покалывании в конечностях, рвоте, поносе, головокружении, аллергических реакциях вплоть до анафилаксии. Их не следует назначать лицам, страдающим аллергией, сахарным диабетом, курящим пациентам, всем больным после 60 лет. Триптаны с большой осторожностью применяются в детском возрасте, начиная с подросткового, и то только в тех случаях, когда риск побочных эффектов не превышает риска осложнений мигрени. Низкая их эффективность отмечена при возникновении приступов в ночное время. К сожалению, применение триптанов ограничено и из-за их высокой стоимости. Нельзя одновременно применять триптаны и алкалоиды спорыньи.

Заслуживает внимания применение при приступах мигрени комплексных гомеопатических средств: сублингвальных таблеток «Спаскупрель» и ректальных свечей «Вибуркол». Наш практический опыт свидетельствует о хорошей их эффективности и абсолютной безвредности, что представляет безопасную альтернативу аллопатическим болеутоляющим средствам. Спаскупрель принимается в течение первого часа мигренозного приступа (при необходимости, через каждые 15 минут). Свечи «Вибуркол» особенно хорошо купируют болевую атаку у детей до 10 лет.

5. Осложнения мигрени

Наиболее частым осложнением мигрени является хронизаця головной боли. Обычно это встречается при мигрени без ауры. Хроническая мигрень – это мигренозная головная боль, возникающая 15 или более дней в месяц в течение более чем 3 месяцев при отсутствии злоупотребления лекарственными препаратами.

При тяжелых, некупирующихся в течение 24 часов приступах, продолжительности ауры свыше 60 минут существует угроза развития осложнений мигрени: мигренозного статуса и инфаркта мозга. Такие больные должны быть немедленно госпитализированы для проведения интенсивной терапии (дезинтоксикация, дегидратация, внутривенное введение глюкокортикоидных гормонов, диазепама, нейропротекторов).