Антиаритмические препараты (ААП) для фармакологической кардиоверсии

ААП с доказанной эффективностью:

- пропафенон (IC)

- амиодарон (III)

- хинидин (IA)

- верапамил (IV)

- лидокаин (1В)

АПФ эффективность которых недостаточно изучена или не доказана:

- новокаинамид (прокаинамид) (IA)

- дизопирамид (IA)

- соталол (III)

- нибентан (III)

- этацизин (IC)

Препараты для экстренной терапии тахиаритмий, зарегистрирвоанные в Беларуси

ААП с доказанной эффективностью:

· Пропафенон - в/в форма отсутствует

· Амиодарон

· Верапамил

· Лидокаин

ААП эффективность которых недостаточно изучена или не доказана:

· Новокаинамид (прокаинамид) в/в

· Соталол - в/в форма отсутствует

Наджелудочковые пароксизмальные тахикардии (НПТ)

С узкими комплексами ЭКГ	С широкими комплексами ЭКГ
АД нормальное или повышено	АД низкое	Синдром WPW	Если определить характер пароксизма невозможно
- Массаж каротидного синуса, проба Вальсальвы - Изоптин 4 мл (10 мг) в/в струйно в 10 мл физ.раствора за 2-3 мин. или 10 мл 10 % новокаинамида в 10 мл физ.раствора за 4-5 мин. - При отсутствии эффекта: кордарон 300-450 мг в/венно	- Строфантин 0,5 мл 0,05 % раствора в 10 мл физ.раствора в течение 2-3 мин. - При явлениях нарастающей сердечной недостаточности сразу: ЭИТ 25-50 Дж или чрезпищеводная электрокардиостимуляция	- Кордарон 5 мг/кг в 10 мл физ.раствора за 3-5 мин. или 10 мл 10 % раствора новокаинамида в течение 4-5 мин.   Противопоказаны: - Изоптин (верапамил) - Сердечные гликозиды	- Лидокаин 120-160 мг в/вено струйно в 10 мл физ.раствора за 3-4 мин.   Если нет эффекта: - Новокаинамид 10 мл 10 % раствора в 10мл физ.раствора (под контролем АД)

Желудочковая пароксизмальная тахикардия (ЖПТ)

Без существенных гемодинамических осложнений	С отеком легких, коллапсом, кардиогенным шоком
- Лидокаин 160-200 мг в/вено в 10 мл физ.раствора в течение 3-4 мин.	Сразу ЭИТ (100-200 Дж), перед которой вводят 120 мг лидокаина, 1 мл 2 % раствора промедола и 2 мл седуксена (реланиума)
Если нет эффекта: - Новокаинамид в/вено 5 мл 10 % раствора в 15 мл физ.раствора за 3-5 мин., если нет эффекта: - Через ту же иглу вводят еще 5 мл 10 % раствора новокаинамида с добавлением 0,2 мл 1 % раствора мезатона - Если тахикардия продолжается ЭИТ (100-200 Дж) Противопоказаны:сердечные гликозиды

Диагностические критерии при оценке тяжести пароксизма МА

(В.С.Гасилин и соавт.)

Основные признаки пароксизма МА	1 ст	2 ст	3 ст	4 ст
1. Субъективная переносимость	Субъективные ощущения отсутствуют	Сердцебиение, перебои, дискомфорт в области сердца	Приступ стенокардии, вегетативные реакции (тошнота, головокружение, озноб)	Затяжной приступ стенокардии, пред- или синкопальное состояние
2.Изменения ЭКГ	Без изменений	Неспецифические изменения ST-T	Ишемическая депрессия ST-T до 1-2 мм	Ишемическая депрессия ST-T> 2 мм
3. Сердечная недостаточность	Отсутствует	Отсутствует	Одышка (ЧДД>20)	Сердечная астма, отек легких

Пароксизмальная мерцательная аритмия (ПМА)

При редких приступах I степени тяжести	При частых пароксизмах средней тяжести или тяжелых, но без нарушений гемодинамики	При наличии гемодинамических осложнений (коллапс, шок, ОЛН)
Прием внутрь или сублингвально 40-80 мг верапамила или 40 мг пропранолола + через небольшой промежуток времени или одновременно 50 мг новокаинамида или 0,2 г хинидина	В/вено струйно 10 мл 10 % раствора новокаинамида или препараты резерва: кордарон 5 мг/кг или ритмонорм (пропафенон) 1,5-2 мг/кг в течение 10-20 минут	Сразу ЭИТ Если нет возможности: в/венно струйно вводят сердечные гликозиды (дигоксин 1-2 мл 0,025 % раствора или 0,5-1 мл 0,05 % раствора строфантина) за исключением больных инфарктом миокарда Экстренная госпитализация в ОИТР

На догоспитальном этапе не следует купировать пароксизмы мерцательной аритмии:

- на фоне синдрома слабости синусового узла;

- при длительности пароксизма более 2 суток;

- при больших размерах сердца;

- при размерах полости левого предсердия 5 см и более;

- при наличии тромбоэмболических осложнений или указаний на них в анамнезе;

- при активном миокардите;

- при тиреотоксикозе.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Клиническая кардиология. Руководство для врачей / Под ред.проф. В.В.Горбачева – Мн.: Книжный Дом. – 2007. – 863 с.

2. Остапенко Е.Н. Лечение аритмий в условиях скорой помощи. - Метод.рекоменд. – Мн.: БелМАПО. – 1997. – 19 с.

3. Практическое руководство по общей врачебной/семейной медицинской практике / Под ред. А.Г.Мрочек, Е.А.Воронко – Мн.: БелМАПО. – 2003. – 622 с.

4. Руксин В.В. Неотложная кардиология. 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Бином, СПб. Невский диалект. – 2000. – 207 с.

3.2.3. Болезни органов дыхания

3.2.3.3.

ТЕМА: Хроническая обструктивная болезнь легких (Воронко Е.А.)

ПЛАН ЛЕКЦИИ:

1. Актуальность проблемы.

2. Шифр по МКБ-10. Определение понятий: хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), бронхиальная обструкция.

3. Факторы риска ХОБЛ.

4. Классификация.

5. Диагностика и дифференциальная диагностика.

6. Лечение больных в амбулаторных условиях при стабильном течении ХОБЛ.

7. Лечение больных обострением ХОБЛ в амбулаторных условиях.

8. Показания к госпитализации.

9. Советы и просвещение пациента.

1. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – распространенное заболевание. По данным ВОЗ, каждый сотый мужчина и каждая 145-я женщина страдают ХОБЛ. Отмечается тенденция к увеличению заболеваемости ХОБЛ лиц старше 40 лет, прогнозируется дальнейший ее рост особенно у женщин. В России на диспансерном учете состоит около полумиллиона больных ХОБЛ, по данным эпидемиологических исследований их число может превышать 11 млн.

В Республике Беларусь распространенность ХОБЛ в 2001г.-2000г. составляла 1532-1550 человек на 100.000 населения. Первичная заболеваемость ХОБЛ в 20007г. составила 105,7 на 100.000 населения. В Беларуси ХОБЛ ежегодно уносит около 3700 жизней и занимает лидирующую позицию (71-73 %) в структуре причин смертности от заболеваний органов дыхания. Среди причин смерти людей старше 45 лет ХОБЛ находится на 4-ом месте в США и на 5-ом месте в развитых странах Европы (это отражает накопительный эффект от курения).

Высок удельный вес инвалидизации, в том числе, среди лиц трудоспособного возраста. Средняя продолжительность жизни после установления инвалидности колеблется от 3 лет до шести. Значим и экономический ущерб, наносимый этим заболеванием. Стоимость лечения больного ХОБЛ превышает в 4 раза стоимость лечения больного артериальной гипертензией и в 2-3 раза – больного бронхиальной астмой.

По данным Европейского респираторного общества, своевременно диагностируется лишь 25 % случаев заболевания.

ХОБЛ сегодня – заболевание, которое можно предупредить или замедлить его течение.

2. Шифр по МКБ-10: J 44.0 – хроническая обструктивная легочная болезнь с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей. J 44.1 - хроническая обструктивная легочная болезнь с обострением неуточненная. J 44.8 – другая уточненная хроническая обструктивная легочная болезнь. J 44.9 - хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная.

ХОБЛ – не собирательное понятие. Из определения «ХОБЛ» исключены: бронхиальная астма, муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь.

Хроническая обструктивная болезнь легких – это самостоятельное хроническое воспалительное заболевание респираторной системы, возникающее у предрасположенных лиц под воздействием различных факторов экологической агрессии, главным из которых является табакокурение; протекающее с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы легких, формированием эмфиземы; проявляющееся частично обратимой и необратимой бронхиальной обструкцией; характеризуещееся прогрессированием и нарастающими явлениями дыхательной недостаточности.

Бронхиальная обструкция– это сужение дыхательных путей в результате спазма гладкой мускулатуры, гиперсекреции, отека и ремоделирования бронхов. При ХОБЛ бронхиальная обструкция только частично обратима за счет снижения тонуса вагуса. Необратимый компонент бронхиальной обструкции определяется перибронхиальным фиброзом и эмфиземой легких.

Бронхиальная обструкция считается хронической, если при проведении повторных спирометрических исследований минимум 3 раза в течение одного года регистрируется динамическое уменьшение объема форсированного выдоха за 1-ую секунду (ОФВ₁), несмотря на проводимую терапию. В норме у каждого взрослого человека, начиная с 30-летнего возраста, происходит ежегодное снижение ОФВ₁ на 30 мл у некурящего и 45 мл у курящего. Более высокие (50 мл и более) показатели ежегодного снижения ОФВ₁ свидетельствуют в пользу ХОБЛ.

3. Факторы риска ХОБЛ:

· Курение активное и пассивное. Индекс курения (ИК) более 10 пачка/лет – достоверный фактор риска ХОБЛ.

· Длительное (10-15 лет) воздействие профессиональных раздражителей: пыль, химические поллютанты, пары кислот и щелочей, диоксид серы и азота, кадмий, кремний и др.

Шахтеры, металлурги, электросварщики, железнодорожники, механизаторы, строители; работающие с цементом, на целлюлозно-бумажных фабриках, кирпичных заводах, на переработке зерна – группа риска по ХОБЛ.

· Атмосферное загрязнение воздуха.

· Нарушение экологии жилища: высокая влажность, загрязнение воздуха гарью от приготовления пищи.

· Инфекционные заболевания дыхательных путей (облитерирующий бронхиолит, частые ОРВИ).

· Генетическая предрасположенность: дефицит α₁-антитрипсина; дефекты а₁– антихимотрипсина, а₂ - макроглобулина, витаминД-связывающего белка, цитохрома Р4501А1.

ИК – число выкуренных сигарет за сутки х стаж (годы) : 20

4. Фазы течения заболевания:

· Стабильное.

· Обострение – легкой-, среднетяжелой-, тяжелой-, крайне тяжелой степени, стихающее обострение.

Два типа течения ХОБЛ: с редкими обострениями и с частыми (непрерывно рецидивирующее – более 3 раз в год).

Классификация ХОБЛ по степени тяжестиТаблица 1

Признаки	Стадии по течению
1 (легкое течение)	II (среднетяжелое)	III (тяжелое)	IV (крайне тяжелое)
Жалобы	Нет	На одышку, обострение бронхита	Нарастание одышки, кашель, снижение работоспособности	Одышка в покое, снижение работоспособности
Хроничес­кий кашель	Обычно, но не всегда	Нарастание интенсивности	Нарастание интенсивности	Нарастание интенсивности
Продукция мокроты	Обычно, но не всегда	Увеличение количества мокроты	Увеличение количества мокроты	Увеличение количества мокроты
Одышка	Не замечает	Усиливается при физической нагрузке	Усиливается при обычной нагрузке	Усиливается в покое
Обострение	Не обраща­ется	Обращается с жалобами	Часто тяжелое	Угрожающее для жизни
ОФВ1/ФЖЕЛ от должных	< 70 %	< 70 %	< 70 %	< 70 %
ОФВ1, от должного	> 80 %	≥ 50 %, но менее 80 %	< 50 % , но ≥ 30 %	< 30 %

5. Диагностика ХОБЛбазируется на данных анамнеза, объективного обследования и лабораторно-инструментального исследования. Диагноз достоверен при наличии: факторов риска, клинических признаков (продуктивного кашля, одышки), бочкообразной грудной клетки, коробочного перкуторного легочного звука, неуклонно прогрессирующего нарушения бронхиальной проходимости, оцениваемого при динамическом наблюдении с повторным обследованием функции внешнего дыхания через 3 месяца; исключении других заболеваний легких, которые могут привести к появлению аналогичных симптомов (рак, туберкулез, бронхоэктазы). Одышка, ощущаемая при физической нагрузке, появляется на 10 лет позже кашля.

Больной ХОБЛ – это человек среднего или пожилого возраста; курильщик или работающий с профвредностями на протяжении 10-15 лет; страдающий одышкой; имеющий хронический кашель с мокротой, особенно по утрам; жалующийся на регулярные обострения бронхита; имеющий частично (слабо) обратимую обструкцию.

Правилом «золотого стандарта» в диагностике ХОБЛ является саблевидная деформация трахеи, определяемая при компьютерной томографии (КТ) легких высокого разрешения на высоте задержанного выдоха. КТ, проводимая на ранних стадиях ХОБЛ, позволяет определить также тип эмфиземы легких. Весьма значимыми при определении степени тяжести ХОБЛ являются показатели функционального состояния легких, выявляемые методами спирографии (они определяются в первую очередь). КТ показана при несоразмерности клинических симптомов с данными спирометрии.

Таблица 2

Клиническая характеристика ХОБЛ при среднетяжелом и тяжелом течении(МКБ-10 не предусматривает выделения этих клинических форм)

Симптомы	Бронхитическая форма «синий одутловатик»	Эмфизематозная форма «розовый пыхтельщик»
Соотношение основных симптомов	Кашель > одышки	Одышка > кашля
Обструкция бронхов	Выражена	Выражена
Цвет кожи и видимых слизистых	Диффузный синий	Розово-серый
Кашель	С гиперсекрецией мокроты	Малопродуктивный
Изменения на рентгенограмме	Диффузный пневмосклероз	Эмфизема легких
Легочное сердце	В среднем и пожилом возрасте, более ранняя декомпенсация	В пожилом возрасте, более поздняя декомпенсация
Полицитемия, эритроцитоз	Часто выражена, вязкость крови повышена	Нехарактерны
Вес больного	Тучные больные	Снижение веса
Функциональные нарушения	Признаки прогрессирующей ДН, ЗСН	Преобладание ДН
Нарушения газообмена	ра02<60, раС02>45 мм рт.ст.	ра02< 60, раС02< 45 мм рт.ст.
Смерть	В среднем возрасте	В пожилом возрасте

Примечание: ДН – дыхательная недостаточность

ЗСН – застойная сердечная недостаточность

Таблица 3

Шкала тяжести одышки [Medical Rescarch Council (MRC) Dysnea Scale – Модификация шкалы Флетчера]

Степень	Тяжесть	Описание
	Нет одышки	Одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки
	Легкая	Одышка при быстрой ходьбе или при подъеме на небольшое возвышение
	Средняя	Одышка приводит к более медленной ходьбе, по сравнению с лицами того же возраста, или появляется необходимость делать остановки при ходьбе в своем темпе на ровной местности
	Тяжелая	Одышка заставляет делать остановки при ходьбе на расстояния около 100 м или через несколько минут ходьбы на ровной местности
	Очень тяжелая	Одышка делает невозможным выход за пределы дома или появляется при одевании и раздевании

В дифференциальном диагнозе с бронхоэктатической болезнью следует учитывать: форму ногтей («часовые стекла» и пальцев («барабанные палочки»), большие объемы гнойной мокроты, часто кровохарканье, грубые влажные разнокалиберные хрипы, рентгенологические признаки (расширение бронхов, утолщение их стенок).

В диагностике туберкулеза используют данные томографии или КТ легких, посева и исследования мокроты на Mycobacterium tuberculosis, реакции Манту, бронхоскопии с биопсией (при подозрении на туберкулез бронхов).

Для облитерирующего бронхиолита характерно заболевание в молодом возрасте, отсутствие связи с курением, сочетание с ревматоидным артритом, на КТ- очаги пониженной плотности при выдохе.

Примерно 10 % больных ХОБЛ страдают и бронхиальной астмой.

Таблица 4