Схема лечения на всех стадиях ХОБЛ вне обострения
· Исключение факторов риска
· Ежегодная вакцинация противогриппозной и пневмоккоковой вакциной
· Ингаляции одного из нижеперечисленных броходилататоров по необходимости: сальбутамол (200-400 мкг), фенотерол (200-400 мкг), ипратропия бромид (40 мкг), фиксированная комбинация фенотерола и ипратропия бромида (2 дозы).
При недоступности ингаляционных бронходилатароров можно применить эуфиллин через рот в дозе 0,15 г.
Выбор бронходилататора осуществляется индивидуально.
· Регулярные ингаляции (базисная терапия) бронходилататорами
Ø на легкой стадии (I) - не показаны;
Ø на среднетяжелой (II), тяжелой (III) и крайне тяжелой (IV) стадиях - регулярный прием М-холинолитиков короткого (ипратропия бромид) или длительного (тиотропия бромид) действия или регулярный прием β2-агонистов длительного действия, или сочетанное применение М-холинолитиков с β2-агонистами короткого (длительного) действия и/или с теофиллинами длительного действия. Доказана более высокая эффективность (уровень убедительности доказательств А) сочетанного применения М-холинолитиков и β2-агонистов, чем монотерапия каждым из них в отдельности. Монотерапия β2-агонистами короткого действия регулярно не рекомендуется. Метилксантины из-за потенциальной токсичности являются лекарственными средствами второй линии. Их применяют в случае недостаточной эффективности комбинации ингаляционных бронходилататоров.
На III, IV стадиях ХОБЛ вне обострения к вышеперечисленному лечению добавляют ингаляционные глюкокортикостероиды, например, беклометазон 1000 - 1500 мкг/сутки или будесонид 800 - 1200 мкг/сутки, или флютиказон пропионат 500 - 1000 мкг/сутки.
Показаниями для назначения ингаляционных глюкокортикостероидов являются частые (более 3-х раз в год) обострения заболевания, требующие хотя бы 1 раз в год приема антибиотиков или системных глюкокортикостероидов, а также снижение ОФВ1 до менее 50 % должной величины. Их назначают даже при отсутствии улучшения показателей функции внешнего дыхания, так как доказано, что они положительно влияют на качество жизни. В настоящее время отдается предпочтение фиксированным комбинациям β2-агонистов длительного действия и глюкокортикостероидов (уровень убедительности доказательств А), например,
сальметерол 25 - 50 мкг + флютиказона пропионат 250 мкг (1-2 дозы 2 раза в сутки) или
формотерол 4,5 мкг + будесонид 160 мкг (2-4 дозы 2 раза в сутки)
Системные глюкокортикостероиды при стабильном течении ХОБЛ не назначаются.
Для проведения противоспалительного лечения при ХОБЛ I-II стадии можно назначить одно-двухмесячный курс фенспирида (80 мг 2 раза в сутки).
Реабилитация
· Устранение факторов риска (активного и пассивного курения, профессиональных вредностей), лечение табачной зависимости (никотиновый назальный спрей, жевательная резинка, иглорефлексотерапия, психотерапия). Улучшение состояния наступает через 6-12 месяцев после прекращения курения.
· Физические дозированные тренировки.
· Антиоксидантная терапия.
· Физиотерапевтическое лечение вне обострения: дренажное положение, усиленный выдох при наклоне туловища вперед, создание сопротивления выдоху, ингаляции или пероральный прием муколитиков при вязкой мокроте – ацетилцистеина в дозе 600-1200 мг/сутки на протяжении 3-6 месяцев (уровень убедительности доказательств С), лечебная физкультура, массаж грудной клетки - вибрационный, точечный, классический, чрескожная стимуляция диафрагмы.
· Санация очагов инфекции.
· Диетотерапия: полноценная при легкой степени; гипокалорийная с ограничением углеводов, соли и жидкости, обогащенная калием – при тяжелой степени ХОБЛ. Всем показана легкоусвояемая пища малыми порциями. Категорически запрещается переедание даже низкокалорийной пищи.
· Санаторно-курортное лечение (углекислые ванны).
· Спелеотерапия.
· Гелиево-кислородная терапия при тяжелой дыхательной недостаточности.
· Курс (4-6 недель с последующим двухмесячным перерывом) алмитрина (векториона) по 50 мг 2 раза в сутки через рот, что равноценно дыханию 1 л кислорода в 1 минуту – при умеренно выраженной хронической дыхательной недостаточности, хроническом легочном сердце.
· Малопаточная (ДКТ) длительная кислородотерапия (1-2 л/мин до 3-4 л/мин) в случае ХОБЛ тяжелой степени, используя концентраторы кислорода, газификаторы. Постоянная (15-18 ч/сут) ДКТ показана при неэффективности медикаментозной терапии, при сатурации кислорода < 88 в покое и раО2 < 55 мм рт.ст., или при сатурации кислорода - 89 % и раО2 - 56-59 мм рт.ст., хроническом легочном сердце и гематокрите > 55 %.
· Лечение легочоной гипертензии при хроническом легочном сердце – самая трудная задача. Рекомендаций, основанных на принципах доказательной медицины нет: ингибиторы ангиотензипревращающего фермента (иАПФ) неэффективны и могут даже снизить артериальное давление. При правожелудочковой сердечной недостаточности неэффективны и сердечные гликозиды. Осторожно следует применять и диуретики во избежание развития гиповолемии. Основой комплексной терапии таких пациентов является лечение собственно ХОБЛ, профилактика обострений ХОБЛ, коррекция дыхательной и сердечной недостаточности. С ранних стадий формирования легочной гипертензии пациентам назначают антагонисты кальция курсами от 3-х недель до 3-12 месяцев. Позитивно зарекомендовала комбинация нормодипина (амлодипина 5 мг) с 10 мг лизиноприла. При непереносимости иАПФ в случае артериальной гипертензии, недостаточности обоих желудочков сердца возможно использование антагонистов рецепторов ангиотензина II, например лозартана по 25-50 мг/сут. При декомпенсированном легочном сердце применяют нитраты (пролонгированные формы изосорбида) длительностью 1-1,5 месяца. Диуретики – неотъемлемая часть терапии пациентов с хронической сердечной недостаточностью (тиазидные средства, фуросемид, спиронолактон). Применение диуретиков и иАПФ требует контроля содержания калия и креатинина в крови. Коррекция дыхательной недостаточности достигается малопоточной оксигенотерапией и тренировкой дыхательной мускулатуры.
7. Причины обострения ХОБЛ:вирусная или бактериальная инфекции (гемофильная палочка, пневмококк, моракселла катаралис, микоплазма, хламидии, синегнойная палочка, энтеробактерии); сердечная недостаточность; прием транквилизаторов, диуретиков; легочная эмболия; бедный питательный рацион; слабость дыхательной мускулатуры (конечная стадия болезни), вредные экологические факторы ДКТ.
Критерии обострения ХОБЛ:появление гнойной мокроты, увеличение количества мокроты, усиление одышки, усиление хрипов в легких, появление тяжести в груди, задержка жидкости.
Критерии тяжелого обострения ХОБЛ:одышка в покое; повышение температуры тела; частота дыхания более 25 в 1 мин (учащение на 20 % от исходного); частота пульса более 110 ударов в 1 мин (учащение на 20 % от исходного); цианоз, серо-пепельная окраска кожи; участие в дыхании вспомогательных мышц; апатия, дезориентация, кома; насыщение гемоглобина кислородом менее 90 %.
При лечении обострения ХОБЛ в амбулаторных условиях необходимо оценить степень тяжести ХОБЛ, наличие сопутствующей патологии и тяжесть предыдущих обострений; исключить рентгенологически пневмонию и другие легочные процессы; выполнить общий анализ крови и мокроты с микроскопией; определить ОФВ1 и ПСВ, а при частоте дыханий более 25 в 1 минуту – сатурацию кислорода путем пульсоксиметрии. В пользу активности воспаления свидетельствует лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом нейтрофилов (> 5 %).
Амбулаторное лечение показано лишь при легком и среднетяжелом обострении ХОБЛ.
Необходимо:
· увеличить дозу и/или кратность приема бронхолитических лекарственных средств;
· если не применялись ранее, то добавляются М-холинолитики. Предпочтение отдают ингаляционным комбинированным бронходилататорам (М-холинолитики + β2-агонисты короткого действия), типа беродуала;
· при невозможности применения ингаляционных форм лекарственных средств, а также при недостаточной их эффективности возможно назначение теофиллина;
· при бактериальной природе обострения ХОБЛ (усиление кашля с гнойной мокротой, повышение температуры тела, слабость и недомогание) в течение 7-14 дней применяется эмпирическая антибактериальная терапия (амоксициллин или макролиды). Всегда необходимо учитывать возможность резистентности флоры к антибиотикам. В случае необходимости применения макролидов пациенту, принимающему теофилин, препаратом выбора является спирамицин (ровамицин), так как эритромицин и полусинтетические макролиды влияют на фармакокинетику теофиллинов, непрямых антикоагулянтов, антигистаминных, сердечных и некоторых других лекарственных средств, повышая риск грозных осложнений (аритмий, седации, судорог, гипокоагуляции и др.). Если положительный эффект действия антибиотика в трехдневный срок отсутствует, его необходимо сменить;
· при среднетяжелом обострении (усиление кашля, одышки, увеличение количества отделяемой мокроты гнойного характера, повышение температуры тела, слабость и недомогание), наряду с усилением бронхолитической терапии, назначают амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим аксетил, цефиксим); респираторные фторхинолоны или ципрофлоксацин (при подозрении на синегнойную палочку) в течение не менее 10 дней;
· для потенцирования эффекта антибиотиков можно назначить двухнедельный курс фенспирида по 80 мг 2 раза/сутки (уровень убедительности доказательств С);
· в случае обострения ХОБЛ, сопровождающегося снижением ОФВ1 менее 50 % должной величины, назначают параллельно с бронхолитической терапией системные глюкокортикостероиды преимущественно перорально в суточной дозе 30-40 мг (0,5 мг/кг/сут) преднизолона или другого системного глюкокортикостероида в эквивалентной дозе в течение 10-14 дней с последующей отменой (степень убедительности доказательств А).
Показания к госпитализации
· Усиление тяжести клинических проявлений (например, внезапное развитие одышки в покое).
· Исходно тяжелое течение ХОБЛ.
· Появление новых симптомов, характеризующих степень выраженности дыхательной и сердечной недостаточности (цианоз, периферические отеки).
· Отсутствие положительной динамики от амбулаторного лечения или ухудшение состояния пациента на фоне лечения.
· Тяжелые сопутствующие заболевания, депрессия пациента.
· Впервые возникшее нарушение сердечного ритма.
· Депрессия.
· Необходимость в проведении дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.
· Пожилой возраст больного с отягощенным соматическим статусом.
· Отсутствие социальных условий для лечения на дому.
Примечание
· Нельзя назначать антибиотики профилактически.
· Нельзя назначать антибиотики в ингаляциях.
· Психотропные препараты (транквилизаторы, антидепрессанты, снотворные) пожилым пациентам ХОБЛ лучше не назначать, или назначать крайне осторожно.
· Противопоказано назначение адренергических b-блокаторов.
· Протеолитические ферменты (рибонуклеаза, химопсин, террилитин) в качестве муколитиков не применяются.
· При оксигенотерапии допустимо использование лишь 24-30 % кислородо-воздушной смеси. Наилучшим является малопоточная (1-2 л/мин) длительная кислородотерапия. ДКТ эффективна при полном отказе пациента от курения и алкоголя. В стационаре при обострении ХОБЛ применяются неинвазивная вспомогательная вентиляция легких с положительным давлением, а при ее неэффективности - искусственная вентиляция легких.
· Системные глюкокортикостероиды следует применять при необходимости только короткими курсами, чтобы не усугублять миопатию, остеопороз и др.
· При частых (более 2 раз в год) респираторных заболеваниях пациентам легкой и средней степени тяжести ХОБЛ рекомендуется профилактическая вакцинация рибомунилом (бронхомуналом, бронховаксоном и др.).
· Назначение бронходилататоров целесообразно при субъективном улучшении даже при отсутствии изменений ПСВ, ОФВ1 .
· При полицитемии (в случае среднего или тяжелого обострения) применяются: эритроцитаферез или кровопускание с адекватным замещением плазмы крови кристаллоидом; дезагреганты, антикоагулянты, реополиглюкин.
· Считается, что прогрессирование ХОБЛ контролируется, если величина ОФВ1 уменьшается не более, чем на 60 мл в год.
· Стабильным считают течение ХОБЛ, если частота дыхания и пульса, данные аускультации, ОФВ1 не изменяются в течение месяца.
· Всем больным ХОБЛ с хроническим легочным сердцем показаны пульсоксиметрия (определение сатурации кислорода) и эхокардиография.
· При ОФВ1 менее 35 % от должной величины и признаках вторичной легочной гипертензии улучшить качество жизни может лишь трансплантация легких. Буллэктомия дает лишь паллиативный эффект. Академик РАМН А.Г.Чучалин работает над применением при ХОБЛ нанотехнологий (стволовых клеток).
9. Советы и просвещение пациента:
Ø главное – бросить курить, избегать пассивного курения;
Ø больше бывать на свежем воздухе;
Ø больше отдыхать;
Ø избегать повышенной влажности;
Ø остерегаться простуды и гриппа, делать прививки против гриппа;
Ø при частом обострении инфекции изменить местожительство, переехать в район с сухим и теплым климатом;
Ø трудовая деятельность предполагает ограничение физической нагрузки. Физическая активность обязательна для больных ХОБЛ I-III стадий. При I стадии ХОБЛ ограничений в физической активности нет, при II-III стадии она лимитируется выраженностью одышки. При нарастании одышки нагрузку следует прекратить.
Ø довести до пациента всю информацию о болезни, факторах риска, лечении;
Ø убедить в важности и необходимости прекращения курения и длительного базисного лечения бронходилататорами, рационального сбалансированного питания и физических тренировок, леченой физкультуры по специальным методикам, направленных на усиление работы дыхательных мышц;
Ø обучить методам стимуляции отхождения мокроты;
Ø обучить методам низкопоточной домашней длительной кислородотерапии;
Ø научить правильно оценивать симптомы болезни, свидетельствующие об обострении, принимать неотложные меры до прибытия врача;
Ø научить пользоваться пикфлоуметром, ингалятором, спейсером, небулайзером.
Задачей врача общей практики является выявление заболеваний на ранней стадии путем проведения ежегодной спирометрии лицам, относящимся к группе риска, а также профилактика ХОБЛ проведением эффективного мотивационного консультирования курильщиков. Особо важным является активное участие пациентам в лечебно-реабилитационном процессе и профилактике ХОБЛ.
Отказ от курения и улучшение условий труда, экологический мониторинг, объединение всех служб с активным участием каждого человека под флагом «Здоровье для всех в XXI веке» позволит значимо снизить заболеваемость ХОБЛ.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Актуальные проблемы пульмонологии: IV респ. научн.-практ.конф.: Тез.докл./Редколл.: И.М.Лаптева и др. – Минск: ООО «Доктор Дизайн», 2002. – 143 с.
2. Зайцева О.В. Дифференциальный диагноз бронхообструктивного синдрома у детей. XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Москва 3-7 апреля 2006г. Лекции для практических врачей: Москва, 2007. - С. 363-383.
3. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. / Под ред.Ю.Л.Шевченко, И.Н.Денисова, В.И.Кулакова, Р.М.Хаитова. – 2-е изд., испр. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 1248 с.
4. Клинические рекомендации. Пульмонология, под ред. А.Г.Чучалина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – 240 с.
5. Ключарева А.А., Голобородько Н.В., Оскирко А.Н., Комир В.В. Рациональная антибактериальная терапия (Пособие для практических врачей). – Мн.: БелМАПО, 2003. – 60 с.
6. Коровкин В.С. Актуальные проблемы пульмонологии//Медицинская панорама, 2000 . - № 3. – С. 2-5.
7. Лаптева И.М., Борщевский В.В., Калечиц О.М., Стасевич М.А. Реабилитационные индивидуальные программы для больных и инвалидов вследствие хронического бронхита: Методические рекомендации – Минск, 2000. – 26 с.
8. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Практ.руководство в 3 т. Т. 1 – 2-е изд., перераб. и доп. – Мн.: Выш.шк.; Витебск: Белмедкнига, 1997. – 522 с.
9. Организация работы по исследованию функционального состояния легких методами спирографии и пневмотахографии и применение этих методов в клинической практике: Методические указания / Турина О.И., Лаптева И.М., Калечиц О.М. и др. – Минск, 2002. – 77 с.
10. Практическое руководство по общей врачебной/семейной медицинской практике / Под ред. А.Г.Мрочека, Е.А.Воронко – Мн.: БелМАПО, 2003. – 693 с.
11. Протокол ведения больных «Хроническая обструктивная болезнь легких» // Проблемы стандартизации в здравоохранении, 2007. - № 1. – С. 5-119.
12. Ранняя диагностика и терапия ХОБЛ. Научн. симпозиум 13 ноября 2002. Тезисы докл.: - М., 2002. -18 с.
13. Э.Райес, К.Мозер, П.Баллок и др. Одышка. Как сделать Вашу жизнь и дыхание легкими. Пер. с англ. – СПб. – М.: «Невский Диалект». – Издательство БИНОМ, 1998. – 128 с.
14. Хроническая обструктивная болезнь легких: Согласованное заявление Европейского Респираторного Общества.// РМЖ. Приложение. 1998.- №3. – 30 с.
15. Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа. - М., 1999.- 40 с.
16. Чучалин А.Г. Клинические рекомендации по лечению больных хронической обструктивной болезнью легких. - М., 2002. – 66 с.
17. Andrew L. Ries, MD, MPH, Kenneth M. Moser, MD et al. Shortness of breath. A Guide to Better Living and Breathing. Nosgy.1995. – Р.127.
18. NICE Guideline № 12. Chronic Obstructive Pulmonary Disease, National chinical Guideline on management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Developed by the National Collaborating Centre for Chronic Conditions – Тhorax, 2004. – Vol. 59, suppl. 1 – P.1-232.
3.2.4. Болезни органов пищеварения
3.2.4.1.
ТЕМА: Синдром желудочной диспепсии (Силивончик Н.Н.)
План лекции:
1. Стандартизация оценки симптомов желудочной диспепсии.
2. Характеристика заболеваний, сопровождающихся желудочной диспепсией.
3. Функциональная желудочная диспепсия: классификация, критерии диагноза.
4. Лечение функциональной желудочной диспепсии.