Объём движений в суставах конечностей.

Таблица объёма анатомически допустимых движений в суставах конечностей. (Курдыбайло С.Ф., Евсеев С.П., Герасимова Г.В., 2003).

№	Название сустава	Функция	Объем анатомически допустимых движений (0)
	Плечевой	Сгибание - разгибание	130 - 150
Отведение	90 – 100
Ротация	70 – 80
	Локтевой	Сгибание - разгибание	140 – 150
Пронация - супинация	140 - 170
	Лучезапястный	Сгибание - разгибание	150 – 160
Отведение - приведение	70 - 90
	Тазобедренный	Сгибание – разгибание
Отведение - приведение	80 – 90
Ротация
	Коленный	Сгибание – разгибание
	Голеностопный	Сгибание – разгибание
Отведение - приведение

Способы оценки работы мышц

Существует большое количество тестов для определения функционального состояния различных мышц и мышечных групп. Для оценки функционального состояния мышц туловища и шеи могут быть рекомендованы следующие тесты.

Для оценки мышц спины:

Положение больного лежа на животе, руки вытянуты вперед. Обследующий одной рукой фиксирует руки пациента, другой — таз. Пациент должен поднять голову и удерживать ее в этом положении до 5—10 с.

Лежа на животе или сидя. Обследующий произволу двумя пальцами надавливающее движение вдоль позвоночника с обеих сторон, пытаясь вызвать его выпрямление. При этом оцениваются двигательная реакция больного и длительность сохранения выпрямленного положения.

Силовая выносливость мышц спины определяется в исходном положении лежа на животе, руки согнуты в локтевых суставах ладонями вниз, первые пальцы на уровне плечевых суставов. Осуществляется поднимание головы и плеч с отрывом рук от опоры и удержание этого положения в течение 5—10 с.

Сохранение равновесия, в позе сидя «по-турецки», при легких толчках туловища в разных направлениях.

Сохранение осанки и равновесия в положении сидя с выпрямленной спиной, удерживая на голове мешочек с пес­ком (вес 50 г). При этом отмечается длительность выполне­ния, которая составляет не менее 1 мин.

Для оценки мышц брюшного пресса:

Лежа на спине, ноги согнуты, стопы на опоре. Об­следующий фиксирует согнутые ноги ребенка, который без помощи рук садится, приближая голову и туловище к коле­ням. Фиксируется количество повторений движений.

Лежа на спине, ноги согнуты в том же положении, туловище изогнуто вправо или влево. Обследуемый садится. Движения следует повторить 3—5 раз.

Наибольшей подвижностью обладают верхние конечно­сти, играющие огромную роль при выполнении различных дви­гательных актов, в частности при ходьбе, беге, плавании и т.д. При оценке активных движений обращается внимание на степень трудности выполнения определенных действий, оце­нивается функция мышц и их утомляемость.

Характер и степень поражений верхних конечностей на­глядно демонстрирует выполнение следующей пробы. Ребе­нок, сидя на стуле, должен отвести руки в стороны, а затем хлопнуть в ладоши над головой. При выполнении этого зада­ния определяется необходимость измерения амплитуды дви­жения во всех суставах или же можно ограничиться оценкой движений кисти или пальцев. Чем больше и серьезнее огра­ничены двигательные возможности, тем с большим трудом выполняется эта проба, особенно при спастических формах заболевания.

Измерение амплитуды движений в суставах верхних ко­нечностей проводится индивидуально и в определенной по­следовательности. При этом определяется степень выражен­ности мышечного тонуса, которую можно характеризовать по шестибалльной шкале:

0 баллов — резко выражен гипертонус мышц, стойкая контрактура сустава (анкилоз), полностью отсутствуют пас­сивные и активные движения;

1 балл — резко выражен гипертонус мышц, контрактура сустава, определяется незначительная амплитуда при пассивных движениях с максимальным усилием;

2 балла — значительный гипертонус мышц, контрактура сустава, при пассивных движениях выполняется до 50% физиологической амплитуды движений;

3 балла — умеренный гипертонус, пассивно осуществляют­ся движения в объеме от 50 до 70% физиологической нормы;

4 балла — незначительный гипертонус, сохранен полный объем движений в суставе, имеется небольшое увеличение сопротивления пассивным движениям;

5 баллов — физиологический тонус, соответствующий уровню непораженной конечности.

При атонически-астатической форме заболевания тонус мышц, как правило, снижен, реже — не претерпевает суще­ственных изменений.

Следует упомянуть, что ручная динамометрия у больных ДЦП нецелесообразна, поскольку не отражает истинного со­стояния мышц верхних конечностей. Гораздо показательнее оценка характера произвольных движений с учетом амплиту­ды, направления, силы, скорости, ритма и т.п.

Для оценки координации движений верхних конечно­стей и взаимодействия мышц-антагонистов могут рекомен­доваться тестовые задания скоростного характера. Напри­мер, тест может выполняться больным лежа на спине или сидя, руки вдоль туловища. Движения каждой рукой выполняются отдельно с максимальной скоростью. Больной в течение 10—15 с. выполняет сгибание-разгибание в локтевом суставе, каждый раз касаясь пальцами плечевого сустава. При этом сгибание сочетается с супинацией предплечья, а разгибание — с его пронацией. Подсчитывается число выполненных за указанный период движений с учетом характера и выполнения.

Для оценки движений пальцев можно использовать следующий тест: с максимально возможной быстротой пациент сжимает пальцы в кулак и разжимает с максимальным вы­прямлением и разведением. Подсчитывается количество дви­жений за 10 с.

Для функциональной оценки возможностей верхних ко­нечностей могут использоваться интегративные тесты.

1. Сгибание и разгибание в лучезапястном суставе. Ребе­нок, сидя на кресле, свешивает кисти рук с подлокотников и производит попеременное разгибание правой кисти, затем — левой. Всего производится 10 движений. Для здорового ре­бенка норма составляет 12—15 с. Во время выполнении зада­ния отмечается наличие компенсаторных движений, интен­сивность гиперкинезов и т.п.

2. Супинация-пронация предплечий. Выполняется 10 движений предплечьем за 40—50 с, что может рассматри­ваться как норма. Пациент должен отметить степень утомляемости, помимо этого оценивается скованность мышц плечевого пояса.

«Колечко» — тест для оценки манипулятивной функ­ции кисти. Производится поочередное противопоставление цепного пальца всем остальным. Время выполнения его в нор­ме составляет 6—7 с, причем обычно противопоставление мерного пальца второму и третьему осуществляется легче, чем четвертому и пятому.

Построение пирамиды из кубиков или одевание колец на вертикальный стержень. Тест заключается в захвате предмета и возможности его расположения в определенной по­следовательности. Регистрируется время выполнения теста.

С той же целью могут проводиться различные тестовые задания в виде шнурования, заплетения «косички» из нитяной пряжи, застегивание - расстегивание ряда пуговиц и т.д.

Одним из основных видов локомоции человека является ходьба, в которой участвуют не только мышцы нижних ко­нечностей, но и другие мышцы тела. Однако разнообраз­ные нарушения согласованной работы мышц, координации движений нижних конечностей играют ведущую роль в образовании порочных поз, ограничении подвижности и функ­ции ходьбы.

Для оценки активных движений в суставах нижних конечностей можно применить следующий тест: в положении лежа на животе, пациент производит активное сгибание в коленном суставе с одновременным подошвенным сгибанием стопы. Степень нарушения координации определяется точно­стью выполнения этого задания, поскольку при его выполнении проявляется способность преодолевания сгибательной синергии.

Выполнение тестовых заданий скоростного характера с подсчетом количества движений за определенное время также может служить критерием оценки результатов лечения, а также врачебного контроля в процессе занятий ЛФК. С этими же целями проводится проба на выявление синкенезий, аналогично пробам для верхних конечностей.

У больных гиперкинетической и атаксически-астатической формами ДЦП могут быть применены следующие пробы.

1. Подсчет непроизвольных движений за 30 или 60 с,
причем пациент может находиться в различных исходных
положениях. Полученные результаты позволяют определить
дальнейшую методику занятий ЛФК, определить оптималь­ную позу и те движения, при которых происходит затухание гиперкинезов.

2. Тест на удержание равновесия без дополнительной поддержки на одной и другой ноге. Этот тест характеризует стояние вестибулярного аппарата. Большое значение в вы­полнении этого теста имеет состояние стоп, поскольку их деформации оказывают влияние на количественные и каче­ственные показатели проводимого теста.

Помимо этого в качестве тестового задания, проводимо­го на этапах лечения, может быть определение числа приседа­ний, выполняемых за 10 с. Такое тестовое задание является одним из самых сложных. Более или менее полноценное вы­полнение этого теста может служить показателем высокой эффективности лечебных мероприятий.

При биомеханической оценке ходьбы в качестве тестов для оценки эффективности обучения может быть использова­на ходьба по следовой дорожке с соблюдением ритма, скоро­сти, направления движения, с ритмичными движениями рук и т.д.; ходьба с преодолением преград, по узкой доске, по коврикам различной жесткости и упругости с сохранением равновесия.

Одним из критериев контроля может служить тест на удер­жание равновесия в положении стоя. При этом учитывается время удерживания позы стоя, миграция центра масс, ком­пенсаторные движения и т.д.

В настоящее время статическая стабилография используется в клинической практике для оценки особенностей стати­ки тела при различных формах ДЦП и влияния лечебных фак­торов.

Функциональные особенности кардиореспираторной си­стемы, несомненно, должны учитываться при осуществле­нии физкультурных занятий, занятиях ЛФК, спортивных игр и т.д. Необходимо контролировать ЧСС, артериальное давле­ние, частоту дыхания и другие показатели.

Выбор методов и критериев врачебного контроля больных ДЦП во многом зависит от клинического состояния, формы заболевания, выраженности патологической симптоматики, степени нарушения основных жизнеобеспечивающих систем организма и других критериев, в целом определяющих такти­ку восстановительного лечения и, соответственно, требую­щих объективного контроля. Применение современных диаг­ностических методов позволяет объективно подойти к формированию физиологических двигательных функций, по­вышению психоэмоционального статуса и, как результат, до­стижению определенного уровня социальной адаптации.

Приложение 1

Значимость в баллах клинических показателей при детских церебральных параличах (НИИ травматологии и ортопедии им. Г.И. Турненра) (Шапкова Л.В., 2004).

№	Клинические показатели	Оценка степени выраженности показателей в баллах
5 баллов	4 балла	3 балла	2 балла	1 балл
1.	Способность самостоя-тельного передвижения	Ребенок лишен возможности самостоятельно передвигаться.	Ребенок может удерживаться в положении сидя. Стоит с поддержкой в неправильной позе. Шаг не сформирован, не ходит	Ребенок сидит с круглой спиной, сам присаживается, сам встает, стоит у опоры, ходит с поддержкой, походка деформирована.	Стоит и ходит самостоятельно, но с опорой. Походка неправильная, но может пройти большие расстояния.	Практически возможны все движения, сам ходит.
	Произволь-ные движения рук	Отсутствуют или резко снижены. Отсутствуют хватательные реакции и реакции опоры.	Предметы руками не берет или берет с патологической установкой кистей, не удерживает. Не тянется к игрушке	Установка и движения рук неправильные, имеет место патологическая активность пронаторов и сгибателей предплечья и кисти.	Произвольные движения рук в полном или почти полном объеме	Производит сложные движения руками
	Состояние рефлектор-ной сферы	Выражены все патологические рефлексы, формирующие все патологические установки конечностей	Выражены тонические рефлексы, формирующие патологические установки в конечностях	С трудом преодолевает отдельные патологические установки	Легко преодолевает отдельные патологические установки
	Тонус мышц	Тяжелые нарушения по типу спастичности или ригидности мозжечковой дистонии, гипотонии выражены во всех мышцах тела	Легкие нарушения того же характера.	Повышен в отдельных группах мышц верхних и нижних конечностей, преодолевается с трудом при движениях.	Патология мышечного тонуса легко преодолима при движениях	Не изменен
	Гиперкине-зы	Выражены	Незначительно выражены	Могут произвольно подавляться		Отсутствуют
	Атаксия верхних и нижних конечностей	Выражены	Незначительно выражена			Отсутствует
	Контракуры	Множествен-ные, стойкие в верхних и нижних конечностях	Органические контрактуры суставов нижних конечностей	Контрактуры крупных суставов, но больше - функциональные	Контрактуры в отдельных суставах, но они не препятствуют передвижению	Возможны остаточные легкие деформации в отдельных преимущественно мелких суставах пальцев рук, стоп.
	Способность к самообслу-живанию	Себя не обслуживает	Примитивно обслуживает себя (держит ложку, надевает некоторые предметы одежды)	Частично себя обслуживает – не застегивает пуговицы, не шнурует обувь	Не может исполнять отдельные сложные движения в процессе самообслуживания	Самообслуживание полное
	Речь	Непонятна окружающим	Та или иная форма дизартрии, задержка речевого развития.	Речевые нарушения заметны всем, но речь его понятна окружающим.	Нарушения речи не заметны для окружающих, но четко выявляются при специальном обследовании	Соответствует норме
	Зрительно-пространственное восприятие.	Грубые нарушения	Выраженный локальный эффект зрительно-пространственного восприятия с трудом поддающийся коррекции	Нарушения зрительно-пространственного восприятия, корригирующиеся в ходе школьного обучения.	Легкие нарушения зрительно-пространственного восприятия, выявляемые в при тестировании	Соответствует норме.
	Мышление	Доступны только простейшие обобщения	Развито только конкретное мышление	Уровень развития абстрактно-логического мышления отстает от возраста.	Испытывает трудности при освоении отдельных логических операций	Соответствует норме.
	Задержка психическо-го развития	Грубая задержка психического развития	Выраженная задержка психического развития с пространственными нарушениями	Задержка психического развития, с одним или несколькими нарушениями корковых функций	Легкая задержка психического развития
	Недоразвитие интеллекту-альной сферы (по типу олигофрении)	Грубая дебильность, осложненная нарушением корковых функций	Умеренная дебильность	Легкая дебильность, осложненная нарушением корковых функций	Легкая дебильность с неврозоподобными проявлениями
	Успевае-мость в школе (массовой, вспомогательной)	Отстает по всем предметам школьной программы	Отстает по большинству предметов школьной программы	Отстает по отдельным предметам	Успевает удовлетворительно	Успевает хорошо
	Нарушения поведения и эмоциональной сферы	Психопатоподобное поведение, постоянные конфликтные ситуации, на поддающиеся коррекции	Выраженные эмоциональноволевые нарушения в виде расторможенности, страхов или сниженного настроения. Частые конфликтные ситуации с трудом корригируются.	Эмоционально-волевые нарушения выражены умерено. Отдельные конфликтные ситуации хорошо корригируются.	Проявление нарушений эмоциональноволевой сферы и поведения обусловлены ситуацией и легко корригируются.	Отсутствуют
	Судорож-ный синдром	Полиморфные приступы более 4 -5 раз в месяц с изменениями личности по эпилептическому типу	Полиморфные припадки более 4 – 5 раз в месяц без изменений личности	Припадки с частотой 1 раз в месяц и реже.	Припадки в анамнезе, эпизодические, редкие.
	Гипергеп-лионный синдром (по клиническим данным)	Выражен, проявления постоянные, не зависит от физической и умственной нагрузки, включая школьную в ЛФК.	Проявления после незначительной физической или умственной нагрузки	Проявления после значительной физической и умственной нагрузки	Эпизодические проявления после значительной физической или умственной нагрузки
	Нарушения слуха	Больной не слышит обращенную речь	Тугоухость и выраженные нарушения фонематического слуха препятствуют общению с окружающими	Снижение слуха имеет место, но не препятствует общению	Негрубые нарушения фонематического слуха выявляется только при тестировании.
	Масса тела	Отклонение от нормы до 20%	Отклонение от нормы 15%	Отклонение от нормы до 10%	Соответствует норме
	Очаги хроничес-кой инфекции	Обострение	Стихание обострения	Неполная ремиссия	Ремиссии	Отсутствуют
	Интеркур-рентные заболевания	Неоднократно	Однократно во второй половине лечения	Однократно в начале или в первой половине лечения	Отсутствуют
	Устойчивость к охлажде-нию, закаливание.	Резко снижена, закаливающие мероприятия не проводятся	Низкая, закаливающие процедуры проводятся по слабой нагрузке.	Пониженная, закаливание проводится по слабой нагрузке.	Удовлетворительная, закаливание проводится по средней нагрузке.	Расширение режима закаливания за пределы средней нагрузки.

Приложение 2

Таблица оценки объема движений в суставах (в градусах)

Cустав	Движение	Норма	Ограничения движения
незначительное	умеренное	значительное
Плечевой с плечевым поясом	Сгибание Разгибание Отведение
Локтевой	Сгибание Разгибание Пронация Супинация
Кистевой	Сгибание Разгибание Отведение радиальное ульнарное			20-25 20-25	2-3
Тазобедренный	Сгибание Разгибание Отведение
Коленный	Сгибание Разгибание
Голеностопный	Подошвенное сгибание Тыльное сгибание (разгибание)

Лекция 5.